OLINiOAL AND MoRpHoLoGiOAL outcomes AND BENEFiT oF EARLY iDiopATHiO EpiRETiNAL MEMBRANES SURGERY

Full Text

Введение На сегодняшний день соединительная ткань привлекает внимание все большего количества исследователей ввиду поиска возможностей и разработки различных методов управления ее ростом и развитием с целью предотвращения различных патологических состояний. К одному из таких патологических состояний относится фиброз. Данный процесс развивается как универсальный патофизиологический ответ на повреждение тканей и характеризуется разрастанием и уплотнением соединительной ткани, что постепенно приводит к нарушению функции органа [5]. В офтальмологии фиброзные изменения центральной области сетчатки начали описывать с 1930-го г., когда впервые выявили вызванную эпиретинальной мембраной (ЭРМ) складчатость в макулярной зоне [3]. Известно, что ЭРМ сопутствуют большому числу различных глазных заболеваний - это так называемые «вторичные» ЭРМ. Мембраны, которые развиваются без сопутствующей патологии, называют идиопатическими [3, 4]. Идиопатическая эпиретинальная мембрана (иЭРМ) - довольно распространенная патология органа зрения. По структуре она представляет собой пролиферативные образования, которые развиваются в области контакта стекловидного тела с внутренней поверхностью сетчатки [1]. По мере прогрессирования заболевания клинически значимые ЭРМ, ввиду их способности к сокращению, приводят к искривлению поверхности витреомакулярного интерфейса, что в свою очередь способствует развитию различной степени макулярного функционального синдрома, проявляющегося в снижении остроты зрения, метаморфопси-ях, наличии или отсутствии центральной скотомы. Метаморфопсии в большинстве случаев становятся причиной первичных жалоб пациентов и одним из основных поводов для обращения к врачу, а также - одним из показаний к лечению. Следует отметить, что в настоящее время не существует эффективных средств и способов консервативного лечения, которые в состоянии остановить прогрессирование пролиферативного процесса и констрикцию формирующихся ЭРМ. В этой связи хирургическое удаление иЭРМ остается основным и наиболее эффективным методом устранения тракционного воздействия на сетчатку [1, 8, 10]. Данную операцию в настоящее время выполняют микроинвазивным доступом с использованием ультратонких инструментов калибра 25-27 Gauge, с удалением эпиретинальной и внутренней пограничной мембран и применением для их визуализации биосовместимых красителей [14, 18, 23]. Одним из нерешенных вопросов остается определение сроков оперативного вмеша- CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ тельства. До недавнего времени хирургическое лечение иЭРМ выполнялось только при значительном снижении остроты зрения [16]. Однако не всегда после оперативного вмешательства пациенты и доктора были удовлетворены полученными результатами. По мнению некоторых исследователей, это может быть связано со структурными изменениями зоны витреомакулярного интерфейса, которые выражаются в задержке и незаконченности восстановления ее морфологии и функции после удаления ЭРМ и ВПМ [3, 11], причиной чего зачастую является хроническое тракционное воздействие на ткань сетчатки и пер-систенция кистозного макулярного отека. Также в результате длительного существования мембраны в области витреомакулярного интерфейса происходит постепенное сморщивание поверхности макулы и дезорганизация слоев сетчатки. Постепенное изменение ее качественного состава приводит к утолщению сетчатки, образованию сращений ЭРМ и ВПМ. В результате за счет плотной адгезии иЭРМ и ВПМ у данной категории пациентов интраоперационно может также происходить повреждение слоя нервных волокон, что приводит к дефектам в поле зрения [9, 11, 20, 21]. Кроме того, функциональный прогноз операции напрямую зависит от степени сохранности линии соединения наружных и внутренних частей фоторецепторов [23]. Это также связано с высоким количеством и степенью зрелости коллагеновых структур мембран, обеспечивающих высокую степень адгезии к поверхности сетчатки и деструкцию структурных элементов витреомакулярного интерфейса [2]. Поэтому в настоящее время ведется активное изучение морфологического состава мембран и измененных ВПМ, чтобы понять патогенетические механизмы формирования иЭРМ и степени вызываемых ими нарушений в различные фазы пролиферативного процесса. Тем не менее, несмотря на обширный