INFLUENCE OF NOCTURNAL INCREASE OF BLOOD PRESSURE ON CARDIAC REMODELING IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Актуальность Артериальная гипертония (АГ) представляет собой основной фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что сердце - один из основных органов-мишеней при АГ, которая приводит к его необратимым изменениям, таким как ремоделирование и гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). Ремоделирование и гипертрофия ЛЖ у пациентов с АГ - независимые факторы риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Эпизоды повышения артериального давления (АД) в течение суток у пациентов, получающих адекватную гипотензивную терапию, являются неблагоприятным фактором, способствующим развитию и прогрессированию ремоделирования сердца. В ряде исследований показано, что повышение АД по результатам суточного мониторирования АД (СМАД) сильнее, чем показатели офисного АД, коррелируют с данными эхокардиографии (ЭХО-КГ), свидетельствующими о гипертрофии ЛЖ [6, 13]. Малоизученным остается вопрос о влиянии изменения суточного профиля АД на процессы ремоделирования сердца при длительном динамическом наблюдении. Цель исследования - изучить особенности изменений структурно-функционального состояния сердца под влиянием повышенного артериального давления в ночные часы у пациентов с артериальной гипертонией при динамическом трехлетнем наблюдении. Материал и методы Были обследованы 47 пациентов с диагнозом АГ, находящиеся на амбулаторном лечении в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Оренбург ОАО „РЖД“». Диагноз АГ устанавливался согласно рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (2013). На момент включения в исследование пациенты в подавляющем большинстве получали комбинированную гипотензивную терапию ингибиторами АПФ и антагонистами кальция согласно рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (2013). Пациенты были разделены на две группы, рандомизированные по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стажу и тяжести АГ. В первую группу вошли 24 пациента, у которых по результатам СМАД на фоне гипотензивной терапии было зарегистрировано постоянно повышенное АД в ночные часы; 23 пациента без повышения АД ночью, по данным СМАД, на фоне гипотензивной терапии составили вторую группу. Критерии включения: мужской пол, возраст 30-60 лет, АГ I-II стадии 1-3 степени, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: АГ III стадии; симптоматические АГ; сложные нарушения ритма; сердечная недостаточность; ожирение III степени; отказ от участия в исследовании. Обследование включало измерение офисного АД, СМАД с использованием системы для мониторирования BP-Lab («Петр Телегин», Россия). ЭХО-КГ выполнялась дважды с трехлетним интервалом на ультразвуковой системе Alpinion E-CUBE 15 (Корея) по стандартному протоколу. Статистический анализ материала осуществлялся с использованием непараметрических методов статистического анализа в пакете прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft, RUSSIA). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью вычисления среднего арифметического значения (М), ошибка среднего (m), и представлялась в виде M ± m, критерия Манна - Уитни (U), критерия знаков (G), достоверными считались показатели при р < 0,05. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (протокол № 177 от 21.09.2017). Результаты АГ I стадии наблюдалась у 9 пациентов (38 %) первой группы и у 9 пациентов (39 %) второй группы, АГ II стадии регистрировалась у 15 пациентов (62 %) первой группы, у 14 пациентов во второй группе (61%). При оценке показателей офисного АД в группах не было Таблица 1 / Table 1 Клиническая характеристика обследуемых (M ± т) Clinical characteristics of the patients (M ± m) показатели Группа 1 (п = 24) Группа 2 (п = 23) Средний возраст, лет 49,71 ± 1,17 48,26 ± 1,23 ИМТ, кг/м2 27,36 ± 0,55 25,96 ± 0,81 Стаж АГ, лет 5,87 ± 0,76 5,90 ± 0,81 АГ I ст., % 38 39 АГ II ст., % 62 61 Офисное САД, мм. рт. ст. 126,25 ± 1,19 124,57 ± 1,10 Офисное ДАД, мм. рт. ст. 77,92 ± 0,83 78,26 ± 1,07 показатели суточного мониторирования Ад в группах обследованных больных (M ± т) parameters of ambulatory blood pressure monitoring in the groups of patients (M ± m) Таблица 2 / Table 2 ^^^^^^^^^^^показатели Ад ^^^^Группа 1 (п = 24) Группа 2 (п = 23)^^^^ Среднесуточное АД, мм. рт. ст. САД 127,28 ± 1,13* 120,05 ± 0,90 ДАД 79,85 ± 0,95* 75,06 ± 0,82 Максимальное суточное АД, мм. рт. ст. САД 153,49 ± 1,60* 144,59 ± 1,52 ДАД 101,57 ± 1,41* 93,49 ± 1,03 Минимальное суточное АД, мм. рт. ст. САД 102,37 ± 1,30* 95,66 ± 0,90 ДАД 