EVALUATION OF THE RATIONALE OF NEFRECTOMY IN PREGNANT WOMEN WITH PURULENT GESTATIONAL PYELONEPHRITIS

Full Text

Введение Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) встречается у 3-18 % женщин, и среди экстрагенитальных заболеваний у беременных зани мает второе место после патологии сердечнососудистой системы. ОГП - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, преимущественно с поражением интерстициальclinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ ной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы, который возникает во время беременности, родов и ближайшего послеродового периода. Выделяют две формы ОГП: серозную и гнойно-деструктивную - это апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки. Чаще всего острый гнойный гестационный пиелонефрит возникает во II и III триместрах беременности. Среди причин возникновения ОГП выделяют: нарушение уродинамики верхних мочевых путей (гормональные и компрессионные факторы) и наличие инфекционного очага в организме. К возбудителям острого гестационного пиелонефрита относят кишечную палочку (60-70 %), клебсиеллу, протей и энтерококк. Пути проникновение микроорганизмов в почку - гематогенный и уриногенный. По данным Н.А. Лопаткина и А.Л. Ша-бада [2], острый пиелонефрит беременных наблюдается в 13 % случаев. Имеет значение узкий таз, крупный плод, многоводие. При этих акушерских ситуациях основной причиной пиелонефрита становится усиленное давление беременной матки на мочеточники на уровне безымянной линии таза за счет увеличения ее размеров или сужения тазового кольца. Механическую теорию патогенеза пиелонефрита подтверждает факт головного предлежания плода. Имеют значение пороки развития почек, мочекаменная болезнь, сахарный диабет, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический цистит или цистоцеле. Существует мнение, что острый пиелонефрит беременных всегда представляет собой обострение ранее латентно протекавшего хронического пиелонефрита [1, 2]. При остром процессе у 40,0 % пациенток отмечается снижение или отсутствие выделительной функции почки, в 10,3 % развивается клиника бактериотоксического шока, в 6,4 % - токсический гепатит, печеночнопочечная недостаточность. При ОГП увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. Летальность при данной патологии составляет 3,5-10 %. Перинатальная летальность - около 7,5 % [1-4]. Таким образом, разработка оптимальных методов диагностики степени тяжести течения воспалительного процесса в почках является актуальной. Очевидна необходимость объективной оценки клинических критериев перехода острого серозного пиелонефрита в гнойный. Исследования В.Н. Журавлева и др. [5] показало, что основу патогенеза ОГП составляет системная воспалительная реакция (СВР) и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса. Комплексное исследование критериев СВР (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и традиционной симптоматики ОГП позволило показать, что последний - это один из вариантов СВР, особенностью которого является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы. Изучение корреляционных связей клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами СВР, а также исследование чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ROC-анализа позволили авторам выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса. К ним относятся такие симптомы, как размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов. По данным ряда авторов [4-6], весьма информативный метод диагностики ОГП - магнитно-резонансная томография (МРТ) почек. Это эффективный, высокочувствительный и безопасный метод, оценивающий состояние паренхимы почек в диагностике острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита. МРТ может быть применима во все сроки беременности и представляет собой метод выбора при подозрении на гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных. Обладая высокой информативностью, достоверностью и специфичностью, метод безопасен для беременных женщин и плода и позволяет оценить функциональное состояние почек, что имеет большое значение в случае предполагаемого выполнения органоуносящей операции. Акушерская тактика при гнойном пиелонефрите, в том числе с клинической картиной уросепсиса, базируется на фундаментальном руководстве профессора М.