A COMPREHENSIVE HEARING EVALUATION IN ELDERLY PATIENTS

Full Text

Введение В настоящее время отмечается рост численности пожилого населения, причем сдвиг этот не только количественный, но и качественный. Специалисты утверждают, что в наши дни люди старших возрастных групп ведут более активный образ жизни, это можно считать одним из критериев ее качества [5, 13]. В то же время полноценному образу жизни препятствуют возникающие с возрастом сенсорные дефициты, один из них - снижение слуха. О масштабах данной проблемы, касающейся людей пожилого и старческого возраста, можно судить по результатам многочисленных исследований, согласно которым на долю населения в возрасте от 60 лет приходится более 69 % пациентов с тугоухостью [7]. Для нарушения слуховой функции у лиц преклонного возраста имеется множество предпосылок, наиболее часто к ним относятся экзогенные воздействия (шум, прием ото- токсических препаратов), перенесенные ранее и сопутствующие заболевания (хронический отит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) [8, 11]. Некоторые авторы считают, что возрастная тугоухость (пресбиакузис) становится результатом биологического процесса старения слухового анализатора. Однако развитие тугоухости происходит не у каждого, возраст ее возникновения и степень выраженности индивидуальны, а жалобы на слух пациент не всегда озвучивает при обращении к врачу. В этой связи для врача первичного звена имеет большое значение правильное проведение комплексной оценки состояния здоровья гериатрического пациента, включающей исследование слуха [6]. Полноценное восприятие звуковой информации не только отражается на качестве жизни пациента, но и влияет на эмоциональный фон, когнитивные способности, социальную сферу [14]. Поэтому важность изучения слуха у пациентов старших возрастных групп предопределяет актуальность данного исследования. Цель исследования - проанализировать показатели комплексной оценки слуха у пациентов старших возрастных групп. Материалы и методы Для объективизации данных с 2016 по 2018 г. нами было обследовано 300 пациентов в возрасте от 60 до 95 лет (средний возраст - 78,9 ± 12,9), находившихся на лечении в ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн». Среди них 134 мужчины и 166 женщин. Согласно классификации возрастов, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), число пациентов пожилого возраста (60-74 года) составило 30,3 %, старческого возраста (75-90 лет) - 58 %, долгожителей (90 лет и старше) - 11,7 %. Для удобства оценки динамики слуховой функции был выбран следующий принцип деления пациентов по возрасту: первая группа - 60-69 лет (22,3 %), вторая группа - 70-79 лет (27 %), третья группа - 80-89 лет (39 %), четвертая группа - 90 лет и старше (11,7 %). Критерии включения: 1) возраст от 60 лет и старше; 2) тимпанограмма типа А. Критерии исключения: 1) возраст менее 59 лет; 2) постоянное воздействие внешнего шума и вибрации; 3) тяжелая и умеренная степень деменции по данным опросника Mini-Mental State Examination, mMsE (0-19 баллов). Дизайн комплексного исследования слуха включал: сбор анамнеза, осмотр ЛОР-органов, тимпанометрию для исключения кондук-тивной тугоухости, тональную пороговую аудиометрию, речевую аудиометрию в свободном звуковом поле с использованием многосложного и цифрового речевого материала в тишине (сбалансированные таблицы слов Гринберга - Зиндера, записанные на CD-дисках фирмой «Siemens Audiologishe-technik», произносимых мужским голосом) [2]. Кроме того, перед проведением аудиометрии в нашем исследовании был использован опросник для пожилых людей с нарушением слуха (Hearing handicap inventory for elderly - HHIE), простой и доступный для работы врача. Анкетирование проводилось при личном собеседовании методом «лицом к лицу». Опросник HHIE состоит из 25 вопросов: 12 вопросов относятся к социально-ситуационной подшкале (S), 13 - к эмоциональной подшкале (Е). Результаты подсчитывались по балльной