Long-term outcomes of surgical treatment for cataract and asteroid hyalosis

Full Text

Список сокращений

ФЭК – факоэмульсификация катаракты; ФВЭ – факовитрэктомия; ЗК – задний капсулорексис; АГ – астероидный гиалоз; ИОЛ – интраокулярная линза; ОКТ – оптическая когерентная томография; МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения.

ВВЕДЕНИЕ

Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний, снижающих остроту зрения и качество жизни, по всему миру. Как первопричина обратимой слепоты, слабовидения, а также выраженного снижения качества жизни пациентов катаракта по-прежнему является одной из главных медико-социальных проблем как в развивающихся, так и в развитых странах [1–3].

Деструкция стекловидного тела в виде астероидного гиалоза представляет собой дегенеративное состояние стекловидного тела, впервые описанное Benson в 1894 году, при котором выявляются мелкие белесоватые (белесовато-желтые) включения – астероидные тельца в стекловидном теле, которые активно смещаются при движениях глазом. Единые эпидемиологические данные по астероидному гиалозу в настоящее время отсутствуют, однако ежегодно число публикаций по данной проблеме неизменно растет. Согласно разным данным, частота встречаемости в популяции варьирует от 0,8% до 2%, а также существует возраст-ассоциированная прогрессия частоты встречаемости [4]. Некоторые авторы приводят данные о частоте встречаемости астероидного гиалоза вплоть до 76%, и при этом у каждого третьего отмечается дополнительно снижение зрения [5, 6]. Пациенты с астероидным гиалозом отмечают выраженное снижение субъективного показателя качества жизни, что связано с персистирующими плавающими помутнениями в пределах поля зрения, однако исследование уровня воздействия астероидного гиалоза на показатель качества жизни имеет определенные сложности. В настоящее время наиболее практичными и распространенными методами анализа показателя качества жизни являются методы анкетирования с использованием офтальмологических опросников [7, 8].

Наличие катаракты и помутнений (деструкции) стекловидного тела может быть рассмотрено как показание к выполнению одномоментной комбинированной операции – факовитрэктомии [9]. В рамках факовитрэктомии витреальное вмешательство может быть выполнено транссклерально через плоскую часть цилиарного тела [10, 11] либо через непрерывный задний капсулорексис [12, 13].

Фотография и снимок В-скана с астероидным гиалозом представлены на рисунке 1.

 

 

Рисунок 1. Фотография и В-скан астероидного гиалоза

Figure 1. Asteroid hyalosis in a photograph and B-scan image

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе первого офтальмологического отделения ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» в период с 2018 по 2022 год. В исследование вошли 120 пациентов (120 глаз) в возрасте 64,3 ± 5,7 года, из них 68 мужчин (56,7%), 52 женщины (43,3%). Всем пациентам до операции, в день выписки (1–3 сутки от операции), через 1, 3, 6 месяцев после операции выполнялись следующие диагностические исследования: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, визометрия, тонометрия, авторефрактокератометрия, биомикроскопия, АВ-сканирование (Tomey, Япония), оптическая когерентная томография (Cirrus-400, Carl Zeiss, Германия), тест-опрос при помощи валидизированного офтальмологического опросника The Visual Function test (VF-14) для оценки показателя качества жизни.

Критерии включения пациентов в исследование: диагноз «возрастная катаракта, астероидный гиалоз», относительная стабильность связочного аппарата хрусталика, возможность послеоперационного осмотра и наблюдения пациента в срок до 6 месяцев.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие сопутствующей соматической патологии (возрастных мнестических расстройств), которые не позволяют качественно обследовать пациента перед операцией и в послеоперационном периоде; сопутствующие глазные заболевания, существенно влияющие на функциональный результат лечения.

В рамках исследования пациенты были разделены рандомизированно на три равнозначные группы по 40 человек в каждой, в зависимости от методики хирургического лечения. Решение выбора методики между изолированной факоэмульсификацией катаракты и комбинированной факовитрэктомией принималось совместно с конкретным пациентом на основании субъективного желания пациента устранить симптом «плавающих мушек». Все операции выполнены одним хирургом на офтальмохирургическом комбайне CONSTELLATION® Vision System (Alcon, США) с имплантацией различных моделей интраокулярных линз (ИОЛ).