М. Шехтман, в котором четко определены три степени риска для жизни матери и плода, сформулированы противопоказания к пролонгированию беременности и принципы медикаментозной коррекции, а также показания к нефрэкто-мии [7]. Тем не менее в последние несколько десятилетий в связи с развитием современной антибактериальной терапии, использованием эфферентных методов лечения появилась возможность выполнения оперативных вмешательств (нефростомия, декапсуляция и т. д.). Тактика ведения беременности при инфекции почек закреплена Приказом Минздрава России № 572н [8] и подробно изложена в национальном руководстве «Акушерство» [9]. Следует подчеркнуть, что вопросы, касающиеся показания к медикаментозному прерыванию беременности на разных сроках, а также выбора метода родоразрешения, до сих пор носят дискуссионный характер как в отечественной, так и в зарубежной литературе [7, 9-13]. Выдвигаются разные точки зрения о выборе методики прерывания беременности (медикаментозный аборт, кесарево сечение, индуцированные роды), каждая из которых имеет право на существование, но может сопровождаться генерализацией инфекции, кровотечением, антенатальной гибелью плода вплоть до случаев материнской смертности. В каждом конкретном клиническом наблюдении приходится коллегиально ex concilium принимать взвешенное решение, поскольку прерывание беременности на фоне гнойного пиелонефрита, учитывая возможность развития эндометрита, перитонита и генерализованного сепсиса, следует проводить только по жизненным показаниям и преимущественно через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения может закончиться тотальной гистерэктомией и лишением женщины возможности обрести счастье материнства. Данное осложнение имело место в двух клинических наблюдениях, описанных выше. В последние годы отмечается выраженный рост беременных с ОГП. Это связано с поздней обращаемостью и, как следствие, поздней госпитализацией пациенток, а также с наличием хронических заболеваний половой системы в анамнезе. Материалы и методы Для изучения современного состояния проблемы, связанной с увеличением за последние 2 года в Самарской области случаев ОГП с тяжелым течением, а также для оптимизации хирургической тактики лечения проведен ретроспективный анализ 20 историй болезней пациенток с диагнозом «острый гнойный гестационный пиелонефрит». Данные пациентки находились на лечении в ЛПУ Самарской области в 2014-2015 гг., в областную клиническую больницу им. В.Д. Середавина, а также в Урологический центр г. Тольятти все они поступили в тяжелом состоянии. Средний возраст пациенток - 25 лет. Диагностика ОГП основывалась на изучении жалоб, анамнеза (планирование беременности, регулярность наблюдения у гинеколога, наличие сопутствующих хронических инфекций, в том числе половой системы), осмотре, лабораторно-инструментальных методах диагностики - ОАК (эритроциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула, гематокрит, СОЭ), исследовании мочи, бактериологическом посеве мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам, биохимических показателях крови, характеризующих функциональное состояние почек и печени (мочевина, креатинин, калий, натрий крови, общий белок, его фракции, трансаминазы). Из лучевых методов диагностики всем беременным проводилось ультразвуковое исследование почек, матки и плода. В ряде случаев при ухудшении общего состояния пациентки и трудностей в постановке диагноза проводилась экскреторная урография или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. Проведен анализ объемов оперативного лечения пациенток и результатов гистологического исследования. Результаты и обсуждение У 14 пациенток из 20 текущая беременность являлась первой. Лишь 2 из них находились в I триместре беременности; 8 пациенток - во II триместре; 10 пациенток - в III триместре. Это подтверждает мнение о наиболее частом поражении острым гестационным пиелонефритом беременных женщин во II и III триместрах беременности. У 10 пациенток было поражение правой почки, у 4 - левой, у 6 пациенток установлено двустороннее поражение почек. При этом у 4 женщин из этих 6 отмечено гнойное поражение с одной стороны и серозный пиелонефрит - с другой, у 2 женщин - двусторонний острый гнойный пиелонефрит (рис. 1, 2). Клиническая картина характерна для ОГП почки: острое начало заболевания, наличие общих симптомов воспаления (лихорадка с ознобами, потливость, головная боль, слабость, адинамия, тахикардия), выраженная боль в области пораженной почки, болезненное частое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия; у двух пациенток развился бактериотоксический шок с падением артериального давления. При серозном ОГП проводится антибактериальная терапия с дренированием почки, либо без такового при отсутствии показаний. CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 1. Пациентка П., 26 лет. Беременность 27-28 недель. Фото удаленной почки - карбункулез с множеством мелких гнойных очагов Рис. 2. Пациентка К., 34 года. Беременность 38 недель. Фото удаленной почки - тотальный карбункулез почки с гнойно-некротическим распадом паренхимы Fig. 1. Patient P aged 26. 27-28 week of gestation. The photo of the removed kidney - carbunculosis with numerous purulent foci Fig. 2. Patient K. aged 34. 38 week of gestation. The photo of the removed kidney - total carbunculosis of the kidney with purulonecrotic parenchymal destruction ■■ При «пограничном состоянии», когда воспалительный процесс на грани развития гнойно-деструктивных изменений, но при этом отсутствуют проявления сепсиса, выполняется дренирование почки и назначается мощная «стартовая» антибактериальная терапия. При отсутствии эффекта в течение одних суток и ухудшении состояния выполняется хирургическое вмешательство. В.