Analysis of providing medical care to patients with diabetes in foreign countries

Full Text

Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание с неуклонно возрастающей распространенностью, представляющее собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему. СД и его осложнения являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, в том числе в трудоспособном возрасте. По данным исследователей, затраты на профилактику и лечение СД и его осложнений составляют порядка 12 % общего бюджета здравоохранения в мире [2].

По оценкам Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), в 2014 г. во всем мире проживали более 387 млн человек, страдающих от СД, и из них только половина знала о своем диагнозе, а для 4,9 млн человек данное заболевание стало причиной смерти. Так как распространенность СД продолжает расти, ожидается, что к 2035 г. число больных может достигнуть 592 млн человек [13, 21]. В программе Всемирной организации здравоохранения новой европейской политики здравоохранения «Здоровье-2020» отмечено: «Большинство поддающихся профилактике заболеваний и случаев смерти в Европейском регионе приходится на группу из четырех заболеваний и их поведенческих факторов риска — сердечно-сосудистые заболевания, рак, диабет и хронические респираторные заболевания»[7].

СД является одним из наиболее ресурсоемких заболеваний, при этом значительный рост расходов на лечение обусловлен осложнениями, частота которых выше у пациентов с неконтролируемым течением заболевания [27, 33].

Фармакоэкономические исследования лечения сахарного диабета за рубежом

Основным инструментом для планирования и организации специализированной медицинской помощи больным СД в различных странах являются выборочные наблюдательные неинтервенционные эпидемиологические исследования, позволяющие получить оперативную информацию о социально-демографических характеристиках больных, частоте и распространенности осложнений СД, а также эффективности оказываемой им специализированной медицинской помощи и применяемых схем фармакотерапии. Особое место среди наблюдательных программ занимают фармакоэпидемиологические и клинико-экономические исследования, которые позволяют выявить основные аспекты практики ведения больных, определить типичные стереотипы, связанные с лекарственной терапией, и предложить пути ее оптимизации [2].

К настоящему времени в мире накоплен достаточно широкий опыт проведения обсервационных эпидемиологических и фармакоэкономических исследований среди пациентов с СД.

Одним из первых масштабных фармакоэкономических исследований, посвященных анализу стоимости лечения СД в Европе, стало Cost of Diabetes in Europe (CODE-2) [26]. На основании анализа опросников были рассчитаны прямые, непрямые и неощутимые затраты на лечение СД 2-го типа в восьми европейских странах (Франции, Германии, Бельгии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции и Великобритании) (см. таблицу), а также была оценена распространенность хронических осложнений СД 2-го типа и их влияние на стоимость лечения заболевания и качество жизни пациентов.

 

Ежегодные расходы, связанные с сахарным диабетом, в различных странах (результаты исследования CODE-2)

Annual costs associated with DM in different countries (results of the CODE 2 study)

Страна	Затраты (евро, млрд)	Структура общих прямых затрат, %
		Госпитализация	Амбулаторная помощь	Пероральные сахароснижающие препараты	Другие препараты
Бельгия	1,09	55	18	4	23
Франция	3,98	50	22	7	21
Германия	12,44	61	11	3	25
Италия	5,78	65	16	2	17
Нидерланды	0,44	30	25	6	39
Испания	1,96	32	26	5	37
Швеция	0,74	42	31	2	25
Великобритания	2,60	35	39	3	23

 

Анализ данных, представленных в таблице, позволяет сделать вывод, что в странах с наиболее успешной и эффективной организацией диабетологической помощи предпочтение отдано именно амбулаторной форме (Англия — 52,7 %, Швеция — 42,5 %).

Еще одно масштабное многонациональное эпидемиологическое исследование RECAP-DM [8], проведенное в Финляндии, Франции, Германии, Норвегии, Польше, Испании и Великобритании в 2008 г., было посвящено анализу уровня гликемического контроля в Европе и оценке влияния интенсификации терапии СД 2-го типа путем добавления к терапии метформином производных сульфонилмочевины или тиазолидиндионов. Было отмечено, что целевые показатели HbA1c были достигнуты лишь у 26 % пациентов.

