Ophthalmic tuberculosis: features of the clinical course, diagnostics and therapy at the present stage (literature review)

Full Text

Туберкулез вызывается M. tuberculosis, которая является облигатным аэробом, медленно растущей, неподвижной бактерией. Микроорганизм вызывает хроническое вялотекущее системное заболевание и может поражать любую ткань организма. Туберкулез по-прежнему является наиболее распространенным инфекционным заболеванием во всем мире. В 1960-х гг. заболеваемость туберкулезом значительно снизилась. Однако в 1990-х гг. она снова начала увеличиваться из-за эпидемий ВИЧ и вновь стала проблемой общественного здравоохранения [35, 51].

По данным ВОЗ, на 2017 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 84 510 новых случаев и рецидивов туберкулеза. Из них 92 % составляет туберкулез легочной локализации. Оставшаяся часть приходится на внелегочную локализацию специфического процесса, где доля офтальмотуберкулеза не конкретизируется и связано это с тем, что с 2009 г. показатель пораженности органа зрения туберкулезным процессом стали включать в раздел «другие органы» [26]. Вплоть до 2009 г. в структуре внелегочного туберкулеза в разных субъектах РФ показатель поражения органа зрения находился на 3–4 месте в числе иных локализаций, уступив лишь костно-суставной, мочеполовой системе и периферическим лимфоузлам [6]. По сей день туберкулез остается одним из самых опасных инфекционных заболеваний, которое может оставаться незамеченным на ранних этапах, особенно это касается внелегочной локализации туберкулеза. Это связанно не только с отсутствием настороженности врачей узких специальностей, но и с трудностью лабораторно-инструментальной диагностики. Тогда как легочные формы туберкулеза достаточно хорошо и быстро выявляются, в том числе и с помощью диагностических методов.

Туберкулезное поражение органа зрения достаточно сложно предположить, если нет явных клинико-анамнестических данных. В то же время при подозрении на туберкулезный процесс непростым является и процесс подтверждения этого диагноза, так как клиника разнообразна и нет специфических признаков поражения [50]. Из этого следует сделать вывод, что выявить больного с туберкулезным процессом органа зрения, поставить верный диагноз и направить на лечение — это довольно трудоемкий процесс. И в помощь идут все доступные методы, позволяющие подтвердить или опровергнуть данный диагноз. Заболевание может протекать с поражением как переднего, так и заднего отделов глазного яблока, также описаны случаи поражения вспомогательного аппарата глаза — наиболее часто это конъюнктива и слезный аппарат [1, 16, 22, 29]. Выявление микобактерий (МБТ) при туберкулезе вспомогательного аппарата глаз вполне возможно, тогда как при туберкулезе оболочек глазного яблока такая вероятность крайне мала. Наиболее информативным методом исследования для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания является патогистоморфологическое исследование хирургических образцов [50]. Но по очевидным причинам этот процесс трудоемок, травматичен и редко применяется на практике, в том числе и потому, что при туберкулезно-аллергическом варианте развития процесса патогистологическое исследование не столь эффективно [24].

На сегодняшний день широко применяются туберкулиновые пробы с разными дозами туберкулина (от 10 до 50 ТЕ) или внутрикожная проба препаратом Диаскинтест, после чего происходит оценка общих, местных и очаговых реакций. Все пробы проводятся после общего офтальмологического обследования, куда относятся сбор жалоб пациента, расспрос и оценка анамнеза заболевания и жизни. Несомненно, учитываются объективные данные (визометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, обратная офтальмоскопия, прямая офтальмоскопия глазного дна при максимальном медикаментозном мидриазе, оптическая когерентная томография сетчатки, которая рекомендуется пациентам с наличием изменений макулярной зоны, ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей) [23]. После перечисленных выше исследований производится оценка показания и противопоказаний к туберкулиновым пробам. Если противопоказаний нет, то пациент направляется в противотуберкулезный диспансер на консультацию фтизиатра и постановку туберкулиновых проб. В сомнительных случаях, когда невозможно подтвердить или полностью опровергнуть данный диагноз, прибегают к пробному лечению [10, 20].

Стоит иметь в виду, что недостаточно подтвердить диагноз глазного туберкулеза положительным результатом теста Манту и только рентгенограммой грудной клетки. Подтверждением этому является исследование, которое было проведено в городе Лос-Анджелес, в результате которого только 10 из 17 пациентов с положительной гистопатологией имели положительный результат теста Манту. Кроме того, из 14 предоставленных рентгенологических снимков 8 не имели патологических изменений. Эти результаты исследования подчеркивают неточную достоверность рутинного теста Манту и рентгенограммы грудной клетки при офтальмотуберкулезе [37, 53]. Вследствие этого офтальмологи испытывают трудности, связанные с отсутствием золотых стандартов для диагностики офтальмотуберкулеза [36].

