A MODERN APPROACH TO THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CLASS II DISTAL OCCLUSION OF THE 1ST SUBCLASS BY ENGLE

Full Text

Введение В структуре зубочелюстных аномалий дистальный прикус играет ведущую роль [1]. Дистальная окклюзия II класса 1-го подкласса по Энглю сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями челюстно-лицевой области [2, 4]. При лечении пациентов с дистальной окклюзией требуется создать условия для достижения оптимальной окклюзии за счет перемещения боковых зубов, клыков и орального перемещения зубов фронтальной группы [6]. Ортодонтическое лечение дистальной окклюзии является сложным процессом морфоclinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА рис. 2. Расширяющийся винт Fig. 2. Expanding screw функциональных изменений зубочелюстной системы и характеризуется длительным периодом ортодонтического лечения [3, 5]. Цель исследования - разработка новых способов, направленных на увеличение скорости перемещения зубов и стабилизацию их положения в период активного ортодонтического лечения. Материалы и методы исследования Обследовали и провели ортодонтическую подготовку 85 пациентов с дистальной окклюзией, протрузией резцов верхней челюсти (II класс 1-й подкласс по Энглю). Всем пациентам до начала и после ортодонтического лечения были выполнены ортопантомограммы (ОПТГ), телерентгенограммы (ТРГ), прицельные снимки. Результаты исследования и их обсуждение На кафедре стоматологии детского возраста ФгБоУ ВО СамГМУ был разработан и предложен способ дистального перемещения второго моляра верхней челюсти (рис. 1), который направлен на корпусное перемещерис. 1. Устройство для реализации способа перемещения второго моляра верхней челюсти (вид вестибулярной поверхности) Fig. 1 . Device for implementing the method of moving the second molar of the upper jaw (vestibular surface) рис. 3. Вид окклюзионной плоскости аппарата для дистализации второго моляра верхней челюсти fig. 3. View of the occlusal plane of the apparatus for the distalization of the second molar of the upper jaw ние второго моляра верхней челюсти в дистальном направлении посредством расширяющегося винта и ортодонтических коронок. Данная методика дистализации вторых моляров верхней челюсти применяется только при условии отсутствия третьих моляров верхней челюсти. Устанавливают ортодонтические коронки на первый и второй премоляры и первый и второй моляры верхней челюсти (рис. 4), причем коронки на первом и втором премолярах спаивают между собой методом лазерной сварки для усиления опоры. Расширяющийся винт Vector 80 maxi (рис. 2) устанавливают на первый и второй моляры с вестибулярной стороны, а направляющий стержень винта отсекают, затем активируют аппарат с помощью ключа и замка винта на один или несколько оборотов, осуществляют активацию один или несколько раз до получения необходимого расстояния между ортодонтическими коронками зубов 2.6 и 2.7. Метод селективного лазерного плавления заключается в направлении лазера на субстрат, состоящий из тонкого слоя кобальтохромового порошка. Лазерный луч попадает на порошок, расплавляя его, и частицы порошка соединяются. Лазерный луч двигается в заданной траектории и создает слой за слоем тонкие пласты материала, последовательно спекая их друг с другом. Использование описанного метода дис-тализации вторых моляров верхней челюсти возможно только в постоянном прикусе. В зависимости от клинического случая аппарат может использоваться как для односторонней, так и для двусторонней диста-лизации вторых моляров верхней челюсти. Установку винта к ортодонтическим коронкам осуществляют методом лазерной сварки (лабораторный этап) для увеличения прочности аппарата. Направляющий стержень винта отсекают с целью исключения травматизации слизистой оболочки при движении челюстей. Активация аппарата достигается с помощью воздействия на винт. Специальный ключ, который идет в наборе с расширяющим винтом Vector 80 maxi, помещают в замок винта и совершают поступательное движение, за счет чего винт расширяется. Поворот винта производят в направлении сверху вниз, до появления чувства давления. Имеется возможность постоянного контроля над перемещением второго моляра верхней челюсти. Винт активируют ежедневно на ночь. В течение 7 дней расстояние между зубами