Большое внимание оптимизации затрат на оказание медицинской помощи пациентам с СД уделяется и в США. В исследовании R.J. Rubin et al. [31] отмечено, что в 1992 г. расходы на здравоохранение в США составили 720,5 млрд долл., из которых на долю СД пришлось 105,2 млрд долл., или 14,6 %. Для сравнения, еще в 1984 г. эти расходы составляли лишь 14 млрд долл., а в 1987 г. — 20,4 млрд долл. США. В 1992 г. расходы на одного больного без СД составили 2604 долл. США, на одного больного СД — 9493 долл., а на одного больного СД с тяжелым течением — 11 157 долл. Расходы на одного больного СД зависят от возраста, составляя в группе 0–17 лет — 2342 долл., 18–24 — 2809, 25–34 — 6531, 35–44 — 6946, 45–54 — 11 102, 55–64 — 9337, 65–74 — 10 669 и старше 65 лет — 10 346 долл. США.

Согласно данным E.W. Gregg et al. [17], у больных СД 2-го типа в США в течение 20 лет частота развития инфаркта миокарда снизилась на 67,8 %, инсульта — на 52,7 %, а ампутаций — на 51,4 %, что значительно превышает результаты для популяции без СД, где эти показатели составили 31,2, 5,5 и 12,9 % соответственно. Причиной этого стала оптимизация процесса оказания медицинской помощи пациентам с СД, прежде всего — усиление контроля за уровнем гликемии. При этом потребление аналогов инсулина в США выросло в несколько раз, а доля человеческих рекомбинантных инсулинов зеркально снизилась. Безусловно, расходы на такое лечение увеличились в среднем в 1,8–2 раза [25]. При этом смертность при СД в США остается высокой и занимает 6-е место, ежегодно от этого заболевания умирает более 450 тыс. взрослых американцев. Диабетическая ретинопатия является наиболее частой причиной слепоты, встречающейся у взрослых американцев [1].

Одним из самых масштабных международных фармакоэпидемических исследований осложнений СД стало International Diabetes Management Practices Study (IDMPS). Согласно обобщенным данным по кластеру из 18 стран, куда вошли, в частности, Россия, Казахстан, Украина, Грузия, Узбекистан, Индия, страны Ближнего Востока (всего 8156 пациентов с СД), количество амбулаторных посещений эндокринолога колеблется от 2,6 до 11,8 в год, в то же время индекс посещения врачей других специальностей, в первую очередь кардиолога, высок и составляет 2,5–6,5 в год на одного больного [10]. Эти данные могут свидетельствовать о неблагополучной ситуации с сердечно-сосудистыми осложнениями СД 2-го типа, а также об определенной взаимосвязи некомпенсированного СД с макрососудистыми осложнениями.

Приведенные данные наглядно демонстрируют тот факт, что значительная часть расходов на лечение СД обусловлена осложнениями, основной причиной развития которых является недостаточный контроль заболевания. При этом сосудистые осложнения СД являются потенциально предотвратимыми при правильной организации лечения. Поиск оптимального решения вопроса предотвращения развития сосудистых осложнений СД также стал темой множества исследований зарубежных авторов.

К поздним осложнениям СД относятся поражения сердечно-сосудистой системы (коронарный и церебральный атеросклероз и его клинические проявления), диабетическая нефропатия (ДН), диабетическая ретинопатия (ДР), полинейропатия, ангиопатия нижних конечностей и синдром диабетической стопы (СДС).

Диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки и других структур глазного дна вследствие диабетической микроангиопатии. Частота ДР повышается с увеличением длительности СД: 5–20 % при стаже до 5 лет, 70–80 % при стаже 10–15 лет и >90 % при стаже >20 лет. При этом поздние стадии (пролиферативная и терминальная) выявляются у 3–5, 20–30 и 60 % соответственно [35].Однако в профилактике и скрининге диабетической ретинопатии основную роль играют врачи, проводящие амбулаторное наблюдение и лечение СД. Во многих зарубежных странах эту роль выполняет в первую очередь врач общей практики (семейный врач) или эндокринолог амбулаторной службы.

Эта концепция отражена и в совместных междисциплинарных рекомендациях нескольких экспертных групп США, изданных еще в 1992 г. и с тех пор регулярно обновляемых [9].

Поскольку специфических методов профилактики ДР и макулярного отека не существует, то основным методом их предотвращения является качественный контроль собственно СД.