арсенал диагностических исследований области витреомакулярного интерфейса и на детально разработанную технологию оперативного вмешательства при данной патологии и достаточно высокий клинический эффект в контексте анатомического восстановления поврежденных структур глаза, конечный функциональный результат, по мнению ряда офтальмохирургов, далеко не всегда удовлетворяет врача и пациента. Многие авторы пытаются найти причину низких функциональных результатов хирургического лечения иЭРМ с помощью морфологического анализа структур витреомакулярной области. Данные последних экспериментальных исследований существенно меняют взгляд на патогенетические механизмы эпиретинального фиброза (ЭРФ) и смещают акценты в сторону хирургической стратегии лечения данной патологии. На сегодняшний день отмечается роль клеточных субпопуляций миофибробластов/фибробла-стов в формировании иЭРМ, проводятся исследования молекулярных медиаторов идиопатического ЭРФ, что служит импульсом для разработки новых диагностических и прогностических критериев заболевания. В этой связи актуальным направлением с целью повышения клинической эффективности оперативного вмешательства при иЭРМ стало изучение морфологического состава мембран в зависимости от стадии фиброзирования и адекватное прогнозирование результатов операции с учетом оптимального выбора сроков ее проведения. Цель исследования - провести сравнение морфофункциональных результатов лечения идиопатического эпиретинального фиброза на разных стадиях пролиферативного процесса для определения оптимальных сроков оперативного вмешательства. Материалы и методы Исследование проведено у 60 пациентов (60 глаз) с диагнозом иЭРМ. Отбор пациентов проводился сплошным методом, из выборки были исключены больные с сопутствующей патологией (катаракта, глаукомой, диабетической ретинопатией, миопией, уветом, центральными помутнениями роговицы и т. д.), при появлении жалоб на наличие метаморфоп-сий. Все пациенты были разделены на 3 равные группы по 20 пациентов в каждой в зависимости от исходной максимально коррегирован-ной остроты зрения (МКОЗ): первая группа имела МКОЗ от 0,9-0,7 н/к; вторая - от 0,7 до 0,3 н/к; третья - от 0,2 до 0,05 н/к. Возраст пациентов - от 40 до 76 лет. Пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее определение МКОЗ, офтальмометрию, тонометрию, периметрию, биометрию, В-сканирование, а также оптическую когерентную томографию и микропериметрию до операции и в сроки - 1 сутки и 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Пациентам была выполнена стандартная трехпортовая 25-27 Gauge хромовитрэктомия. Контрастирование ЭРМ и ВПМ проводили с использованием красителя membrane blue dual (DORC, Нидерланды). С помощью эндовитреального пинцета проводили удаление ЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Во время проведения процедуры пилинга обращали внимание на то, как происходило удаление мембран: послойно или единым блоком. Заканчивали операцию введением в витреальную полость газовоздушной смеси без наложения швов. Далее проводили иммуногистохимическое исследование удаленных образцов. Для этого образец мембраны был помещен в пробирку с 2,0 мл 4 % параформальдегида в 0,1 М фосфатного буфера (рН 7,5) при температуре +4 °С. Через 4 часа его переносили в пробирку с 2,0 мл физиологического раствора. Образцы мембран толщиной 2-3 мкм фиксировали на предметном стекле с адгезивным (полилизиновым) покрытием Thermo scientific (США). Отмывали мембраны по стандартной методике. После чего проводили окрашивание первичными антителами: анти-GFAP, anticellular retinaldehyde-binding protein antibody (CRALBP; Muller cell marker, UW55), CD45, a-SM актин в разведении 1 : 100, коллаген IV типа 1 : 200, коллаген VI типа 1 : 250 (Abcam, UK). Далее проводили окрашивание вторичными антителами Goat anti-Mouse IgG H&L Козье поликлональное вторичное антитело к мыши (Alexa Fluor ®594) в разведении 1 : 250 (номер по каталогу ab150116), Goat antiRabbit IgG H&L Козье поликлональное вторичное антитело к кролику Alexa Fluor ®488 в разведении 1 : 250 (номер по каталогу ab150077). Данные образцы исследовали на конфокальном сканирующем микроскопе FLUOVIEW FV10i (OLYMPUS Corporation, Япония). Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программ Excel и R. Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро - Уилка. Данные с нормальным распределением представлены в формате M ± SD, где М - среднее арифметическое значение, SD - стандартное отклонение. Данные с распределением, отличным от нормального, представлены в формате Me (Q25; Q75), где Ме - медиана, Q25, Q75 - нижний и верхний квартили. Для сравнения данных с нормальным распределением между граппами использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения данных с отличным от нормального распределения до и после операции использовали критерий Уилкоксона. Статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности составлял p < 0,05. Результаты Все пациенты отмечали улучшение остроты зрения и уменьшение жалоб на метоморфо-псии в послеоперационном периоде. В первой группе уже через месяц после проведенного лечения у пациентов происходило стремительное снижение жалоб вплоть до 6-го месяца; во второй группе отмечали постепенное уменьшение жалоб до 6-12-го месяца; в третьей - жалобы снижались к 6-9-му месяцу, у 14 пациентов сохранялись в течение всего периода наблюдения. У пациентов первой группы с МКОЗ от 0,7 до 0,9 во время хирургического вмешательства ЭРМ были удалены с поверхности сетчатки отдельно от ВПМ в 19 случаях. Это было обусловлено меньшей степенью адгезии данных мембран с ВПМ и сетчаткой и подтверждено данными иммуногистохимического исследования. У одного пациента с остротой зрения 0,6 мембраны удалялись частично единым блоком, что свидетельствует об их спаянности. Острота зрения улучшалась уже в течение первого месяца после лечения, максимальных значений достигала к 6-12 месяцам наблюдений и составила 0,9 (0,8; 1,0); 1,0 (0,9; 1,0) соответственно. В течение года происходило постепенное снижение толщины сетчатки, и к 12 месяцам она составляла в среднем 311,2 ± 34,57 мкм. В образцах мембран данной группы были выявлены глиальные клетки, которые были представлены клетками Мюллера и астро-цитами. Иммуногистохимический маркер глиальных клеток сетчатки - глиальнокислый фибриллярный протеин (GFAP), клеточный ретинальдегид, связывающий протеин (CRALBP) и виментин. Во всех исследуемых образцах преобладали GFAP-позитивные астроциты и клетки Мюллера, в 18 случаях были обнаружены CRALBP-позитивные клетки Мюллера, в 9 - выявлены глиальные клетки, экспрессирующие виментин, который является оптимальным маркером ранних этапов трансформации клеток (рис. 1). Его появление указывает на перестройку цитоскелета клетки, влекущую за собой последующее изменение ее функции. В небольшом количестве встречались ядра других типов клеток (макрофаги, гиалоциты, лейкоциты), коллаген II типа, фи-бронектин. Также в образцах был обнаружен a-SMA - маркер дифференцировки гладкой мускулатуры и активированных фибробластов. Его наличие подтверждает переход данных клеток в мезенхимальный фенотип, а именно в фибробластоподобный, показывая начало пролиферативного процесса (см. рис. 1). Клетки, экспрессирующие a-SMA, проявляют сократительную активность, обусловливая сморщивание самой мембраны и объясняя появление жалоб у пациентов на метамор-фопсию при относительно высокой МКОЗ. CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 1. Фрагмент удаленной эпиретинальной мембраны. Иммунофлуоресцентное окрашивание: a-SM актин (зеленое свечение), виментин (красное свечение), ядерная ДНК (Hoehst, синее свечение). Единичные миофибробластоподобные клетки, экспрессирующие данные маркеры. Увеличение х600 Рис. 2. Фрагмент удаленной эпиретинальной мембраны. Иммунофлуоресцентное окрашивание: a-SM актин (зеленое свечение), ядерная ДНК (Hoehst, синее свечение). Прогрессирование патологического процесса. Значительное количество миофибробластоподобных клеток, экспрессирующих a-SM актин Увеличение х100 Fig. 1. Fragment of the removed epiretinal membrane. Immunofluorescent staining: a-SM actin (green glow), vimentin (red glow), nuclear DNA (Hoehst, blue glow). Single myofibroblast-like cells expressing these markers. Increase х600 Fig. 2. Fragment of the removed epiretinal membrane. Immunofluorescent staining: a-SM actin (green glow), nuclear DNA (Hoehst, blue glow). The progression of the pathological process. Significant number of myofibroblast-like cells expressing a-SM actin. Increase х100 ■■ Во второй группе также наблюдалось постепенное и плавное повышение остроты зрения в течение всего периода наблюдения в среднем до 0,67 (055; 0,85). При этом лишь двум пациентам по истечении 12 месяцев наблюдения удалось достичь максимальной остроты