В первой группе пациентов (40 глаз) была выполнена комбинированная операция – факовитрэктомия через задний капсулорексис. После выполнения факоэмульсификации катаракты и удаления остаточных кортикальных масс полость капсульного мешка заполнялась когезивным вискоэластичным раствором, проводилась капсулотомия задней капсулы, вводилось небольшое количество вискоэластичного раствора под заднюю капсулу для предотвращения пролапса передней гиалоидной мембраны, выполнялся непрерывный круговой задний капсулорексис при помощи цангового пинцета. Затем, после имплантации заднекамерной интраокулярной линзы в капсульный мешок, ирригационная канюля вводилась в переднюю камеру через верхний парацентез, витреотом вводился под ИОЛ через задний капсулорексис в витреальную полость и выполнялась субтотальная витрэктомия.

Пациентам второй группы (40 глаз) была выполнена факовитрэктомия через плоскую часть цилиарного тела. После факоэмульсификации катаракты и имплантации ИОЛ через транссклеральные порты калибра 25 гейдж выполнена тотальная трехпортовая витрэктомия.

Пациентам третьей группы (40 глаз) выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ без витреального вмешательства (витрэктомии).

После операции проводился анализ максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), а также выполнялся тест-опрос посредством опросника VF-14.

Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение Statistica 13.3 (StatSoft Russia), Microsoft Office Excel (версия 18.2303.1201.0). Обработанные данные представлены в формате M ± σ. Параметрический анализ данных выполнен посредством парного t-критерия Стьюдента и t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Уровень достоверности (р) принимали значимым, если вероятность составляла не менее 95%, при p≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов послеоперационный период протекал ареактивно, пациенты были выписаны на 1–3 сутки после операции. Осложнения после хирургического вмешательства в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде отсутствовали, однако у одного пациента из второй группы через 8 месяцев от операции была диагностирована эпиретинальная мембрана. На момент осмотра острота зрения составляла 0,5, пациент был взят на динамический ОКТ контроль. По окончании срока наблюдения 2 пациента (5%) из первой группы и 9 пациентов из третьей группы (22,5%) выразили желание избавиться от остаточных единичных «плавающих мушек», и им в плановом порядке была выполнена тотальная витрэктомия.

В таблице 1 представлены данные остроты зрения пациентов всех групп до и после операции.

 

Таблица 1. Показатель остроты зрения пациентов до операции и после операции в различные сроки наблюдения

Table 1. Patients’ visual acuity index before surgery and after surgery at different timepoints of the follow-up period

Группа	МКОЗ до операции	МКОЗ в день выписки		МКОЗ через 1 месяц		МКОЗ через 3 месяца		МКОЗ через 6 месяцев
I	0.35±0.11	0.7±0.19	(p≤0.001)	0.84±0.09	(p≤0.01)	0.85±0.07	(p≥0.05)	0.86±0.07	(p≥0.05)
II	0.34±0.12	0.82±0.11	(p≤0.001)	0.87±0.08	(p≤0.01)	0.88±0.08	(p≥0.05)	0.87±0.08	(p≥0.05)
III	0.36±0.1	0.61±0.23	(p≤0.001)	0.81±0.15	(p≤0.01)	0.83±0.07	(p≥0.05)	0.72±0.09	(p≤0.001)

 

В таблице 2 представлены критерии значимости отличий при сравнении показателя МКОЗ всех групп между собой в различные сроки.

 

Таблица 2. Критерий значимости различий по параметру МКОЗ между группами в различные сроки наблюдения

Table 2. Statistically significant difference criterion for BCVA parameter between groups at different timepoints of the follow-up period

Срок	Сравниваемые группы по МКОЗ
	I группа и III группа	II группа и III группа	I группа и II группа
В день выписки	p≤0.001	p≤0.001	p≤0.001
Через 1 месяц	p≥0.05	p≤0.05	p≥0.05
Через 3 месяца	p≥0.05	p≤0.05	p≥0.05
Через 6 месяцев	p≤0.001	p≤0.05	p≥0.05

 

В таблице 3 представлены данные по тест-опроснику VF-14.

 

Таблица 3. Показатель качества жизни пациентов до операции и после операции в различные сроки наблюдения

Table 3. Patients’ life quality indices before surgery and after surgery at various timepoints of the follow-up period

Группа	Баллы VF-14 до операции	Баллы VF-14 в день выписки		Баллы VF-14 через 1 месяц		Баллы VF-14 через 3 месяца		Баллы VF-14 через 6 месяцев
I	35.8 ± 5.13	83.8 ± 5.12	(p≤0.001)	86.6 ± 3.2	(p≤0.001)	90.1 ± 2.43	(p≤0.001)	91.25 ± 2.41	(p≤0.001)
II	35.3 ± 4.82	84.4 ± 5.09	(p≤0.001)	89.5 ± 3.43	(p≤0.001)	91.1 ± 2.89	(p≤0.001)	92.1 ± 1.94	(p≤0.001)
III	35.7 ± 5.14	79.77 ± 3.35	(p≤0.001)	72.45 ± 4.57	(p≤0.001)	55.7 ± 5.86	(p≤0.001)	48.1 ± 6.2	(p≤0.001)

 

В таблице 4 представлены критерии значимости отличий при сравнении показателя «качество жизни» всех групп между собой в различные сроки.