С целью повышения достоверности и объективности результатов скрининга ДР была предложена идея применения в офисе врача общей практики фундус-камеры для фотографирования глазного дна с целью дальнейшего анализа результатов фотографии опытным специалистом [18, 36]. При любом посещении врача пациентом с СД проводилось обследование, данные которого через Интернет пересылались в офтальмологическое отделение, где подвергались анализу для оценки нуждаемости пациента в специфическом лечении. Данная скрининговая процедура была проведена у 227 больных СД. В 15 % случаев состояние глазного дна требовало направления к офтальмологу, причем у 3 пациентов (1,3 %) — в экстренном порядке.

Таким образом, зарубежный опыт наглядно демонстрирует, что профилактика и скрининг диабетической ретинопатии может успешно проводиться врачами, осуществляющими амбулаторное ведение пациента с СД вне офтальмологического отделения.

Профилактика ДН также заключается в полноценном лечении СД и достижении рекомендуемых целевых уровней по основным параметрам (углеводный, липидный обмен, артериальное давление). Традиционно эту работу проводит врач, осуществляющий диспансерное ведение пациента с СД (врач общей практики или эндокринолог). Пациенты с поздними стадиями ДН требуют уже иной терапии. Исследование Leung et al. [24] показало, что переход пациентов с ДН под наблюдение многопрофильной команды в рамках проспективного клинического исследования привел к замедлению прогрессирования нефропатии, что, в свою очередь, принесло ощутимый экономический и медико-социальный эффект.

В исследовании Graham et al. [16] отмечен и доказан положительный эффект от организации специализированных центров («диабето-нефрологических консультативных клиник») для диспансерного наблюдения и лечения пациентов с ДН. Подобное исследование Slade et al. [34] в Новой Зеландии показало, что наблюдение пациентов в таких клиниках позволяет замедлить прогрессирование осложнения.

Синдром диабетической стопы (СДС) является сочетанным проявлением различных патогенетических процессов: диабетической полинейропатии и диабетической макроангиопатии нижних конечностей. В соответствии с преобладанием того или иного патогенетического механизма СДС разделяют на нейропатическую (55–60 %) и нейроишемическую (40–45 %) формы [22].

В связи с многообразием форм поражения нижних конечностей при СДС, в последние десятилетия наметились следующие тенденции в организации помощи этим пациентам:

1) лечение больных с СДС должно проводиться не врачами широкого профиля (хирургами, врачами общей практики), а специально обученным персоналом с опытом лечения хронических ран. Эта концепция нашла отражение в рекомендациях ведущих европейских экспертных групп [15];

2) данный вид медицинской помощи должен быть междисциплинарным, то есть оказываться специально организованной командой специалистов. Основой такой команды являются эндокринолог и подиатр (фельдшерская специальность, касающаяся лечения язвенных дефектов стоп, их профилактики, изготовления ортезов стоп, подбора обуви и др.). Другие члены команды — хирург, сосудистый хирург, ортопедический хирург, ортопедический техник (специалист по изготовлению ортопедической обуви и специальных стелек (ортезов)), гипсовый техник, дерматолог и др. Такие междисциплинарные команды чаще базируются в стационарах, но также оказывают помощь амбулаторно (не только консультативную, но и лечебную — проводя амбулаторное лечение хронических ран).

Концепция междисциплинарной помощи в настоящее время изложена в экспертных рекомендациях Международной рабочей группы по диабетической стопе [11], где рекомендуется выделять 3 уровня организации таких команд.

Уровень 1 (амбулаторный): врач, подиатр, диабетологическая (специально обученная) медицинская сестра.

Уровень 2 (локальный стационар): диабетолог, хирург (общий и/или сосудистый и/или ортопедический), подиатр, диабетологическая сестра.

Уровень 3: специализированный многопрофильный центр (стационар), направленный на лечение синдрома диабетической стопы.

Указанные экспертные рекомендации основаны на обширной доказательной базе. В зарубежной литературе опубликован ряд исследований, показавших повышение эффективности лечения и снижение частоты ампутаций нижних конечностей при направлении пациента в специально организованную многопрофильную команду по лечению СДС.

В результате создания при отделении сосудистой хирургии специализированного подразделения по лечению синдрома диабетической стопы были достигнуты удивительные результаты: заживление без высокой ампутации достигалось у 80 % пациентов с угрожающей конечности (критической) ишемией и у 95 % — с инфицированными язвами стоп [20].

В исследовании Rubio et al. [32] отмечено снижение частоты высоких ампутаций у больных СД с 6,1 до 4,0 на 100 000 в год за период, охваченный исследованием (2001–2011 гг.) в результате создания районного профильного центра по лечению СДС.