зрения. Важен тот факт, что достоверное повышение остроты зрения, в сравнении со значением до лечения, достигнуто на 1 месяц после операции лишь у 50 % пациентов из данной группы. При иммуногистохимических исследованиях у данных пациентов выявлено значительное увеличение клеток, экспрессирующих a-SMA (рис. 2). Также в образцах обнаружены спирально измененные глиальные клетки, что свидетельствует о начальных контрактильных процессах в ЭРМ, клетки, экспрессирующие виментин, активные гиалоциты и коллаген IV типа. В 15 случаях в небольшом количестве выявлен также коллаген VI типа, который представлял собой диффузную тонковолокнистую сеть (рис. 3). Также были выявлены места контакта данной сети с ВПМ. Подобные мембраны удалялись в большинстве случаев с поверхности сетчатки единым блоком с ВПМ, что говорит о более плотной адгезии данных структур, ввиду значительных изменений клеточных элементов ЭРМ и самой ВПМ, и гиперпродукции компонентов экстрацел-люлярного матрикса. Нарастание в зонах фиброза гладкомышечного актина говорит о повышении пула трансдифференцированных клеток, что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса. Клинически это проявляется нарастанием жалоб на искажение зрения и прогрессирующим снижением остроты зрения. В третьей группе происходило менее прогрессивное повышение остроты зрения, при этом к 3 месяцу наблюдения МКОЗ достигала значения 0,35 (0,3; 0,55). На дальнейших сроках наблюдения отмечали постепенное повышение показателей зрения с последующей стабилизацией на уровне 0,4 (0,3; 0,6). В образцах третьей группы превалировали коллаген IV и VI типов, выявлены активные гиалоциты и a-SM актина, а также отсутствовали астроциты и клетки Мюллера (рис. 4). Количество клеток, экспрессирующих a-SMA, снижалось. Подобные мембраны имели еще более плотную связь с сетчаткой и ВПМ, чем у пациентов второй группы, представляя собой конгломерат трансдифференцированных клеток и компонентов экстрацеллюлярно-го матрикса (ЭЦМ). В результате их удаляли с поверхности сетчатки единым блоком, и почти во всех случаях они имели один или несколько участков сращения. В 17 случаях подобные мембраны имели настолько плот- ■■ Рис. 3. Фрагмент удаленной эпиретинальной мембраны. Иммунофлуоресцентное окрашивание: коллаген VI (зеленое свечение), коллаген IV (красное свечение), ядерная ДНК (Hoehst, синее свечение). Появление экспрессии коллагена IV типа. Увеличение х100 Рис. 4. Фрагмент удаленной эпиретинальной мембраны. Иммунофлуоресцентное окрашивание: коллаген VI (зеленое свечение), коллаген IV (красное свечение), ядерная ДНК (Hoehst, синее свечение). Превалирующая экспрессия коллагенов VI, IV. Увеличение х100 Fig. 3. Fragment of the removed epiretinal membrane. Immunofluorescent staining: collagen VI (green glow), collagen IV (red glow), nuclear DNA (Hoehst, blue glow). Expression of collagen type IV. Increase х100 ную фиксацию к сетчатке, что удаление таких участков могло привести к ее значительному повреждению. Поэтому в данных местах проводили обрезание остатков ЭРМ витрео-томом. Выявленные изменения мембран свидетельствовали об окончании процессов пролиферации, а также о полном трансдифференцировании глиальных и других типов клеток в миофибробластоподобные на завершающих этапах фиброгенеза, что проявлялось в грубых анатомо-функциональных нарушениях. При сравнении показателей толщины сетчатки в центральной зоне в трех группах пациентов по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) происходило ее постепенное уменьшение в течение всего периода наблюдения. Однако в третьей группе отмечено наименее прогрессирующее восстановление профиля сетчатки. На 12-м месяце наблюдения отмечалась статистически значимая разница в показателях толщины центральной зоны сетчатки между первой, второй и третьей группами, которая составила 311,2 ± 34,57 мкм, 370,8 ± 41,46 мкм и 371,60 ± 33,94 мкм соответственно (р < 0,05). При сравнении показателей светочувствительности (СЧ) было установлено, что в первой группе наблюдался более выраженный рост показателей СЧ на протяжении всего периода наблюдения. Fig. 4. Fragment of the removed epiretinal membrane. Immunofluorescent staining: collagen VI (green glow), collagen IV (red glow), nuclear DNA (Hoehst, blue glow). The prevailing expression of collagens VI, IV. Increase х100 Обсуждение Согласно результатам многочисленных исследований, после проведенного