 

Таблица 4. Критерий значимости различий по параметру «качество жизни» (VF-14) между группами в различные сроки наблюдения

Table 4. Statistically significant difference criterion for “life quality” parameter (VF-14) between groups at different timepoints of the follow-up period

Срок	Сравниваемые группы по VF-14
	I группа и III группа	II группа и III группа	I группа и II группа
В день выписки	p≤0.001	p≤0.001	p≥0.05
Через 1 месяц	p≤0.001	p≤0.001	p≤0.001
Через 3 месяца	p≤0.001	p≤0.001	p≤0.05
Через 6 месяцев	p≤0.001	p≤0.001	p≤0.05

 

Во всех группах отмечается статистически достоверная значимость изменения показателя МКОЗ до операции и после операции в различные сроки (p-0.001). При сравнении первой и третьей групп отмечается статистически значимая разница в день выписки и к концу срока наблюдения (p≤0.001). Во все сроки наблюдения отмечена статистически значимая разница между второй и третьей группами (от p≤0.05 до p≤0.001), однако значимой разницы МКОЗ между первой и второй группами после дня выписки не отмечено (p≥0.05). Внутри каждой из групп нет статистически значимой разницы МКОЗ после операции (p≥0.05) после 1 месяца от операции, однако к концу периода наблюдения (6 месяцев от операции) у части пациентов третьей группы отмечено снижение показателя остроты зрения, что обусловлено частичным фиброзированием задней капсулы («вторичная катаракта») и наличием показаний к выполнению YAG-лазерной дисцизии задней капсулы.

Во всех группах отмечается статистически достоверная значимость изменения показателя VF-14 до операции и после операции в различные сроки (p-0.001). При сравнении первой и третьей групп, а также второй и третьей групп отмечается статистически значимая разница во все сроки после операции (p≤0.001). Статистически значимая разница показателя качества жизни между пациентами первой и второй групп в большей части сроков наблюдения не отмечена (p≤0.05).

Во всех группах отмечается статистически достоверная значимость изменения показателя среднего значения баллов теста-опросника VF-14 до операции и в день выписки (p≤0.001). В третьей группе в период наблюдения после операции в сроки 1, 3, 6 месяцев от операции отмечено прогрессирующее снижение среднего показателя субъективного уровня качества жизни (p≤0.001). Прогрессирующее снижение уровня качества жизни обусловлено персистирующими плавающими помутнениями на фоне улучшения остроты зрения, что обусловлено повышением прозрачности оптических сред, которое приводит к усилению симптомов «мелькания мушек» и пониженной контрастной чувствительности, особенно в условиях пониженной освещенности. Таким образом, к концу наблюдения (6 месяцев) от операции отмечены статистически значимые различия субъективного уровня «качество жизни» при сравнении пациентов первой и второй групп по отношению к пациентам третьей группы.

Данные предоперационной диагностики не выявили сопутствующей патологии переднего или заднего отрезка глаза каждого пациента, которая могла существенно исказить интерпретацию полученных результатов. По данным предоперационной диагностики, из всех трех групп пациентов выявлен 31 глаз с полной отслойкой задней гиалоидной мембраны (25,8%), 43 глаза (35,8%) с неполной задней отслойкой гиалоидной мембраны с фиксацией к макуле / диску зрительного нерва без тракционного компонента, в остальных 46 глазах (38,3%) отмечалось полное прилегание задней гиалоидной мембраны (таблица 5).