Лечение СДС специально организованной междисциплинарной командой стало общепринятым золотым стандартом. Внедрение этой модели на государственном уровне в Германии и Италии привело к доказанным положительным результатам [30].

В Великобритании в нормативные документы, регламентирующие маршрутизацию больных [28], введена необходимость экстренной помощи больным СД с выявленной язвой стопы. Мультидисциплинарная команда определяется данным документом как «команда высококвалифицированных подиатров и специалистов по ортезированию, медсестер, обученных лечению ран стопы при диабете и диабетологов, специализирующихся по поражению нижних конечностей при СД». Концепция экстренного направления пациентов в такой специализированный центр получила название footattack по аналогии с heartattack (сердечный приступ). Таким образом, Великобритания стала первой страной, в которой пациенты с язвенно-некротическим поражением нижних конечностей при диабете получают лечение только в специализированных центрах и клиниках и безотлагательно в них направляются.

Тенденция к повышению роли амбулаторного звена оказания диабетологической помощи

Современная стратегия лечения СД определяется необходимостью пожизненного приема лекарственных препаратов и многоаспектного изменения образа жизни, а также прохождения регулярного медицинского обследования с целью своевременного выявления и лечения осложнений и сопутствующих заболеваний (дислипидемии, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и др.) Такой подход требует совершенствования системы догоспитального этапа, прежде всего в первичном звене амбулаторной специализированной диабетологической помощи на уровне муниципальных поликлиник [2]. Одно из наиболее значимых изменений, имеющих место в управлении диабетом в последние годы, — это медленная эволюция ответственности за лечение, которая переходит с вторичного стационарного звена медицинской помощи на первичное, амбулаторное [6]. Значительная часть госпитализаций пациентов с осложнениями СД является необоснованной, но раньше стационарному лечению не было альтернативы в силу низкой эффективности лечения при «традиционном» амбулаторном подходе. Это диктует необходимость создания и развития системы специальных амбулаторных междисциплинарных структур, которые являются инновационным, новаторским подходом в организации медицинской помощи, по сравнению с «классической» организацией помощи данному контингенту.

Проблемные аспекты внедрения медицинских информационных систем

В последние годы различные компьютерные системы активно внедряются в различных областях, связанных с лечением СД и профилактикой его поздних осложнений [12, 14, 19, 23, 29]. Но, при несомненной важности разработки и применения медицинских информационных систем (МИС) для оценки результатов и управления качеством лечения, данное направление разработано недостаточно и требует создания дополнительных компьютерных программ. Необходимым условием обеспечения корректной работы МИС и управления качеством диабетологической помощи является достоверная и актуальная первичная медицинская информация. Расчет показателей качества результата невозможен без достаточно сложной организации сбора исходных данных с применением современных компьютерных технологий. Для обеспечения максимальной достоверности первичной медицинской информации желательно, чтобы ее собирал и вносил в БД лечащий врач-эндокринолог непосредственно на амбулаторном приеме.

Обсуждение

По данным Всемирной организации здравоохранения, ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для полного удовлетворения возрастающих потребностей национального здравоохранения, и в этих условиях рациональное использование и оптимизация ограниченных бюджетных средств является приоритетной задачей организации ресурсоемкой диабетологической помощи населению.

На основании анализа зарубежной литературы можно выделить следующие направления развития и совершенствования диабетологической помощи.

1. Акцент в оказании диабетологической помощи должен быть сосредоточен на амбулаторно-поликлиническом звене, как наиболее эффективной форме медицинского обслуживания пациентов с СД, позволяющей достичь долговременной компенсации углеводного обмена и не допустить развития поздних осложнений. Для повышения эффективности профилактики осложнений СД необходимо широкое внедрение системы специальных амбулаторных междисциплинарных структур, деятельность которых относится к первичной специализированной медико-санитарной помощи. Этот шаг позволит в значительной мере перенести лечение и профилактику осложнений СД из стационарной в амбулаторную службу.
2. Совершенствование инструментов мониторинга и управления качеством диабетологической помощи, регулярное проведение фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований.
3. Широкое внедрение в клиническую практику элементов стандартизации, формализованных протоколов ведения пациентов с СД, принципов доказательной медицины, современных информационных и коммуникационных технологий. Разработка МИС, позволяющих контролировать эффективность (качество результата) лечения СД, определять эталон качества, сравнивать между собой различные медицинские учреждения.

