PREVENTIVE PROSTHETICS WITH REMOVABLE APPUANCES IN PARENTS WHO RECEDE ORTHOOONTIC TREATMENT WITH BRACKET SYSTEM

Full Text

Введение Важнейший фактор этиологии зубочелюстных аномалий - редукция жевательного аппарата, под которой понимают уменьшение органа, упрощение его строения или исчезновение, связанное с утратой функций в ходе эволюции [3]. Филогенетическая редукция жевательного аппарата манифестируется ретенцией и первичной адентией постоянных зубов. По литературным данным, ретенированные зубы чаще всего встречаются в переднем участке верхней зубной дуги - 61,6 % в области резцов и клыков [7]. Сведений о частоте сочетания ретенции и адентии крайне мало, по данным Г.В. Степанова (2000) - 5,8 %. Отсутствие отдельных передних зубов неблагоприятно отражается на эстетике и влияет на качество и стабильность окклюзии [1]. Лечение подобной аномалии необходимо и сопряжено с определенными трудностями. В настоящее время разработаны различные подходы к решению проблемы ретенции и адентии резцов и клыков верхней челюсти. Однако для получения хорошего результата лечения требуется комплексный подход. Оправдано сочетание ортодонтического, хи- Ретенция Impaction 17 % Адентия Adentia 9 % Ретенция и адентия Impaction and adentia 2 % Рис. 1. Распространенность ретенции и/или адентии резцов, клыков верхней челюсти среди пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью Fig. 1. The prevalence of impaction and / or adentia of incisors, canines of the upper jaw in patients who sought ■ orthodontic care ■ рургического и ортопедического аспектов лечения. Несмотря на значительное количество отечественных и зарубежных научных исследований, некоторые особенности диагностики и лечения пациентов с ретенцией и адентией резцов и клыков верхней челюсти недостаточно освещены и систематизированы. В отечественной литературе имеются сведения о применении компьютерной томографии в диагностике ретенированных зубов. Но недостаточно данных для обоснования применения профилактического протезирования у пациентов с ретенцией и адентией на этапе ортодонтического лечения брекет-системой. Публикации по оптимизации лечения адентии путем использования дентальных имплантатов довольно редки. Таким образом, совершенствование и унификация методов комплексного лечения пациентов с ретенцией и адентией актуально. Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с ретенцией и адентией резцов и клыков верхней челюсти. Задачи исследования: 1) изучить частоту встречаемости дефектов зубных рядов, обусловленных ретенцией и адентией отдельных зубов; 2) применить новый способ диагностики расположения ретенированных зубов, используя данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ); 3) предложить практический алгоритм комплексного лечения пациентов с ретенцией и адентией резцов и клыков верхней челюсти; 4) обосновать применение профилактического протезирования на этапе ортодонтического лечения брекет-системой; 5) внедрить созданный практический алгоритм комплексного лечения в клиническую практику врача-ортодонта. Материалы и методы исследования Основой определения частоты встречаемости дефектов зубных рядов, обусловленных ретенцией и адентией отдельных зубов, стал мониторинг анализа результатов биометрического (диагностические модели челюстей) и рентгенологического обследований (ортопантомограммы (ОПТГ) челюстей, телерентгенограммы (ТРГ) головы в боковой проекции с расшифровкой в программе Dolphin Imaging, США), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) 867 пациентов, обратившихся за консультативной и лечебной помощью в клинику кафедры стоматологии ИПО за 2012-2018 гг. Ретенция и/или адентия резцов, клыков верхней челюсти зарегистрирована у 28 % обследованных1 (рис. 1). Для проведения ортодонтического лечения отобраны 25 пациентов в возрасте от 9 до 17 лет со следующей патологией: ретенция резцов, клыков верхней челюсти, их адентия или сочетание этих двух форм аномалий. Больные сегрегированы по возрасту и соответствующему диагнозу, установленному на основании данных клинического обследования, изучения фотографий лица и зубных рядов, биометрического изучения гипсовых моделей челюстей и рентгенологического исследования (табл. 1). Средний арифметический взвешенный возраст выборочной совокупности в отобранных группах составил: Мо = Xv0 ■ p0/N0 = 10,56 лет; для адентии Ma = Xva ■ pa/Na = 12,25 лет; ретенции - Mr = Xvr ■ pr/Nr = 12,53 лет; ретенции и адентии Mar = Xvar ■ par/Nar = 12,50 лет3 4. Представлен наглядный сравнительный анализ встречаемости ретенции и адентии в отобранных возрастных группах (рис. 2). В рамках проводимой исследовательской работы всем пациентам были выполнены следующие методы рентгенологического исследования: ОПТГ, ТРГ головы в боковой проекции с расшифровкой в программе Dolphin Imaging (США) и КЛКТ верхней челюсти. В ходе изучения компьютерных томограмм пациентов с ретенцией использовалась новая методика определения расположения ретени-рованных резцов, клыков верхней челюсти [4]. Предложенная методика диагностики включает в себя обозначение уровня залегания ретенированного зуба по компьютерной томограмме в сагиттальной плоскости, а также clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Таблица 1 / Table 1 Распределение по возрасту пациентов, отобранных для исследовательской работы из числа обратившихся за консультативной и лечебной помощью в клинику кафедры стоматологии ипо за 2012-2018 гг. Age distribution of patients selected for the study from those who sought medical advice at the Clinic of the Dentistry Department of EPI within 2012-2018 № п/п Возраст пациентов Ретенция Адентия Ретенция и адентия 1 9 лет 2 1 - 2 10 лет - - - 3 11 лет 1 2 1 4 12 лет 3 1 - 5 13 лет 4 2 - 6 14 лет 4 1 1 7 15 лет 1 1 - 8 16 лет - - - 9 17 лет - - - Итого 15 8 2 9-11 12-14 15-17 Возраст/ Age Рис. 2. Сравнение частоты встречаемости ретенции и/или адентии резцов, клыков верхней челюсти у пациентов различных возрастных групп 8 : 3 : 1 (в показателях наглядности) ■ Fig. 2. Occurence of impaction and / or adentia of incisors, canines of the upper jaw in patients of different ■ age groups 8:3:1 “ Рис. 3. Практический алгоритм комплексного лечения пациентов с диагнозами «ретенция», «адентия», «ретенция и адентия» _ ■ Fig. 3. Practical algorithm for complex treatment of patients with “impaction”, “adentia”, “impaction and adentia” ■ 600-800 % ■ 400-600 % ■ 200-400 % ■ 0-200 % измерение угла наклона его продольной оси в каждой из трех взаимоперпендикулярных плоскостях. У пациентов с адентией компьютерная томограмма позволяла оценить состояние и плотность костной ткани в зоне имплантации, характер трабекулярного рисунка и наличие замыкающей пластинки. Пациентам второй и третьей возрастных групп был проведен предложенный нами алгоритм комплексного лечения, включающий ортодонтический, ортопедический и хирургический этапы (рис. 3). Пациентам первой группы применялся аппаратурный метод лечения как подготовительный этап к постановке брекет-системы. Для четкого отображения каждого из отдельных этапов комплексного лечения ниже мы представим два клинических примера. Клинический пример № 1 Пациентка Щ., 12 лет. Диагноз: Дистальная окклюзия. Ретенция зуба 2.1 (рис. 4). Диагноз ретенции зуба 2.1 констатирован на основании ОПТГ и КЛКТ верхней челюсти. Использование компьютерной томограммы пациентки Щ., по предложенной нами методике выявило ретенцию зуба на 3-м уровне (рис. 5). После проведения топической диагностики осуществлена программа комплексного лечения, инициированная с ортодонтических мероприятий, а именно с создания достаточного места в зубной дуге для ретени-рованного зуба при помощи брекет-системы (рис. 6). Одновременно с применением несъемной ортодонтической техники использовано профилактическое протезирование при помощи Рис. 4. Фото пациентки Щ., 12 лет, с ретенцией зуба 2.1 в начале комплексного лечения: а - анфас; b - профиль; c - улыбка Fig. 4. Photo of the patient Shch., 12 years old with impacted tooth 2.1 at the beginning of the comprehensive treatment: a - full face; b - profile; c - smile Рис. 5. Расположение ретенированного зуба 2.1 на КЛКТ у пациентки Щ., 12 лет до начала комплексного лечения (3 уровень расположения зуба 2.1) Fig. 5. Location of the impacted tooth 2.1 on the CBCT in patient Shch., 12 years old, before the comprehensive treatment (level 3 of the tooth 2.1 location) CLINICAL MEDICINE Рис. 6. Фото зубных рядов пациентки Щ., 12 лет после установки брекет-системы на верхний зубной ряд: а - вид справа; b - вид спереди; c - вид слева КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Fig. 6. Photo of