PREDIOTION OF INFLAMMATORY DISEASES OF THE VULVA AND VAGINA IN GIRLS DEPENDING ON THE STAGE OF SEXUAL DEVELOPMENT

Full Text

Актуальность В последние годы наблюдается ухудшение показателей здоровья детей и подростков, рост числа нарушений репродуктивной системы и гинекологических заболеваний. О значимости проблемы воспалительной патологии гениталий свидетельствует ее высокая распространенность у детей всех возрастов [5]. Известно, что вульвовагинит представляет собой основной вид (84,2 %) воспалительных заболеваний гениталий у девочек до 10 лет [1-4]. На современном этапе нет научных работ по всестороннему изучению факторов, способствующих развитию воспалительных процессов наружных половых органов у девочек в детском и подростковом возрасте. Цель нашего исследования - разработка программы прогнозирования риска воспалительных заболеваний вульвы и влагалища в различные периоды полового созревания у девочек. Для реализации цели были поставлены следующие задачи: провести анкетирование olinioal medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА девочек младшей возрастной группы и дево-чек-подростков города Самара для выяснения социально-гигиенических особенностей полового воспитания; исследовать состав микрофлоры нижних половых путей у девочек в различные периоды и стадии полового созревания; определить наиболее важные молекулярно-генетические маркеры, позволяющие одновременно получать информацию о полиморфизмах и активности генов иммунной системы, коррелирующих с возникновением вульвовагинита; на основании массива полученных данных определить наиболее значимые факторы риска развития бактериального вульвовагинита. Материалы и методы Исследование проводилось на базе детского поликлинического отделения № 1 ГБУЗ СО СГП № 13 с февраля 2013 г. по август 2016 г. Стартовым условием отбора в исследование было подписание добровольного информированного согласия на анкетирование и медицинское вмешательство. В исследовании приняли участие 252 здоровые девочки, проходившие профилактический осмотр на базе ГБУЗ СО СГП № 13. Критерии включения в группу: возраст от 2 до 17 лет включительно, отсутствие субъективных жалоб, соматическое (острая и подострая стадия) и гинекологическое здоровье, соответствие физического, полового и психического развития возрастным нормативам. Критерии исключения: применение антибактериальных препаратов за месяц до обследования и наличие острых воспалительных заболеваний на момент осмотра и забора материала. Наряду с анкетированием было проведено клинико-лабораторное исследование 452 образцов биологического материала: 226 соскобов отделяемого слизистой оболочки влагалища, 226 образцов буккального соскоба (табл. 1). У 26 участниц исследования не удалось определить состав микрофлоры влагалища и полиморфизмы генов иммунного ответа. Перед исследованием проводили детальный анализ анамнестических данных девочек, включая изучение наследственной предрасположенности к заболеваниям, наличия вредных привычек и хронических заболеваний у родителей до зачатия, течения беременности и родов у матерей девочек, острых и хронических соматических и эндокринных заболеваний, перенесенных и имеющихся у девочек к моменту осмотра. Проводилась оценка жалоб, физического (рост, масса тела, индекс массы тела) и полового развития (половая формула по Таннеру, данные наружного гинекологического осмотра). Девочек разделили на группы в соответствии с признаками полового развития согласно шкале Таннера. Взятие материала производили со слизистой оболочки преддверия влагалища или из заднего свода влагалища через гименальные кольца с помощью универсального зонда. Выявление ДНК условно-патогенных микроорганизмов (УМП) осуществляли с помощью наборов реагентов Фемофлор-17, предна- ■ Таблица1 / Table 1 Лабораторные методы исследования (материал и объем) ■ Laboratory methods of the research (material and volume) яшм яя ■ Биоматериал молекулярно-генетические маркеры число -маркеров число образцов ■ Соскобы отделяемого ОБМ, наличие микоплазм (Mycoplasma hominis, 25 226 слизистой оболочки Ureaplasma spp.), дрожжеподобных грибов (Candida spp.), ■■ влагалища бактерий (Lactobacillus spp., Enterobacterium spp., ■ Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella ■ vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp., ■ Eubacterium spp., Sneathia spp. / Leptotrichia spp. / ■ Fusobacterium spp., Megasphaera spp. / Veillonella spp./ ■ Dialister spp., Lachnobacterium spp. /Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corinebacterium spp., Peptostreptococcus spp., ■■■ Atopobium vaginae), а также идентификация патогенов шшяш ■ ■ (Mycoplasma genitalium) ■ Буккальный соскоб IL-10 (T-31C), IL-10 (T-511C), IL-10 (C-3953T), 30 226 IL-10 (G-1473C); IL-6 (C-174G); TNFa (G-308A); ■■ IL-10 (G-1082A), IL-10 (С-592А), IL-10 (C-819T); ■ ■ TGF01 (Arg25Pro) ■ ■■ Всего 55 452 значенных для исследования состояния биоценоза урогенитального тракта с детекцией результатов в режиме реального времени. Определялось количество микроорганизмов в биологической пробе, пропорциональное общей обсемененности соответствующего биоценоза. Показателем адекватности процедуры получения биоматериала было достаточное количество геномной ДНК человека - контроль взятия материала (КВМ), попадающего в пробу из эпителиальных клеток, при правильной технике взятия биоматериала. Рассчитывали абсолютные (в логарифмах полученных показателей бактериальной массы УМП - ^УПМ), относительные (разница логарифмов полученных показателей общей бактериальной массы УПМ и ОБМ - lgynM - ^ОБМ) показатели. Оценку наличия Candida spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma (urealyticum + parvum), Mycoplasma genitalium проводили только в абсолютных показателях. Для выявления роли полиморфизма генов иммунного ответа в развитии и характере течения воспалительных заболеваний вульвы и влагалища, исходя из иммунопатогенеза, с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) были изучены особенности распределения у девочек частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов рецепторов системы врожденного иммунитета, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Выявляли следующие полиморфизмы: IL-ip (T-31C), IL-ip (T-511C), IL-ip(C-3953T), IL-10 (G-1473C) в гене IL-10; IL-6 (C-174G) в гене IL-6; TNFa (G-308A) в гене TNFa; IL-10 (G-1082A), IL-10 (С-592А), IL-10 (C-819T) в гене IL-10; TGF01 (Arg25Pro) в гене TGF01. Для построения многомерных прогностических моделей использовали логистическую регрессию. Моделирование выполняли пошаговым включением предикторов. В качестве потенциальных факторов риска рассматривали признаки, по которым на первом, одномерном этапе выделенные группы различались статистически значимо или близко к значимости (при р < 0,1). При окончательном выборе модели из различных схожих вариантов выбирали наиболее устойчивые и с уровнем значимости модели в целом на уровне р < 0,05. Моделирование выполняли в зависимости от стадий развития по Таннеру. Результаты и обсуждение Для девочек с I стадией развития по Таннеру модель построена на 56 наблюдениях (табл. 2): здоровых девочек - 41, девочек с реализованным бактериальным вульвовагинитом, подтвержденным клинически и лабораторно, - 15. Для оценки качества прогнозирования применяли построение и анализ характеристических, или ROC-кривых (рис. 1) с расчетом площади под графиком (AUC). Чем больше отличается AUC от случайного угадывания и, соответственно, площади, равной 0,5, и чем ближе к 1, тем лучше качество прогноза. Площади под графиками у девочек с I стадией полового развития составили 0,73 и 0,81 для моделей 1 и 2 соответственно. Как видно из графика, модель 2 с участием в качестве предиктора полиморфизма гена IL-10 C-819T в сочетании с микробиотой влагалища имела несколько лучшие аналитические характеристики. Прогностическая ценность модели 1: чувствительность - 60 %, специфичность - 71 %. Прогностическая ценность модели 2: чувствительность - 80 %, специфичность - 73 %. Из первой модели следовало, что нерегулярный прием душа увеличивал риски вуль- Таблица 2 / Table 2 Факторы риска вульвовагинита по многомерным логистическим моделям у девочек при i стадии полового развития Risk factors of the vulvovaginitis according to multidimensional logistic models in girls at the stage i of sexual development риска в модели ^ош (95 % ди) Р Модель 1, n = 56 Душ Нерегулярный прием по сравнению с ежедневным 6,04 (1,09-33,38) 0,039 Облигатные анаэробы, lg Увеличение на 1 0,55 (0,31-0,97) 0,040 Модель 2, n = 56 IL-10 C-819T Гомозиготы по аллелю Т (генотип ТТ) 1, референс - Наличие аллеля С в гомо- или гетерозиготной форме (генотипы CT или СС) 4,95 (1,17-20,91) 0,030 Аэробы,% Увеличение на 1% 1,03 (1,00-1,05) 0,026 clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 1. Характеристические (ROC) кривые по многомерным моделям логистической регрессии для прогнозирования вульвовагинита у девочек I стадии полового развития Рис. 2. Характеристические (ROC) кривые по многомерным моделям логистической регрессии для прогнозирования вульвовагинита у девочек с II-V стадиями полового развития Fig. 2. Characteristic (ROC) curves in multidimensional models of logistic regression for the prognosis of vulvovaginitis in girls at stages II-V of sexual development Fig. 1. Characteristic (ROC) curves in multidimensional models of logistic regression for the prognosis of vulvovaginitis in girls at stagel of sexual development вовагинита в 6 раз, ОШ = 6,04 (95 % ДИ: 1,09-33,38), а увлечение суммарного количества облигатных анаэробов эти риски снижало: ОШ = 0,55 (95 % ДИ: 0,31-0,97). В построении модели 2 использовали относительное, а не абсолютное количество микроорганизмов. По результатам математического моделирования установлено, что увеличивало риски вульвовагинита в 5 раз наличие хотя бы одного аллеля С гена IL-10 в локусе 819 в гомо- или гетерозиготной форме (генотипы CT или СС): ОШ = 4,95 (95 % ДИ: 1,17-20,91) и смещение влагалищной микробиоты в сторону лактобактерий. Объединив девочек II-V стадий развития по Таннеру по 108 наблюдениям (84 - норма, Таблица 3 / Table 3 Факторы риска вульвовагинита по многомерным логистическим моделям у девочек со ii-V стадиями полового развития Risk factors of vulvovaginitis on multidimensional logistic models in girls at stages ii-v of sexual development ■■ ^_ош (95% ди) _Р_ шшшш Модель 1, n = 108 ■ ■■ ■ IL-1P C-3953T Гомозиготы по аллелю Т (генотип ТТ) 1, референс - ■ ■ Наличие аллеля С (генотипы СТ или СС) 4,48 (1,47-13,67) 0,008 ■■ Частые ОРВИ Наличие в анамнезе 0,29 (0,09-0,87) 0,028 ■ ■ Аллергические Наличие в анамнезе 7,59 (1,58-36,47) 0,011 ■ ■ болезни ■ Аэробы, lg Увеличение на 1 0,98 (0,96-0,99) 0,050 ■ Модель 2, n = 108 ■■■* IL-1P C-3953T Гомозиготы по аллелю Т (генотип ТТ) 1, референс - ■ ■ Наличие аллеля С (генотипы СТ или СС) 5,00 (1,60-15,62) 0,006 ■ ■ ■ ■■ Частые ОРВИ Наличие в анамнезе 0,28 (0,09-0,87) 0,027 ■■ Аллергические Наличие в анамнезе 7,80 (1,64-37,08) 0,010 ■ ■ болезни ■ ■■ Аэробы, % Увеличение на 1 0,99 (0,98-1,00) 0,042 24 - вульвовагинит) и построив модели, получили данные, которые совпадают с результатами, характерными для девочек IV-V стадии полового развития с IV-V стадиями полового развития (табл. 3). В модели 1 микроорганизмы оценивались в абсолютных, а во второй модели - в относительных единицах. Наиболее близкие друг к другу значения чувствительности и специфичности с наибольшей их суммой получены при пороговой вероятности 0,25. Рассчитанная по модели вероятность возникновения патологии больше 0,25 расценивалась как высокий риск развития бактериального вульвовагинита. Прогностическая ценность модели 1: чувствительность - 71 %, специфичность - 81 %. Прогностическая ценность модели 2: чувствительность - 61 %, специфичность - 79 %. Качество прогнозирования было оценено с помощью ROC-кривых (рис. 2). Площади под графиками для обеих моделей оказались очень близкими