хирургического лечения иЭРФ у 50 % прооперированных пациентов происходит увеличение МКОЗ на 20 % и более. Около 10 % не отмечают улучшения остроты зрения [7, 13, 15]. При этом необходимо отметить, что дооперационная МКОЗ зачастую составляет не выше 0,4-0,5 н/к. Также у данных пациентов длительно сохраняются жалобы, а для максимального восстановления функций необходимо около 12-24 месяцев [12, 19, 22]. Согласно данным проведенного нами исследования, подобные результаты могут быть получены при проведении лечения на поздних стадиях пролиферативного процесса. Известно, что функциональный прогноз операции зависит от исходной предоперационной остроты зрения, давности жалоб пациента, дооперационного анатомического статуса фовеи и всех слоев макулярной области. Замечено, что чем выше предоперационная МКОЗ, тем выше острота зрения в послеоперационном периоде [23]. Неполное восстановление остроты зрения у пациентов с предоперационно низкими функциями свидетельствует о незаконченном анатомическом восстановлении макулярной области. Это про- CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ исходит ввиду хронического тракционного синдрома, который приводит к последующей дистрофии макулы из-за постоянного сосудистого ликеджа. Персистирующий кистозный макулярный отек также ограничивает восстановление макулярной анатомии и функции. С целью выявления корреляции между анатомо-функциональными показателями в дои послеоперационном периодах и степенью морфологических изменений центральной зоны сетчатки у пациентов с различной остротой зрения нами были проведены иммуногистохимические исследования удаленных во время хирургического вмешательства образцов ЭРМ/ВПМ. Согласно полученным результатам, на ранних стадиях образцы содержат большее количество неизмененных клеток и меньше компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Подобные мембраны легче удаляются с поверхности сетчатки и отдельно от ВПМ, а пациенты значительно быстрее восстанавливают зрительные функции. Обнаружение a-SM актина свидетельствует о том, что исходные клетки начинают синтезировать сократительные волокна и проявлять свойства фибробластоподобных клеток. Именно им принадлежит одна из ведущих ролей в процессе фиброзного преобразования макулярной области сетчатки. По мере прогрессирования патологического процесса отмечено увеличение продукции маркеров глиальных клеток и a-SM актина с вовлечением все большего количества клеток в процесс трансдифференцирования. Эти изменения выявлены в основном у пациентов второй группы. Во время витрэктомии у пациентов этой группы ЭРМ чаще удаляются с поверхности макулы единым блоком с ВПМ, что связано с более выраженными морфологическими изменениями обеих мембран, зрительные функции восстанавливаются медленнее и зачастую не достигают максимальных значений. По данным ОСТ, у подобных пациентов может сохраняться персистирующий макулярный отек, препятствующий повышению остроты зрения. Именно длительно существующий массивный макулярный отек приводит к гибели фоторецепторных клеток и впоследствии обуславливает необратимую потерю остроты зрения. Полученные результаты свидетельствуют о значительном вовлечении сетчатки в пролиферативный процесс с наличием необратимых интраретинальных изменений, препятствующих ее анатомофункциональному восстановлению после проведенного лечения. На этапе практически полной дифферен-цировки клеток происходит снижение экспрессии a-SM актина, что было выявлено у пациентов третьей группы. Отсутствие у пациентов данной группы исходных клеток и обнаружение у них большого количества компонентов экстрацеллюлярного матрикса в виде коллагена IV и VI типов говорят о завершении процесса ремоделирования ткани. ЭРМ у этих пациентов также удаляются единым блоком с ВПМ. Кроме того, в результате грубых морфологических изменений как на поверхности, так и внутри сетчатки, они имеют места сращения с данной оболочкой и могут быть удалены с ее поверхности не полностью. В результате у данных пациентов наблюдаются низкие зрительные функции даже после 12 месяцев послеоперационного наблюдения. Полученные результаты подтверждают, что ключевой момент в процессе формирования и прогрессирования ЭРМ - их трансдифференциация в фибробластоподобные клетки (миофибробласты), которые проявляют сократительные свойства, способствуя сморщиванию мембраны и натяжению сетчатки. Кроме того, увеличивающийся пул этого вида