составляет около 1 мм. Активацию аппарата проводят в течение 1-2 месяцев до достижения необ- Рис. 4. Двусторонняя дистализация вторых моляров верхней челюсти (вид окклюзионной плоскости) Рис. 5. Вид окклюзионной поверхности аппарата для дистализации второго моляра верхней челюсти в полости рта ходимого результата. Далее аппарат снимают, и начинается этап ортодонтического лечения с применением брекет-системы. Применение предлагаемого аппарата целесообразно в постоянном прикусе, когда в зубном ряду уже присутствуют постоянные премоляры и моляры, а также при отсутствии третьих моляров верхней челюсти. Механизм перемещения заключается в следующем. Активный элемент - винт - вызывает силу, направленную на перемещение моляра верхней челюсти дистально. Винт активируют путем воздействия на замок винта с помощью специального ключа. Ключ помещают в отверстие замка винта и осуществляют поворот винта в направлении сверху вниз. Поворот винта на один оборот обеспечивает расширение пространства между зубами на 0,1 мм, которое необходимо для дистализации моляра (рис. 5, 7, 8). Технический результат, достигаемый устройством для дистализации моляра верхней челюсти, - это корпусное перемещение второго моляра верхней челюсти, что способствует оптимизации условий для дальнейшего ортодонтического лечения. Перед врачами-ортодонтами нередко встает вопрос о стабилизации положения зубов, дистализированных различными аппаратами. Нередко достигнутый результат при дальнейшем ортодонтическом лечении может быть сведен к нулю. Поставленная проблема решается предлагаемым способом перемещения зубов у пациентов с дистальной окклюзией (Патент РФ на изобретение № 2641000 от 12 января 2018 г.). Для реализации данного способа используется аппарат, который состоит из четырех Рис. 6. Вид окклюзионной поверхности аппарата для дистализации второго моляра верхней челюсти в полости рта Fig. 6. View of the occlusal surface of the apparatus for the distalization of the second molar of the upper jaw in the oral cavity Fig. 4. Bilateral distalization of the second molars of the upper jaw (type of occlusal plane) Fig. 5. View of the occlusal surface of the apparatus for the distalization of the second molar of the upper jaw in the oral cavity Рис. 7. Вид аппарата для перемещения второго моляра верхней челюсти в полости рта через 2 недели активного лечения Fig. 7. View of the apparatus for moving the second molar of the upper jaw in the mouth in 2 weeks of active treatment CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 8. Вид аппарата для перемещения второго моляра верхней челюсти в полости рта через 3 недели активного лечения Fig. 8. View of the apparatus for moving the second molar of the upper jaw in the mouth in 3 weeks of active treatment ■■ ортодонтических коронок, установленных на вторые премоляры и вторые моляры верхней челюсти; нёбного проволочного бюгеля (диаметр 1,0 мм), припаянного к ортодонтическим коронкам вторых премоляров и вторых моляров верхней челюсти (рис. 10). Производят фиксацию брекет-системы до первых моляров верхней челюсти, не включая в конструкцию вторые премоляры, на которых уже установлены ортодонтические металлические коронки. На лабораторном этапе изготовления ортодонтических коронок к вестибулярной поверхности ортодонтических коронок вторых моляров верхней челюсти припаивают металлический отросток, изготовленный из проволоки диаметром 0,8 мм. На нёбной поверхности ортодонтических коронок вторых моляров на лабораторном этапе формируют металлический проволочный отросток, являющийся продолжением небного бюгеля. Концы металлических проволочных отростков стачивают с целью исключения травматизации слизистой оболочки полости рта. На нёбной поверхности первых моляров устанавливают ортодонтическую кнопку с помощью композитного материала (рис. 11). Вектор силы, предназначенный для дистализации первого моляра, создают с помощью двух эластичных цепочек. При необходимости двухстороннего перемещения вторых моляров фиксируют по две эластичные цепочки с каждой стороны. Одну эластическую цепочку фиксируют Рис. 10. Устройство для обеспечения опоры при перемещении зубов у пациентов с дистальной окклюзией (II класс 1-й подкласс по Энглю) в сочетании с брекет-системой, вид с окклюзионной плоскости ■■ fig. 10. Device for providing support when moving teeth in patients with distal occlusion (class II Engle subclass 1) in combination with the bracket system, view from the o cclusal plane Рис. 9. Замеры результатов перемещения второго моляра верхней челюсти, после снятия аппарата спустя 1 месяц активного лечения Fig. 9. Measurement of the second upper molar displacement after removing the device in 1 month of active treatment Fig. 11. Device for providing support when moving teeth in patients with distal occlusion (class II Engle subclass 1) in combination with a bracket system, view from the palatal surface к брекету, расположенному на вестибулярной поверхности первого моляра верхней челюсти с одной стороны и к металлическому проволочному отростку, расположенному на вестибулярной поверхности ортодонтической коронки второго моляра верхней челюсти, - с другой стороны (рис. 12); вторую эластическую цепочку фиксируют к ортодонтической кнопке, расположенной на нёбной поверхности первого моляра верхней челюсти с одной стороны и к металлическому проволочному отростку небной поверхности ортодонтической коронки второго моляра верхней челюсти - с другой стороны. При создании наибольшей тяги на вестибулярной или нёбной поверхности посредством натяжения эластической цепочки имеется возможность обеспечить ротацию первого моляра верхней челюсти. Для корпусного перемещения первого моляра верхней челюсти устанавливают эластическую цепочку с одинаковой тягой на вестибулярной и нёбной поверхностях. Предлагаемый способ применяется при наличии пространства между первым и вторым молярами, в постоянном прикусе с отсутствующими третьими молярами верхней челюсти. Предлагаемый способ предназначен для корпусного перемещения первых моляров верхней челюсти и стабилизации положения вторых моляров верхней челюсти при лечении дистальной окклюзии II класса 1-го подкласса по Энглю. Принципиальное отличие предлагаемого способа от известных заключается в использовании жесткой конструкции, состоящей из четырех ортодонтических коронок, соединенных между собой проволочным бюгелем, которые позволяют создать силу, способству- Fig. 12. Device for providing support when moving teeth in patients with distal occlusion (class II Engle subclass 1) in combination with a bracket system, view from the vestibular surface ющую перемещению первых моляров дистально. Преимущества предложенного способа заключаются в контролируемой ротации; возможности одно- и двустороннего воздействия на первые моляры верхней челюсти; создании жесткой опоры, состоящей из четырех ортодонтических коронок верхней челюсти и нёбного проволочного бюгеля, которая позволяет добиться корпусного перемещения первых моляров верхней челюсти дистально и обеспечить дополнительную опору для брекет-системы, что дает возможность сократить сроки ортодонтического лечения. На кафедре стоматологии детского возраста СамГМУ был разработан и предложен способ дистализации боковой группы зубов верхней челюсти (Патент РФ № 2610020 от 09.02.2016 г.). Способ заключается в восстановлении коронковой части зуба с помощью Рис. 13. Вид конструкции в полости рта Fig. 13. View of the apparatus placed in the oral cavity CLINICAL MEDICINE Рис. 11. Устройство для обеспечения опоры при перемещении зубов у пациентов с дистальной окклюзией (II класс 1-й подкласс по Энглю) в сочетании с брекет-системой, вид с нёбной поверхности Рис. 12. Устройство для обеспечения опоры при перемещении зубов у пациентов с дистальной окклюзией (II класс 1-й подкласс по Энглю) в сочетании с брекет-системой, вид с вестибулярной поверхности верхней челюсти (вид с окклюзионной плоскости): 1 - восстановительно-ортодонтическая коронка; 2 - мини-имплантат; 3 - брекет-система; 4 - лингвальная кнопка КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■ ■■ Fig. 14. The method of distalization of the lateral group of the upper jaw teeth (view from the occlusal plane): 1 - restorative orthodontic crown; 2 - mini-implant; 3 - bracket-system; 4 - lingual button 2 Рис. 15. Верхняя челюсть (вид сбоку): 1 - восстановительно-ортодонтическая коронка; 2 - миниимплант; 3 - брекет-система Fig. 15. Upper jaw (side view): 1 - restorative orthodontic crown; 2 - mini implant; 3 - bracket system Рис. 16. Вид мини-импланта: 1 - головка имплантата; 2 - отверстие для лигирования; 3 - стопор; 4 - трансмукозальное кольцо; 5 - резьба fig. 16. Type of mini-implant: 1 - the head of the implant; 2 - hole for ligation; 3 - stopper; 4 - transmucosal ring; 5 - thread литой металлической коронки с припаянными к ней лингвальной кнопкой с нёбной стороны и брекетом - с вестибулярной стороны; в установке брекет-системы; в установке ортодонтического мини-имплантата длиной 10-12 мм на этапе полноразмерных стальных дуг в область бугра верхней челюсти устанавливают мини-имплантат VectorTAS (рис. 16) так, чтобы ось имплантата была параллельна оси зуба, а головка имплантата находилась на уровне паза брекета (рис. 14). После всех выполненных манипуляций прикладывают эластическую тягу от брекета второго моляра к мини-имплантату и далее - к лингвальной кнопке (сила 150-250 г) с последующей поочередной корпусной дистализацией боковой группы зубов. Действия выполняются последовательно следующим образом. 1. Восстановление коронковой части второго моляра с помощью металлической литой коронки. Пайка лингвальной кнопки на нёбной поверхности, брекета - на вестибулярной поверхности. 2. Фиксация брекет-системы до вторых моляров. Удаление третьих верхних моляров при их наличии. 2. Установка стальной полноразмерной дуги. 3. Установка мини-имплантата длиной 10-12 мм на этапе полноразмерных стальных дуг в область бугра верхней челюсти так, чтобы ось имплантата была параллельна оси зуба, а головка имплантата находилась на уровне паза брекета. 4. Приложение эластической тяги от брекета второго моляра к мини-имплантату и далее - к лингвальной кнопке (сила 150-250 г). 5. Активация эластической тяги каждые 4 недели. 6. По достижении второго моляра необходимого дистального смещения заменить эластическую цепочку на металлическую лигатуру для стабилизации моляра. 7. Последующая поочередная дистализация остальных зубов. Проведение дистализации боковой группы зубов верхней челюсти при разрушенной коронковой части второго моляра на этапе стальных полноразмерных дуг позволяет точно оценить необходимый объем дистального смещения моляров, а также обеспечивает контроль ангуляции перемещаемых зубов, обеспечивая корпусный тип движения. Ортодонтический мини-имплантат устанавливают в область бугра верхней челюсти так, чтобы ось имплантата была параллельна оси зуба, а головка имплантата - на уровне паза брекета (рис. 15). Затем прикладывают эластическую тягу от брекета второго моляра к мини-имплантату и далее - к лингвальной кнопке, что позволяет приложить дистализи-рующий вектор силы параллельно окклюзионной плоскости, тем самым предупреждая ее вращение и экструзию моляров, а также, исключая необходимость использования дополнительных приспособлений и переустановку имплантата, и обеспечивает стабильность дистально смещенных зубов на этапе ретракции передней группы зубов. Применяют ортодонтический мини-имплантат длиной 10-12 мм, что необходимо, исходя из анатомических особенностей области бугра верхней челюсти, обладающей прикрепленной десной значительной толщины. Выбранная длина мини-имплантата позволяет стабилизировать имплантат в кости и при этом расположить головку имплантата на уровне коронки второго моляра для последующей фиксации к ней эластической тяги и создания вектора силы, параллельного окклюзионной плоскости. Выводы 1. Поочередная дистализация боковых зубов позволяет распределить нагрузку и минимизировать отдачу на переднюю группу зубов при первоначальном наклонном движении коронки зуба, предупреждая вращение окклюзионной плоскости. 2. Проведение дистализации боковой группы зубов верхней челюсти при разрушенной коронковой части второго моляра на этапе стальных полноразмерных дуг позволяет точно оценить необходимый объем дистального смещения моляров, а также обеспечивает контроль ангуляции перемещаемых зубов, обеспечивая корпусный тип движения. 3. Применение дополнительных методов лечения пациентов с дистальной окклюзией II класса 1-го подкласса по Энглю позволяет снизить сроки ортодонтического лечения и повысить качество жизни пациента.

About the authors

A. A Dikova

Samara State Medical University

Email: Tra-ta-taAnutka@mail.ru
Correspondence Postgraduate Student, Pediatric Dentistry Department Samara, Russia

References

Supplementary files