и составили 0,80 и 0,78 соответственно. Это свидетельствует о том, что использование абсолютных и относительных величин содержания микроорганизмов в комбинации с другими выявленными признакам равнозначно. В соответствии с полученными результатами одни и те же микробные ассоциации при различных стадиях полового развития в разную сторону изменяли риски возникновения вульвовагинита (рис. 3). Модель 1 Model 1 12 11 1 стадия по Таннеру 1 stage on Tannera Модель 1 Model 1 Душ нерегулярный Irregular shower 10 33,38 9 8 Облигатные анаэробы Log 10 Obligate anaerobe bacterias Модель 2 Model 2 IL-10 C-819T, генотип СТ или СС IL-10 C-819T, genotype СТ or СС Лактобациллы, % Lactobacilli, % II-V стадии по Таннеру II-V stages on Tannera Модель 1 Model 1 7 6 5 4 20,91 IL-1b C-3953T, генотип СТ или СС IL-1b C-3953T, genotype СТ or СС Вирусные болезни в анамнезе Viral diseases in the anamnesis Аллергические болезни Allergic diseases Аэробы Aerobes 3 2 0 15,62 37,08 Отношение шансов -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 910 Relation of chances Рис. 3. Графическое представление многомерных моделей логистической регрессии для прогнозирования бактериального вульвовагинита у девочек на различных стадиях полового развития Fig. 3. Graphical representation of multidimensional models of logistic regression for prognosis of the bacterial vulvovaginitis in girls at various stages of sexual development CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ Выводы Таким образом, по результатам математического моделирования, для девочек, находящихся на I стадии полового развития, благоприятным было наличие одновременно двух факторов: преобладание облигатных анаэробов в микробиоте влагалища и гомозигот-ностьТТ полиморфного варианта гена IL-10 (С-819Т). Нарушение хотя бы одного из этих условий: преобладание лактобактерий или присутствие хотя бы одного аллеля С вышеназванного гена - приводило к повышенному риску вульвовагинита у девочек с I стадией полового созревания. Для девочек на II-V стадиях полового развития благоприятны были гомозиготность по аллелю А гена IL-10 (С-592-А) и гомозиготность по аллелю T гена IL-ip (С-3953-Т). Известно, что замена аллеля Т гена IL-ip на аллель С приводит к более низкой продукции данного провоспалительного цитокина и клинически ассоциирована с менее интенсивным иммунным ответом на антиген. В сочетании с недостаточным уровнем гигиены это может стать решающим в формировании воспалительного процесса. При замене аллеля А в позиции - 592 гена IL-10 на аллель С - происходит повышение продукции цитокина. Поскольку IL-10 - противовоспалительный цитокин, то повышение его синтеза на этапах реализации иммунного ответа при инфекции также может привести к снижению эффективности механизмов иммунной защиты. Несмотря на генетическую детерминированность повышенной продукции IL-10, из полученного дерева решения следует, что эта возможность реализуется лишь при гигиенических погрешностях. Таким образом, на основании достоверных факторов риска, полученных в регрессионной модели, имеется возможность разработать меры профилактики воспалительных заболеваний вульвы и влагалища в группе риска по развитию вульвовагинита для родителей и девочек 16 лет и старше.

About the authors

A. V Kazakova

Samara State Medical University

Email: amigo14021980@yandex.ru
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology of IPE Samara, Russia

E. V Uvarova

Kulakov Federal Research Centre for Obstetrics, Gynecology, and Perinatolоgy

Email: elena-uvarova@yandex.ru
Professor, Kulakov Federal Research Centerfor Obstetrics, Gynecology, and Perinatolоgy Moscow, Russia

A. A Bezrukova

Samara State Medical University

Email: bezzrukovaa@yandex.ru
Resident of Obstetrics and Gynecology Department No. 2 Samara, Russia

A. O Ovchinnikova

Samara State Medical University

Email: aleksaov@bk.ru
Resident of Obstetrics and Gynecology Department of IPE Samara, Russia

References

Supplementary files