Н. Журавлев и др. считают, что «развитие гнойно-деструктивного пиелонефрита на 2-3-и и более суток с момента поступления в урологическое отделение недопустимо и, на наш взгляд, является следствием диагностической либо тактической ошибки» [5]. Одной из значимых причин подобного течения болезни может служить присоединение нозокомиальной инфекции. Нашим пациенткам были выполнены вышеперечисленные методы диагностики ОГП, причем трем из них потребовалось выполнение рентгенологических исследований: экскреторной урографии и МСКТ почек с контрастным усилением. Все пациентки были прооперированы: 12 из них - в первые сутки после поступления, при ревизии установлен карбункулез пораженной почки и выполнена нефрэктомия. Восьми женщинам при поступлении было выполнено дренирование верхних мочевых путей (катетеризация или стентирование соответствующего мочеточника), не улучшившее их общего состояния и сопровождающееся отрицательной динамикой. Поэтому шести из них выполнена не-фрэктомия в первые сутки, одной - на вторые сутки и одной женщине - на четвертые сутки. В случае двустороннего гнойного поражения почек (6 пациенток) на стороне большей деструкции выполнялась нефрэктомия, а с противоположной стороны - нефросто-мия с декапсуляцией. Родоразрешение путем кесарева сечения выполнено двум пациенткам - на сроке 27-28 недель выполнена экстирпация матки с придатками, на сроке 33-х недель беременности - надвлагалищная ампутация матки без придатков. Показания к данным операциям: в первом случае атония матки и септическое состояние пациентки; во втором - гипотония матки, кровотечение, бактериотоксический шок. В результате операций извлечены живые дети, оценка по шкале Апгар 6-8 и 2-3 балла соответственно. Экстренное оперативное лечение значительно улучшило состояние пациенток, уменьшив проявления сепсиса. Остальные женщины доносили беременность, все дети родились живыми. Среди других осложнений беременности были выявлены гипохромная анемия, угроза прерывания беременности, нефропатия беременных, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, опережение степени зрелости плаценты, увеличение объема околоплодных вод, которое почти в 60 % случаев было связано с наличием ОГП. Медикаментозная терапия включала карба-пенемы с момента поступления 14 пациенткам; цефалоспорины (цефтриаксон) - 6 пациенткам с момента поступления с последующим переходом на циластатин. Женщин регулярно осматривал акушер-гинеколог, он провел все необходимые инструментальные методы исследования. Заключение Таким образом, проанализировав данные историй болезней беременных женщин с острым гнойным гестационным пиелонефритом, мы пришли к выводу о том, что особенности уродинамики верхних мочевых путей у беременных (атония лоханок и мочеточников) являлись основным этиологическим фактором, обусловившим течение гнойного процесса в почках. Это потребовало применения классической тактики при выявлении карбункулеза почки - нефрэктомии. Что касается проводимой в качестве неотложной помощи катетеризации или стентирования мочеточников с целью восстановления пассажа мочи, то эффекта улучшения общего тяжелого состояния мы не наблюдали. Появление же отрицательной динамики служило показанием к радикальному оперативному лечению - нефрэктомии. Следует отметить, что в последнее время, учитывая противовоспалительный эффект современных антибиотиков, возможности методов дезагрегации и очистки крови, а также отсутствие сопутствующей патологии (сахарного диабета и проч.), пациенткам даже с несколькими карбункулами выполняется нефростомия с декапсуляцией почки. И такая органосохраняющая тактика вполне оправдана. Считаем обоснованным эмпирическое назначение антибактериальной терапии карба-пенемами, начиная с момента госпитализации пациенток с подозрением на ОГП. В заключение следует отметить опыт Самарского региона по формированию системного подхода к реабилитации девочек, девушек и женщин репродуктивного возраста в рамках единого реабилитационного пространства [14]. Концептуальная модель включает междисциплинарное взаимодействие врачей первичного звена (педиатр, врач общей практики, терапевт, уролог, акушер-гинеколог), участвующих в оздоровлении девушек и женщин при планировании беременности с целью профилактики ОГП. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

A. N Zhdanova

Samara State Medical University

Email: zh.antoninauro@gmail.com
Postgraduate Student, Urology Department, Urologist of Samara Regional Hospital named after V.D. Seredavin Samara, Russia

M. B Pryanichnikova

Samara State Medical University

Email: madinat30@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Urology Department Samara, Russia

References

Supplementary files