системе. Общая сумма баллов в анкете HHIE варьировала от 0 баллов (отсутствие проблем) до 100 (значительные проблемы в жизни пациента, связанные с тугоухостью). Сумма баллов эмоциональной подшкалы варьировала от 0 до 52 баллов, а социально-ситуационной - от 0 до 48 баллов. При этом максимальное количество баллов отражало максимальные проблемы в связи с патологией слуха. Условия проведения исследования соответствовали этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000) и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 (2003). От всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на обследование. Результаты исследования обрабатывались с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel и Statistica 9.0. Количественные данные представлены расчетом медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me (LQ - UQ)), средних значений и их ошибки (M ± m). Значение качественных признаков выражено в виде частот в процентах. Оценка статистической значимости проведена с использованием анализа ANOVA (однофакторного дисперсионного анализа) и критерия Пирсона. Различия считались достоверными при p < 0,05, p < 0,01. Результаты и обсуждение Из 300 обследованных 58 человек (19,3 %) не отмечали у себя изменений слуха, из них в возрасте 60-69 лет - 8,7 %, 70-79 лет - 4 %, 80-89 лет - 4 %, 90 лет и более - 2,6 %. Наиболее часто пациенты жаловались на снижение слуха (46,8 %) и шум в ушах (50 %), при этом у 16 % отмечалось сочетание этих жалоб. Число жалоб на снижение слуха было примерно одинаковым во всех возрастных группах (60-69 лет - 50,7 %, 70-79 лет - 47 %, 80-89 лет - 54,7 %, 90 лет и старше - 57 %). Жалобы на шум чаще предъявляли пациенты 80-89 лет - 63,2 %, 90 лет и старше - 80 % (табл. 1). Важным для поиска факторов риска развития тугоухости представляется оценка комор-бидного статуса пациентов старших возрастных групп. Среди наиболее частых проблем, оказывающих влияние на слух, заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др.) - 85 %; остеохондроз шейного отдела позвоночника - 65 %; сахарный диабет - 25 % и анемия - 21 %. С возрастом число пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и анемией возрастало. Сахарный диабет чаще встречался в первой возрастной группе (13,4 %), а заболевания сердечно-сосудистой системы оказались сопоставимы у пациентов 60-69 лет (76 %) и 90 лет и старше (80 %) (табл. 2). Для оценки слуха в основном используют ряд аудиологических тестов (тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия). Этих тестов, как правило, оказывается недостаточно, чтобы определить субъективное мнение пациента о состоянии слуха и оценить уровень его социальной адаптации. Поэтому появляются новые скрининговые инструменты в практике врача первичного звена - специально разработанные опросники, один из них - опросник для пожилых людей с нарушением слуха (HHIE). Перечень вопросов позволяет пациенту самому субъективно оценить затруднения, возникающие при коммуникации в различных ситуациях повседневной жизни. Результаты анкетирования показали большее влияние состояния слуха на социально-ситуационную составляющую во всех возрастных группах, относительно эмоциональной сферы. Степень влияния достоверно коррелировала с возрастом пациентов (р < 0,05). По мере увеличения возраста усиливалось влияние снижения слуха на обе сферы жизни (табл. 3). По данным опросника HHIE не выявлено проблем у 14,3 % пациентов, в то время как жалобы на слух ранее не предъявляли 19,3 % из них. Опросник позволил дополнительно выявить изменения слуха у 5 % пациентов (15 человек): в возрасте 60-69 лет - 1 человек, 70-79 лет - 1 человек, 80-89 лет - 6 человек, 90 и более лет - 7 человек. Основным методом диагностики степени снижения слуха остается тональная пороговая аудиометрия. Из общего числа пациентов (300 человек) у 91,7 % выявлено изменение Сравнительная оценка жалоб на слух у пациентов старших возрастных групп Comparative evaluation of hearing