Автоматизированное рабочее место врача-эндокринолога для амбулаторного приема пациентов с сахарным диабетом (АРМЭ СД) — инновационная научно-прикладная разработка врача-эндокринолога первичного звена. АРМЭ СД представляет собой программу для ЭВМ [5], предназначенную для сбора актуальных медицинских данных пациента непосредственно на амбулаторном приеме без дополнительных затрат рабочего времени с последующей распечаткой формализованного протокола. Ее применение в повседневной работе эндокринолога позволяет повысить качество лечения пациентов с СД, снизить затраты рабочего времени на оформление документации, обеспечивает полноту сбора первичных медицинских данных, исключает неточности в формулировке диагноза, программе диспансерного наблюдения и лечения. Широкое внедрение АРМЭ СД в клиническую практику может послужить удобным инструментом для решения локальной задачи стандартизации, формализации и информатизации первичной диабетологической помощи пациентам с СД, систематизировать процессы сбора актуальной и достоверной первичной медицинской информации, формирования программы диспансерного наблюдения и лечения, а также учета медикаментов, выписанных по программе льготного лекарственного обеспечения.

В перспективе программа АРМЭ СД может быть использована в качестве модуля для актуализации первичной медицинской информации в Федеральном регистре сахарного диабета (ФРСД), уникальной системе клинико-эпидемиологического мониторинга СД, созданной в 2000 г. ФРСД — это единая информационно-аналитическая система динамического контроля СД, которая позволяет получить максимально полную оперативную информацию в отношении эпидемиологической ситуации в стране: распространенности СД, его осложнений, состояния здоровья больных, качества лечебно-профилактической помощи, а также прогнозирования медицинских, социальных и экономических аспектов заболевания [3]. Однако, в связи с отсутствием возможности проведения системного контроля за такими важными параметрами, как качество введения данных в регистр и регулярности обновления информации, имеются существенные расхождения между опубликованными обобщенными статистическими показателями ФРСД и результатами контрольно-эпидемиологических исследований по оценке фактической распространенности осложнений СД [4].

Создание интегративной шины для экспорта данных из АРМЭ СД в ФРСД позволит оперативно вводить медицинские данные пациента непосредственно с амбулаторного приема без дополнительных затрат рабочего времени врача. Несмотря на то что объем информации, собранной при применении АРМЭ СД, недостаточен для заполнения всех полей ФРСД, ключевые позиции по коррекции диагноза, дозировке пероральных сахароснижающих препаратов и инсулинов, лабораторным критериям эффективности примененного лечения будут актуализированы. Кроме того, важным аспектом является их полное соответствие врачебным рекомендациям, отраженным в амбулаторной карте пациента.

Выводы

Внедрение АРМЭ СД в клиническую практику представляет научный и практический интерес в первую очередь в связи с особенностями диспансерного наблюдения, лечения и профилактики поздних осложнений пациентов с СД, при которых амбулаторная модель организации помощи является наиболее эффективной.

Важной особенностью АРМЭ СД является то, что сбор актуальных медицинских данных пациента осуществляется непосредственно лечащим врачом на амбулаторном приеме без дополнительных затрат рабочего времени и привлечения иных административных ресурсов. При этом введение программных алгоритмов исключает неточности в формулировке диагноза, программе диспансерного наблюдения и лечения.

Локальный регистр актуальных и достоверных первичных данных пациентов с СД, собранный с использованием АРМЭ СД, может быть оперативно экспортирован в ФРСД, а также применен для систем управления и контроля качества медицинской помощи любых иных медицинских информационных систем. В перспективе программа АРМЭ СД может быть реализована в региональную интегрированную электронную медицинскую карту (РИЭМК), как модуль для сбора первичных медицинских данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Nikolai A. Pervyshin

Samara City Policlinic No. 4 of Kirovsky district

Author for correspondence.
Email: msmsu@msmsu.ru

Endocrinologist

Russian Federation, Samara

Inna V. Lebedeva

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: msmsu@msmsu.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of RANS, Honored Doctor of Russia, Professor of the Department of Public Health and Health Сare

Russian Federation, Moscow

Elena A. Lebedeva

Samara State Medical University

Email: endocrinolog63@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Therapy with a Course of Outpatient Therapy and Transfusiology

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files