Принято выделять два основных механизма развития туберкулезного процесса. Первый — гематогенно-диссеминированный занос МБТ с образованием продуктивного и экссудативного компонента [1]. Данная форма наиболее часто встречается при диссеминированном туберкулезе легких [13, 19, 20]. Стоит отметить, что в этом случае МБТ всегда присутствует в очаге. Второй механизм — туберкулезно-аллергический. Очаг образуется в результате не прямого воздействия МБТ, а за счет специфической сенсибилизации в ответ на внеглазной очаг туберкулеза, по механизму общей и местной гиперчувствительности. В этом случае процесс представляет собой проявление аллергии и не содержит МБТ в ткани глаза [19, 20].

Дополнительно выделяют такие механизмы, как попадание МБТ непосредственно в глаз извне или поражение глаз вследствие дальнейшего распространения инфекционного процесса в близко расположенной области (кожа лица, кожа век). Не исключается занос инфекции с собственной мокротой пациента [33, 40, 45].

Профессор Е.И. Устинова в своих трудах делает акцент на повреждение органа зрения вследствие туберкулезного поражения центральной нервной системы, обусловленного внутричерепной гипертензией, либо нарушением функций черепно-мозговых нервов [26, 29]. При внутричерепной гипертензии офтальмологическая картина заключается в выявлении застойных дисков и вторичной атрофии зрительных нервов. При сдавлении хиазмы и ствола головного мозга происходит изменение полей зрения в виде гомонимной гемианопсии. Более яркие клинические проявления характерны для поражения черепно-мозговых нервов. Так, наиболее часто поражается III пара, что проявляется птозом верхнего века, расширением зрачка, расходящимся косоглазием. Реже встречается поражение IV пары, которое клинически проявляется сходящимся косоглазием, невозможностью поворота глазного яблока кнаружи [31].

Первыми, кто сталкивается с поражением органа зрения, являются офтальмологи поликлиник и стационаров общей лечебной сети. Клиника туберкулеза органа зрения может начинаться остро, что чаще наблюдается в детском возрасте. Это объясняется большей чувствительностью детей к туберкулезу и более выраженной сенсибилизацией детского организма. У взрослых же чаще наблюдается истинный туберкулезный процесс и, как правило, он не имеет ярко выраженной клиники. Заболевание начинается постепенно, не вызывает ограничения жизнедеятельности пациента [18]. При этом сложность диагностики офтальмотуберкулеза основана на отсутствии патогномоничных симптомов, которые характерны именно для туберкулезного процесса [2, 3]. Однако при обнаружении таких характерных симптомов, как крупные сальные роговичные преципитаты, задние синехии и изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы, офтальмолог должен проявить настороженность и направить пациента на дообследование для исключения туберкулезного процесса [28, 30]. Также тщательному наблюдению подлежат лица, больные легочным и внелегочным туберкулезом, лица с хроническими и вялотекущими воспалительными заболеваниями органа зрения и лица с тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, цирроз печени, лица с иммунодефицитом и др.) [14, 48]. Сейчас наибольшую опасность в плане развития туберкулеза органа зрения представляют лица, инфицированные вирусом иммунодефицита. Зарубежные авторы считают, что туберкулез глаз — это СПИД-ассоциированное заболевание, в связи с чем пациентам с подозрением на туберкулезный процесс рекомендовано обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию [7, 34, 41, 43].

По данным ВОЗ, на 2017 г. ВИЧ-положительные случаи туберкулеза в РФ составляют 19 % от общего количества болеющих туберкулезом, из чего становится ясным, что на фоне иммунодефицита у каждого пятого ВИЧ-инфицированного россиянина развивается туберкулезный процесс, который возможен вследствие экзогенного поступления МБТ, либо при активации эндогенной инфекции. Учитывая негативное влияние этих патологических процессов на иммунную систему, делается вывод о том, что взаимодействие туберкулеза и ВИЧ приводит к взаимному прогрессированию друг друга. При попадании МБТ в организм происходит активация макрофагов, но для адекватного ответа необходима секреция лимфокинов Т-хелперами. При ВИЧ-инфекции происходит снижение CD4 лимфоцитов, и вероятность развития туберкулеза существенно повышается, так как организм не в состоянии адекватно отреагировать на инфекционный процесс [7, 21, 32]. В свою очередь, туберкулез усугубляет течение ВИЧ. Иммунная система, направляя все силы на сдерживание туберкулезной инфекции, ослабляет свой иммунный надзор за репликацией вируса иммунодефицита, что, в свою очередь, приводит к снижению СD4 лимфоцитов, вызывая тем самым увеличение вирусной нагрузки на организм [38]. Стоит сказать, что при антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных иммунитет восстанавливается, и риск развития туберкулеза снижается [4, 47]. В подтверждение этой информации имеются данные о наличии достоверной взаимосвязи между количеством CD4 лимфоцитов и вероятностью формирования внелегочного туберкулеза. Так, при резком уменьшении числа лимфоцитов внелегочный туберкулез регистрируется в пять раз чаще, чем при близком к нормальному уровню CD4 лимфоцитов [12, 17, 39, 46].