60,14 ± 1,04 56,93 ± 0,95 Среднее АД днем, мм. рт. ст. САД 129,11 ± 1,19* 123,08 ± 1,11 ДАД 82,08 ± 0,98* 77,22 ± 0,96 Максимальное АД днем, мм. рт. ст. САД 155,60 ± 1,63* 145,69 ± 1,56 ДАД 102,90 ± 1,35* 93,10 ± 1,20 Минимальное АД днем, мм. рт. ст. САД 107,39 ± 1,46 102,56 ± 1,16 ДАД 65,16 ± 1,27 61,81 ± 1,31 Среднее АД ночное, мм. рт. ст. САД 122,24 ± 1,23* 108,00 ± 0,98 ДАД 77,00 ± 0,93* 67,91 ± 0,81 Максимальное АД ночью САД 140,19 ± 1,78* 120,56 ± 1,28 ДАД 88,55 ± 1,14* 79,35 ± 1,14 Минимальное АД ночью, мм. рт. ст. САД 109,27 ± 1,42* 96,36 ± 0,86 ДАД 65,84 ± 1,06* 58,31 ± 0,89 Вариабельность АД днем, % САД 12,73 ± 0,87* 8,83 ± 0,55 ДАД 9,93 ± 0,77 7,92 ± 0,38 Вариабельность АД ночью, % САД 10,67 ± 0,61* 7,64 ± 0,62 ДАД 8,60 ± 0,69* 5,50 ± 0,63 Примечание. * Достоверность различий между группами < 0,01. clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15,07 МЖП, ЗС, диастола ЗС, систола ЛП ПЖ диастола Posterior wall Posterior wall Left atrium Right ventricle Interventricular of left ventricle, of left ventricle, septum, diastole diastole systole ■■ % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ■ Группа 1 ■ Группа 2 Group 1 Group 2 Рис. 1. Динамика относительных показателей эхокардиографии в исследуемых группах за трехлетний период 1 2 вого предсердия (ЛП) на 4,26 % (р = 0,03) было зарегистрировано в первой группе. Как в первой, так и во второй группе наблюдалось увеличение размеров правого желудочка (ПЖ) на 8,65 и 15,07 % соответственно (р < 0,05). Обсуждение Отсутствие достоверных различий между значениями офисного АД в группах подтверждает выводы других авторов о том, что измерение офисного АД не является методом оценки эффективности гипотензивной терапии [1, 6, 10]. Более высокие показатели АД в течение суток, и особенно в ночное время регистрировались у пациентов первой группы. Повышение АД в ночное время может быть связано с различными факторами, например, со сменным режимом работы, наличием обструктивных нарушений дыхания во сне, неправильным режимом или невозможностью приема гипотензивных препаратов, недостаточной приверженностью к лечению, эффектом ускользания на фоне терапии ингибиторами АПФ. Ранее было установлено, что более выраженное увеличение толщины МЖП и толщины ЗС ЛЖ у пациентов с повышением АД в ночное время объясняется тем, что уровень ночного АД, а также отсутствие снижения АД ночью в большей степени приводят к развитию гипертрофии ЛЖ и увеличению его массы [3, 7, 9]. Сходные результаты были получены в нашем исследовании. У пациентов обеих групп было выявлено увеличение размеров ПЖ, это может быть обусловлено тем, что при АГ на малый круг кровообращения влияют гуморальные факторы, способствующие системному повышению давления, которые могут быть причиной спазма сосудов, приводящего к повышению постнагрузки на ПЖ [2]. В исследованиях ряда авторов показано, что при эссенциальной АГ нередко в процесс ремоделирования первым вовлекается ПЖ, что происходит до развития гипертрофии ЛЖ [2, 4, 5], в то время как при симптоматических АГ ПЖ редко вовлекается в патологический процесс. Е.Е. Минеевой и др. [5] были выявлены однонаправленные изменения структурно-функционального состояния как левого, так и правого желудочков на ранних стадиях АГ: оно прогрессивно ухудшается по мере повышения степени АГ. Увеличение размера ЛП у пациентов с повышением АД в ночные часы может свидетельствовать об увеличении преднагрузки на сердце и периодическом увеличении давления в малом круге кровообращения. Эти результаты подтверждаются данными других исследований [8]. Выводы 1. У пациентов с повышением артериального давления в ночное время значения показателей вариабельности АД были выше в течение суток. 2. Трехлетнее динамическое наблюдение позволило установить, что повышение артериального давления в ночные часы у пациентов с артериальной гипертонией способствует ускорению процессов ремоделирования сердца, связанных с увеличением толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, размера левого предсердия и правого желудочка. Конфликт интересов отсутствует. Информация о финансировании. Внутренний университетский грант ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

About the authors

A. I Miroshnichenko

Orenburg State Medical University

Email: miroshnichenko.nast@yandex.ru
Postgraduate Student, Department of Propaedeutics of Internal Diseases Orenburg, Russia

K. M Ivanov

Orenburg State Medical University

Email: kmiwanov@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Propaedeutics of Internal Diseases Department Orenburg, Russia

References

Supplementary files