complaints in elderly patients Таблица 1 / Table 1 возраст 60-69 лет,^^“ 70-79 лет,^^“ 80-89 лет,^^“ 90 лет и старше, жалобы-- -n = 67 -n = 81 -n = 117 -n = 35- Снижение слуха 50,7 % 47 % 54,7 % 57 % Шум в ушах 44,7 % 43,2 % 63,2 % 80 % Таблица 2 / Table 2 Возраст Заболевания^^^^^^^^^^ 60-69 лет, = 67 70-79 лет, ^ n = 81 80-89 лет, = 117 90 лет и старше, Сердечно-сосудистые заболевания 76 % 51,2 % 64 % 80 % Остеохондроз шейного отдела позвоночника 52,2 % 44,4 % 54,7 % 62,8 % Сахарный диабет 13,4 % 8,6 % 10,2 % 11,4 % Анемия 1,4 % 7,4 % 10,2 % 11,4 % оценка коморбидного статуса у пациентов старших возрастных групп Assessment of comorbid status in elderly patients clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■ Таблица 6 / Table 6 Оценка влияния снижения слуха по опроснику HHIE у пациентов старших возрастных групп (в баллах) Assessing of the impact of hearing loss in elderly patients according to the HHIE questionnaire data (points) Таблица 3 / Table 3 возраст подшкалы 60-69 лет, n = 67 70-79 лет, n = 81 80-89 лет, n = 117 90 лет и старше, n = 35 Социально-ситуационная (S) 15,5 ± 1,5 22 ± 2 23 ± 2,5 23,8 ± 4,2 Эмоциональная (E) 7 ± 2 18,5 ± 3,5 19 ± 2 23 ± 3 Общий балл (!) 22,5 ± 4,5 40,5 ± 5,5 42 ± 2 46,8 ± 2,2 Таблица 4 / Table 4 Оценка степени снижения слуха по данным тональной пороговой аудиометрии у пациентов старших возрастных групп Assessment of the degree of hearing loss according to tonal threshold audiometry in elderly patients возраст 60-69 лет, -n = 67 70-79 лет, -n = 81 80-89 лет, -n = 117 90 лет и старше, -n = 35- Степень тугоухости-- Нет нарушений 6,67 % 0,67 % 0,67 % 0,3 % I 10 % 10 % 8,65 % 1,67 % II 5,66 % 8 % 20,66 % 3 % III-IV 1,66 % 4 % 14,32 % 4 % Оценка средних показателей порогов слуха по данным тональной пороговой аудиометрии у пациентов старших возрастных групп (в дБ) assessment of average hearing thresholds according to tonal threshold audiometry in elderly patients (dB) Таблица 5 / Table 5 Степень тугоухости-- 60-69 лет, -n = 67 70-79 лет, -n = 81 80-89 лет, -n = 117 90 лет и старше, -n = 35- Нет 18,26 ± 4,6 21,3 ± 2,8 20,8 ± 3,4 22,5 ± 2,7 I 30,62 ± 5,3 32,38 ± 3,1 34,95 ± 6,8 34,86 ± 5,4 II 45,4 ± 3,2 46,35 ± 7,6 46 ± 2,4 49,5 ± 1,8 III-IV 70,41 ± 7,4 70 69,9 ± 5,7 68 ± 3,8 оценка средних показателей 50 % разборчивости речи по данным речевой аудиометрии у пациентов старших возрастных групп (в дБ) evaluation of the average data of 50% speech intelligibility according to speech audiometry in elderly patients (dB) Степень тугоухости-- 60-69 лет, n = 67 70-79 лет, n = 81 80-89 лет, n = 117 90 лет и старше, n = 35 Нет 28,7 ± 3,2 30 ± 2 33,5 ± 2,5 36,5 ± 2,8 I 33 ± 2,5 38,55 ± 2,5 43,85 ± 8,2 43,5 ± 5,6 II 52 ± 3 50,25 ± 4,7 62,5 ± 6,5 63,8 ± 3,1 III-IV 58,75 ± 6,5 68,5 ± 7 80 ± 6,6 84,5 ± 5,4 ■■ слуха. Сравнив степени тугоухости с учетом возраста, мы получили следующие закономерности: в первой (60-69 лет) и второй (70-79 лет) группах по мере увеличения степени тугоухости от I к III-IV число пациентов уменьшалось, при этом в первой группе это снижение было более скачкообразным. Пациенты третьей группы (80-89 лет) име ли большой разрыв в показателях, по сравнению с пациентами со II степенью тугоухости (20,66 %). Можно оценивать данную группу как переходную. В четвертой группе (90 лет и старше) отмечалась обратная закономерность - увеличение числа пациентов по мере нарастания степени тугоухости (табл. 4). Изучение порогов слуха в исследуемых группах показало разницу между I и II степенями тугоухости в пределах 15 дБ, в то время как разрыв между II и III-IV степенями достигал 25 дБ (р < 0,01) (табл. 5). Аудиометрическое исследование позволило дополнительно выявить тугоухость у 6 % лиц (18 пациентов): в возрасте 60-69 лет - 11 человек, 70-79 лет - 5 человек, 80-89 лет - 1 человек, 90 и более лет - 5 человек, не имевших ранее жалоб и изменений по опроснику HHIE. Особое внимание при осмотре у пациентов старших возрастных групп