dentitions of the patient Shch., 12 years old, after setting bracket system on the maxilla: a - right side view; b - front view; c - left side view Рис. 7. Фото пациентки Щ., 12 лет, с ретенцией зуба 2.1 на этапе профилактического протезирования: а - лицо пациентки; b - смыкание зубных рядов (вид спереди) Fig. 7. Photo of the patient Shch., 12 years old, with impacted tooth 2.1 at the stage of preventive prosthetics: a - patient’s face; b - dentitions (front view) Рис. 8. Фото зубных рядов пациентки Щ., 12 лет, на этапе вытяжения ретенированного зуба 2.1: а - без протеза; b - в сочетании с профилактическим протезированием ■■ b Fig. 8. Photo of the dentitions of the patient Shch., 12 years old, at the stage of extension of the impacted tooth 2.1: a - without a prosthesis; b - in combination with prophylactic prosthetics съемного протеза (рис. 7). Таким образом, протез восполнял эстетический дефект и сохранял создавшее место для ретенированного зуба. Хирургический этап лечения - обнажение коронки ретенированного зуба - реализован на основании уровня его залегания, причем вектор действия эластичной тяги при его вытяжении был направлен в соответствии с измеренными углами его продольной оси в каждой из трех плоскостей (рис. 8). Вытяжение ретенированного зуба контролировалось рентгенологически. Через 6 месяцев после наложения тяги была проведена повторная компьютерная томография верхней челюсти, продемонстрировавшая перемещение ретенированного зуба 2.1 на 2-й уровень (рис. 9). Клинический пример № 2 Пациентка М, 14 лет. Диагноз: Дистальная окклюзия. Первичная адентия зуба 1.2 (рис. 10). В ходе проведения диагностических мероприятий при составлении плана лечения было принято решение о дистальном перемещении зуба 1.3 при помощи брекет-системы с целью создания пространства для ортопедической конструкции и последующей установки имплантата (рис. 11). По завершении ортодонтического лечения пациентке был изготовлен съемный протез, ■■ Рис. 9. Расположение ретенированного зуба 2.1 на КЛКТ у пациентки Щ., 13 лет, спустя 1,5 года от начала комплексного лечения (2 уровень расположения зуба 2.1) Fig. 9. The location of the impacted tooth 2.1 on CBCT of the patient Shch., 13 years old, 1.5 years later after the onset of comprehensive treatment (level 2 of the tooth 2.1 location) Рис. 10. Фото пациентки М., 14 лет, с адентией зуба 1.2 в начале комплексного лечения: а - фас; b - профиль; c - улыбка Fig. 10. Photo of the patient M., 14 years old, with adentia of the tooth 1.2 at the beginning of a comprehensive treatment: a - full face; b - profile; c - smile Рис. 11. Фото зубных рядов пациентки М., 14 лет, после установки брекет-системы на верхний зубной ряд: а - вид справа; b - вид спереди; c - вид слева Fig. 11. Photo of the dentitions of the patient M., 14 years old, after setting the bracket system on the upper jaw: a - right side view; b - front view; c - left side view CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 12. Фото пациентки М., 14 лет, с адентией зуба 1.2 на этапе профилактического протезирования: а - лицо пациентки; b - смыкание зубных рядов (вид спереди) Fig. 12. Photo of patient M., 14 years old, with adentia of the tooth 1.2 at the stage of prophylactic prosthetics: a - patient’s face; b - dentitions (front view) Рис. 13. Планирование дентальной имплантации по компьютерной томограмме пациентки М., 16 лет ■ Fig. 13. Dental implantation planning by using computed tomogram of patient M., 16 years old которым она будет пользоваться до достижения совершеннолетия (рис. 12). В дальнейшем будет проведена дентальная имплантация с последующим ортопедическим лечением (рис. 13). Результаты и обсуждение Результат проведенного исследования показал, что средний возраст (M ± т) пациентов, отобранных для исследовательской работы из числа обратившихся за консультативной и лечебной помощью в клинику кафедры стоматологии ИПО за 2012-2018 гг. составил следующие значения (табл. 2). В таком случае уровень статистической достоверности методом различия между двумя средними по критерию Стьюдента со значимостью p = 0,05 из расчета к общему числу обратившихся составил5 6: tr = 28,14; ta = 24,14; tar = 27,71. Число степеней свободы df = 1,9627071, и при точности p = 0,05 разность средних величин считается достоверной. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что лица второй возрастной группы составляют основную массу пациентов, которые направляются к врачу-ортодон-ту по поводу отсутствия зубов вследствие ретенции и адентии. Своевременное обращение этих пациентов и мотивация их к началу ортодонтического лечения значительно сократит сроки вытяжения ретенированного зуба, так как у пациентов более старшего возраста риск возникновения анкилоза ретенирован-ного зуба и осложнений при его вытяжении повышается до 50 % и не зависит от его локализации. ■■ Таблица 2 / Tabel 2 Средний возраст пациентов, отобранных для исследовательской работы из числа обратившихся за консультативной и лечебной помощью в клинику кафедры стоматологии ипо за 2012-2018 гг. The average age of patients selected for the study from those who sought medical advice at the clinic of Dentistry Department of EPI in 2012-2018 ^^^^^Диагноз ± m Ретенция 12,53 ± 0,01 0,26 ±0,01 Адентия 12,25 ± 0,01 0,26 ±0,01 Ретенция и адентия 12,50 ± 0,01 0,26 ±0,01 Примечание. * о - стандартное отклонение: о = л/о2 = ^(Xd2) / No - 1; ** m - ошибка средней арифметической величины (при числе наблюдений менее 30 рассчитывается как m = ±о В результате анализа компьютерных томограмм пациентов данной возрастной группы, рассчитывались сроки вытяжения рете-нированного зуба: при его расположении на 1 уровне время комплексного лечения по вытяжению составит 16-18 месяцев; на 2-м уровне - 18-24 месяцев; на 3-м уровне - 24-32 месяцев. Включение в алгоритм комплексного лечения профилактического протезирования значительно улучшит качество жизни пациентов с ретенцией и адентией. Своевременное протезирование на этапе ортодонтического лечения брекет-системой позволяет восстановить функции зубочелюстной системы, улучшить общесоматическое состояние организма, снизить психические переживания и ускорить социальную адаптацию ребенка. Применение внутрикостных дентальных имплантатов у пациентов с адентией является правом выбора врача и зависит от клинической картины. В зависимости от ситуации врач-ортодонт может прибегнуть к мезиаль-ному перемещению клыков в положение отсутствующих резцов с последующим перемо-делированием резцов и первых премоляров. Тогда профилактическое протезирование в данном случае будет производиться на этапе нивелирования зубов. Выводы 1. Частота встречаемости дефектов зубных рядов, обусловленных ретенцией и аден-тией резцов, клыков верхней челюсти, составила 28 % от общего числа обратившихся пациентов. Наиболее часто признаки филогенетической редукции жевательного аппарата выявляются у детей 12-14 лет, что становится причиной их обращения к вра-чу-ортодонту. 2. Новый способ диагностики ретенирован-ных зубов по данным КЛКТ позволяет определить расположение зуба в трех взаимоперпендикулярных плоскостях и уровень его залегания, оценить угол наклона его продольной оси и расположение зуба по отношению к корням соседних зубов. На основании этих показателей принимается решение о возможности вытяжения рете-нированного зуба, рассчитываются сроки комплексного лечения, а также планируются хирургический и ортодонтический этапы. 3. Практический алгоритм комплексного лечения пациентов с ретенцией и адентией резцов, клыков верхней челюсти включает обязательное проведение трех этапов: ортодонтического, ортопедического и хирургического. 4. Профилактическое протезирование как отдельный этап в алгоритме лечения ретенции и адентии позволяет не только восстановить морфологические, функциональные и эстетические нарушения, но и ускорить социальную адаптацию ребенка. 5. Разработанный практический алгоритм комплексного лечения успешно внедрен в клиническую практику врача-ортодонта и позволяет восстановить полноценную функцию зубочелюстной системы. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

M. A Postnikov

Samara State Medical University

Email: postnikovortho@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Dentistry Department of EPI Samara, Russia

E. O Kortunova

Samara State Medical University

Email: kortunova.el@yandex.ru
First year intern, Dentistry Department of EPI Samara, Russia

M. M Kirilin

Postnikov’s Multidisciplinary Clinic

Email: maks.kirilin.fsk@mail.ru
Orthodontist in the Postnikov’s Multidisciplinary Clinic Samara, Russia

References

Supplementary files