клеток приводит к гиперпродукции коллагена, в то время как катаболизм продуктов ЭЦМ замедляется. Это вызывает дальнейшее усиление симптомов у пациента, а именно прогрессирование снижения остроты зрения и увеличение метаморфопсий. Сравнительный анализ послеоперационных функциональных результатов показал, что скорость восстановления остроты зрения и степень регресса макулярного отека соответствуют тяжести пролиферативных изменений в макулярной области. Согласно полученным в нашем исследовании данным, четко прослеживается взаимосвязь сроков оперативного вмешательства и полученных анатомо-функциональных результатов. Повышение остроты зрения после операции было достигнуто во всех группах. Однако значительно быстрее восстановление функций происходило у пациентов первой группы. Во второй группе МКОЗ не достигала максимальных значений, даже по истечении всего периода наблюдения, а в третьей группе отмечалась тенденция к наиболее низкой остроте зрения в течение всех 12 месяцев наблюдения. При этом уменьшение толщины сетчатки коррелировало с функциональными результатами и достигало минимальных значений также через год после лечения. Проведенное исследование свидетельствует о том, что морфофункциональные нарушения, вызванные иЭРМ, необратимы и зачастую зависят не столько от техники хирургического сопровождения, сколько от сроков его проведения. С этой точки зрения раннее выполнение хирургического вмешательства представляется более рациональным, так как может предотвратить развитие необратимых повреждений сетчатки в макулярной области и способствовать более быстрому восстановлению зрительных функций. Выводы 1. Раннее хирургическое вмешательство обеспечивает удаление патологической ткани без излишнего травматического воздействия на сетчатку за счет минимальной адгезии эпиретинальной и внутренней пограничной мембран. 2. Прогрессирование пролиферативного процесса выражается в массивной трансдиффе-ренцировке клеток в миофибробластопо-добные и сопровождается гиперпродукцией компонентов ЭЦМ, коррелирует с функциональными изменениями и постепенно приводит к грубому анатомическому повреждению всех слоев сетчатки, обуславливая низкие результаты после проведенного лечения. 3. Чем раньше проведено хирургическое лечение, тем быстрее происходит восстановление и анатомического статуса слоев сетчатки в центральной зоне, и зрительных функций. Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований в рамках научного проекта № 18-315-00357. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

V. D Zakharov

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: info@mntk.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Moscow, Russia

S. A Borzenok

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentisty

Email: mdborzenok@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Head of the Center for Fundamental and Applied Biomedical Problemsе S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the Department of Eye Diseases, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Moscow, Russia

S. V Kolesnik

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: svkolesnik83@gmail.com
Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Moscow, Russia

I. M Gorshkov

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: soul@rambler.ru
Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Moscow, Russia

A. I Kolesnik

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: doc_ant@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Head of the Scientific Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Moscow, Russia

V. I Shestopalov

The Bascom Palmer Eye Institute University of Miami School of Medicine

Email: VShestopalov@med.miami.edu
PhD, Professor of Ophthalmology at The Bascom Palmer Eye Institute University of Miami School of Medicine Miami, Fl, USA

A. V Miridonova

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: Miridonova.anna@mail.ru
Postgraduate, Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Moscow, Russia

D. S Ostrovsky

The Institute of General Pathology and Pathophysiology

Email: dmitriy.ostrovskiy@gmail.com
Laboratory assistant of the Center for Fundamental and Applied Biomedical Problems, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Postgraduate student of the Institute of General Pathology and Pathophysiology Moscow, Russia

References

Supplementary files