Из всех форм внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных туберкулез глаз занимает 3-4-е место [7–9]. На его долю приходится примерно 5–13 % среди всех внелегочных локализаций [11]. Однако в разных регионах России ситуация по заболеваемости различная. Так, в 2016 г. на базе городского противотуберкулезного диспансера в Санкт-Петербурге было проведено исследование по выявлению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. В исследуемую группу вошли 166 человек из 1815 больных туберкулезом, что составляет примерно 9 % общего числа. Среди пациентов с иммунодефицитом патология органа зрения была выявлена у 76 больных (45,7 %), из которых у 48 был обнаружен активный туберкулезный процесс глаз. У 28 пациентов была диагностирована неактивная фаза (фаза рубцевания). Как в активной, так и в неактивной фазе преобладал очаговый хориоретинит. Стоит так же отметить, что при осмотре больные жалоб не предъявляли [7].

В соответствии с рекомендациями и принципами лечения во фтизиатрии, основным методом лечения туберкулеза глаз является непрерывная, адекватная, правильно подобранная терапия 3–4 препаратами в течение 6–12 месяцев с обязательным контролем врача-фтизиатра и офтальмолога. Также в последующие 2–3 года проводятся профилактические курсы антибактериальной терапии, весной и осенью длительностью по 2–3 месяца [20, 28]. Для лечения внелегочного туберкулеза, в том числе и офтальмотуберкулеза, используется 4 основных препарата: изониазид, этамбутол, рифампицин и пиразинамид. Использование этамбутола, как известно, может привести к оптической нейропатии. Однако это препарат первой линии, и не стоит от него отказываться, при этом его следует использовать с осторожность и с тщательным офтальмологическим наблюдением [42, 44, 49, 52]. В случае офтальмотуберкулеза обязательным является местное применение противотуберкулезных препаратов путем парабульбарных и/или субконъюнктивальных инъекций [20, 28]. Наряду с этиотропным лечением осуществляются патогенетическая и симптоматическая терапии, что позволяет достичь лучших результатов, уменьшить рецидивы и снизить процент инвалидности населения. В стадии стихания процесса широко используется физиотерапия в виде электрофореза и электрофонофореза.

Лечение проходит в 3 этапа: стационарный, санаторный, амбулаторный. Стационарный этап — это интенсивная фаза лечения, которая проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса. После этого больной переводится на второй этап лечения, который продолжается в санаторных и/или амбулаторных условиях. Таким образом, при отсутствии признаков воспаления глаза, признаков туберкулеза другой локализации и отсутствии очаговой, гиперергической местной и общей реакции при туберкулиновых пробах туберкулез органа зрения следует считать излеченным [19, 25]. На базе фтизиоофтальмологического санатория «Красный Вал» в Ленинградской области были проведены исследования по поводу результатов эффективности лечения офтальмотуберкулеза в отдаленные сроки. В результате этого было выявлено, что излечения достигли 73 человека из 87 больных (84 %). Также замечено, что значительных различий в эффективности лечения между больными с впервые выявленным туберкулезным процессом и с его рецидивом не обнаружено [15].

В заключение можно сделать вывод, что туберкулез способен поражать почти все органы и ткани человеческого организма. Доля офтальмотуберкулеза среди внелегочных локализаций остается высокой. Особую группу риска представляют лица с ВИЧ-инфекцией, дети, пожилые люди, лица с хроническими и вялотекущими воспалительными заболеваниями глаз. Клиника настолько неспецифична, что теряется на фоне многообразия других офтальмологических заболеваний, в результате чего фтизионастороженность отходит на второй план.

Наиболее остро стоит вопрос выявления, диагностики и лечения туберкулезного поражения глаз и для успешного решения этого вопроса следует объединить силы офтальмологов общей лечебной сети и фтизиатрической службы [5, 27].

About the authors

Svetlana V. Aksenova

National Research Ogarev Mordovia State University

Author for correspondence.
Email: aksenova05@rambler.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Hospital Surgery with the Courses of Traumatology and Orthopedics, Eye Diseases

Russian Federation, Saransk

Nadezhda E. Lozgacheva

National Research Ogarev Mordovia State University

Email: nadya.lozga4ewa@yandex.ru

6^th year student, specialty of “General Medicine”

Russian Federation, Saransk

Olga A. Vasilyeva

National Research Ogarev Mordovia State University; Dr. Kurenkov Eye Clinic

Email: olga11vasilyeva@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, Associated Professor, Department of Hospital Surgery with the Courses of Traumatology and Orthopedics, Eye Diseases; ophthalmologist

Russian Federation, Saransk; Moscow

References

Supplementary files