 

Таблица 5. Состояние ЗГМ до операции в каждой из групп

Table 5. State of the posterior hyaloid membrane before surgery in each group

Состояние ЗГМ	I группа	II группа	III группа
Полная отслойка ЗГМ	12	11	8
Неполная отслойка ЗГМ	13	19	11
Полное прилегание ЗГМ	17	13	16

 

В послеоперационном периоде к концу срока наблюдения пациентов третьей группы (40 человек = 40 глаз) у части пациентов (4 пациента, 10%) выявлен фиброз задней капсулы без изменения состояния задней гиалоидной мембраны, однако снижение зрения выявлено у 11 пациентов (27,5%). Из 11 пациентов на предоперационном этапе – 3 пациента (27,2%) имели неполную заднюю отслойку гиалоидной мембраны с макулярной фиксацией, 2 пациента (18,1%) имели неполную заднюю отслойку гиалоидной мембраны с фиксацией у диска зрительного нерва, 2 пациента (18,1%) имели полную заднюю отслойку гиалоидной мембраны, у остальных 4 пациентов (36,3%) – полное прилегание задней гиалоидной мембраны. На шестом месяце обследования данных пациентов (11 человек) по данным В-сканирования произошло отделение задней гиалоидной мембраны от подлежащих структур. Полученные данные позволяют с относительной уверенностью подтвердить гипотезу о возможности деструкции стекловидного тела снижать остроту зрения при миграции базиса стекловидного тела с астроидными тельцами к задней капсуле хрусталика.

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство пациентов с установленным клиническим диагнозом «астероидный гиалоз» не имеют выраженных офтальмологических симптомов, поскольку сохраняется удовлетворительный показатель остроты зрения, несмотря на выраженную плотность и диффузную распространенность астероидных телец, что зачастую не позволяет качественно выполнить офтальмоскопию структур глазного дна [14]. Однако в ряде случаев полная задняя отслойка стекловидного тела приводит к смещению и тем самым к концентрированию астероидных телец непосредственно вблизи задней капсулы хрусталика, что может привести к снижению остроты зрения [4, 15]. Полученные и представленные данные нашего исследования подтверждают сведения научной литературы

В научной литературе представлены данные о возможности астероидного гиалоза в формировании мембран на задней поверхности ИОЛ [16–20]. Так, по данным Yun Ji Lee и соавт. (2019), пациент с артифакией (силиконовая ИОЛ) и астероидным гиалозом после выполнения YAG лазерной дисцизии вторичной катаракты повторно обратился за медицинской помощью по причине снижения зрения. При выполнении биомикроскопии переднего отрезка глаза выявлены бело-серые депозитные мембранозные отложения на задней поверхности ИОЛ, которые были успешно удалены повторным YAG – лазерным вмешательством [21]. Таким образом, выполнение одномоментной факовитрэктомии при имплантации силиконовой ИОЛ позволяет избежать подобного осложнения в отдаленном периоде.

Выполнение факовитрэктомии через плоскую часть цилиарного тела является одним из методов лечения при катаракте и астероидном гиалозе [22–24]. В исследовании T. Kitagaki и соавт. (2018) представлено 2 случая хирургического лечения пациентов с катарактой, астероидным гиалозом и идиопатическим макулярным отверстием. Пациентам была выполнена стандартная факоэмульсификация катаракты, а во время проведения витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела авторы исследования отметили выраженную витроретинальную адгезию в области средней периферии, что привело к нескольким ятрогенным ретинальным разрывам [25].

Факовитрэктомия через задний капсулорексис является методом с меньшим объемом хирургической травмы, позволяющим достичь высоких функциональных результатов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах [26].

Выполнение факоэмульсификации катаракты с последующей субтотальной витрэктомией через задний капсулорексис является достойной альтернативой факовитрэктомии через транссклеральные порты, что обусловлено достижением сопоставимых функциональных результатов при меньшем объеме хирургической травмы.

ВЫВОДЫ

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с катарактой и астероидным гиалозом. Комбинированное хирургическое лечение (факовитрэктомия) позволяет во время одной операции устранить две патологические нозологии. В отдаленном периоде факовитрэктомия имеет ряд преимуществ перед изолированной факоэмульсификацией: она существенно улучшает показатель качества жизни пациента, снижая влияние симптомов «плавающих мушек» на ежедневную деятельность, а также позволяет избежать повторной витрэктомии в отсроченное время.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

A. M. Danilov

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital No. 1

Author for correspondence.
Email: lexaugma@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2535-0838

ophthalmologist, Ophthalmology Department of the Consultative and Diagnostic Polyclinic

Russian Federation, Ekaterinburg

A. G. Grinev

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital No. 1; Ural State Medical University

Email: usma@usma.ru
ORCID iD: 0000-0003-1968-5655

PhD, Associate Professor, Ophthalmology Department

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

E. B. Eroshevskaya

Samara State Medical University

Email: vision63@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2137-7769

PhD, Professor, Department of Eye Diseases of the Institute of Postgraduate Education, ophthalmologist of the Ophthalmology Day Hospital No. 2

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files