уделяется оценке разборчивости речи, так как тональная пороговая аудиометрия дает лишь частичное представление о восприятии и понимании речи. Приведенные нами данные (табл. 6) отражают прямую зависимость порогов 50 % разборчивости речи от возраста пациентов и степени тугоухости (р < 0,05). При этом средние показатели разборчивости речи превышают средние показатели тональной пороговой аудиометрии, особенно эта разница выражена у пациентов 80-89 лет и 90 лет и старше. Проведенное нами исследование с использованием результатов анализа ANOVA выявило влияние возраста на показатели комплексной оценки слуха у пациентов старших возрастных групп (р < 0,05). Согласно литературным источникам [12], снижение слуха у пациентов старших возрастных групп представляет собой проблему, сопровождающую процесс старения. Наше исследование показало отсутствие проблем со слухом у 8,3 % лиц пожилого и старческого возраста, что говорит о возможности сохранения слуха у пациентов преклонного возраста при своевременной диагностике, лечении и профилактике тугоухости. На развитие патологии слуха влияет ко-морбидный статус пациента. Наиболее часто тугоухость сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [3], что подтверждает наше исследование. Наряду с другими заболеваниями, до 80 % пациентов имели артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца. Актуальность изучения клинико-психологических аспектов проблемы качества жизни человека применительно к лицам старших возрастных групп, страдающим тугоухостью, не вызывает сомнений. Использование опросника HHIE для оценки их социального и психоэмоционального статуса представляется целесообразным и нужным методом [15]. Проведенная нами работа позволяет сделать вывод, что опросник HHIE целесообразно применять для оценки субъективных ощущений пациентов, страдающих тугоухостью. Использование этой методики не требует специального оборудования и значительных временньгх затрат. Кроме того, скрининговая анкета может быть использована при массовых обследованиях и позволяет выявить лиц, страдающих тугоухостью. Значительные нарушения восприятия речи в старших возрастных группах связаны с диссоциацией тонального и речевого слуха и подтверждены аудиометрическими исследованиями [1, 4, 9, 10]. Наши результаты показали следующее: пороги слуха по данным тональной пороговой аудиометрии с возрастом увеличивались пропорционально, но не более чем на 10 дБ, в то же время данные речевой аудиометрии выявили скачкообразный характер изменения разборчивости речи между лицами в возрасте 60-79 лет и 80 лет и старше. Выводы 1. Изменение слуха у лиц старших возрастных групп нельзя считать закономерностью. По данным комплексной аудиологической оценки у 8,3 % пациентов пожилого и старческого возраста был диагностирован нормальный слух. 2. Использование опросника HHIE позволяет врачу первичного звена определить степень влияния снижения слуха на социальноситуационную и эмоциональную сферы, а также выявить грубые нарушения слуха у лиц, не предъявляющих жалобы на слух. 3. Разница между средними показателями 50 % разборчивости речи и тональной пороговой аудиометрии достигает 16 дБ. Это подтверждает необходимость проведения речевой аудиометрии при комплексной оценке слуха у пациентов старших возрастных групп. 4. Тугоухость представляет собой полиэтиологическое заболевание, в связи с чем при комплексной оценке слуха важно учитывать сопутствующие заболевания, прежде всего - сердечно-сосудистой системы.

About the authors

T. Yu Vladimirova

Samara State Medical University

Email: vladimirovalor@yandex.ru
Сandidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Otolaryngology Department and Clinic named after academician I.B. Soldatov Samara, Russia

L. V Aizenshtadt

Samara State Medical University

Email: lav2203@yandex.ru
Postgraduate Student, Otorhinolaryngology Department named after academician I.B. Soldatov Samara, Russia

References

Supplementary files