DENTAL STATUS OF PATIENTS WITH NEW CORONAVIRUS INFECTION COVID-19.

Full Text

Введение.

Возникшая в 2019 году в провинции Китая тяжелая респираторная инфекция, вызываемая вирусом Sars-Cov-2, привлекает внимание исследователей всего мира. Опубликованы  многочисленные данные об особенностях клинической симптоматики у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, важным патогенетическим аспектом которой является эндотелиальная дисфункция с тромбообразованием, коагулопатией и изменениями микроциркуляции [1, 2]. Данное явление связывают не только с активацией процессов тромбообразования, но и с возможным непосредственным воздействием вируса SARS-CoV-2 на эндотелий, а также выраженным иммунным воспалением, запускающим процессы «иммунотромбоза» [3, 4]. Имеются исследования авторов, подтверждающие основную эндотелиальную дисфункцию, связанную с SARS-CoV-2, с повышенным риском венозной тромбоэмболии, системного васкулита, апоптоза эндотелиальных клеток и воспаления в различных органах. Все больше клинических данных доказывают, что наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, наблюдаемыми у пациентов с COVID-19, которые связаны с ухудшением прогноза и более высоким уровнем смертности, являются системная гипертония, диабет и ожирение, при которых эндотелиальная дисфункция, как известно, является ключевым определяющим фактором [5, 6].

Микроциркуляторные изменения априори не могут не затрагивать челюстно-лицевую область и пародонт [7, 8]. Известно, что основным патогенетическим звеном развития заболеваний пародонта являются нарушение кровотока в региональных микрососудах. Имеются сведения, что слизистая оболочка языка, твердого неба и других отделов рта, выступает как портал для проникновения вируса через ACE2, располагающийся на клетках-мишенях, что в свою очередь, может определять течение новой короновирусной инфекции в зависимости от состояния тканей пародонта [9, 10].

Кроме пародонта, патогенетические явления COVID-19 так же будут проявляться и на слизистой полости рта. Многие авторы и многочисленные опубликованные отчеты о серии случаев заболевания показывают, что изменения слизистой оболочки могут предшествовать или сопровождать заболеванию новой коронавирусной инфекции [11, 12].

По данным исследователей, стресс и иммуносупрессия, связанные с COVID-19, были предполагаемой причиной возникновения вторичного герпетического гингивостоматита. Есть небольшой процент пациентов с проявлениями на слизистой оболочке полости рта при новой коронавирусной инфекции, указывающие на буллезные элементы, содержащие кровь[13].  

            Имеющиеся в доступной литературе данные по клинической симптоматике у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, в том числе в полости рта, разрознены и противоречивы. Недостаточно раскрыты вопросы патогенеза в развитии патологических процессов в зубочелюстной системе на фоне COVID-19. Данный факт диктует необходимость дальнейшего проведения региональных исследований, направленных на изучение распространенности проявлений и особенностей влияния на организм человека заболевания COVID-19.

Цель исследования - оценка стоматологического статуса у пациентов с новой коронавирусной инфекцией  COVID-19.

Материал и методы. Обследовано в красной зоне 156 человек с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся в тяжелом или средней степени тяжести состояния в трех стационарах г.Владикавказа. Пациенты обследованы на различных сроках лечения. Все пациенты распределены на шесть возрастных групп: 18-24 л. (n-21); 25-34 л.(n-23); 35-44 л. (n-24);45-54 л. (n-30);55-64 л. (n-29);65-80 л. (n-29).

Обследование включало в себя определение распространенности (в % от общего числа обследованных):

1. Клинических симптомов COVID 19: гипертермия, одышка, кашель, слабость, потливость,головокружение, миалгия, боли и чувство першения в горле, ринорея, заложенность носа, аносмия, гипосмия, патология ЖКТ;
2. Клинических проявлений COVID 19 в полости рта: кровоточивость десен, боль и жжение в различных отделах слизистой оболочки полости рта, гиперестезия зубов, агевзия, дисгевзия, гипо- и гиперсаливация, патология слизистой оболочки полости рта.
3. Сопутствующих заболеваний.

Всем обследованным в стационаре было проведено определение уровня pH слюны.

Каждый пациент заполнял специально разработанную анкету (опросник), включающий в себя перечень необходимых для исследования вопросов, и подписывал информированное добровольное согласие на проведение клинического исследования. Обследование пациентов, находящихся на аппарате ИВЛ, не проводилось. После выписки из стационара пациенты динамически наблюдались для оценки их стоматологического статуса: через 1, 3, 6 и 9 месяцев.

Результаты. Анализ полученных данных показал, что среди всех прошедших анкетирование пациентов, госпитализированных в стационар, сопутствующие заболевания отмечались в 50% случаев. В возрасте 18-24 лет у 9,5% пациентов, в 25-34 года – 30,4%, 35-44 года – 33,3%, в 45-54 года – у 53,3%, в 55-64 года – у 75,8%, 64-80 лет –78,3%.

 В структуре общих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь (21,7%), сахарный диабет второго типа (19,2%) и ишемическая болезнь сердца (16,7%). В 19,2% случаев отмечалось сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Реже у обследованных в стационаре пациентов выявляли такие сопутствующие заболевания, как холецистит (5,1%), полиартрит (6,4%) и иные (11,5%) .

У всех пациентов при поступлении в стационар гипертермия составляла от 38,5º и выше, уровень сатурации был ниже 90%. На момент обследования средние показатели температуры тела были выше в двух старших возрастных группах, достигая максимума 38,5º в четвертой группе. Жалобы на кашель отмечали подавляющее большинство обследованных с новой коронавирусной инфекцией – 87,1% (табл.1). При этом чаще отмечался сухой кашель: первая группа – 76,2% пациентов; вторая – 65,2%; третья – 79,1%; четвертая – 80%; пятая – 51,7%; шестая – 48,2%. На влажный кашель предъявляли жалобы 9,5% пациентов первой группы, 20,8 % – третьей, 13,3 – четвертой, 34,4 – пятой и 41,3 – шестой.

Табл.1. Распространенность клинических симптомов у пациентов с COVID-19 в стационарах г. Владикавказ (%).

Table 1. The occurrence of symptoms in patients with COVID-19 in hospitals in Vladikavkaz (%).

Результаты исследования свидетельствуют, что ринорея является одним из частых клинических симптомов новой короновирусной инфекции. Так, в первой группе насморк отмечался у 52,4% пациентов, во второй – у 47,5%, третьей– у 50%, четвертой – 46,6%, пятой и шестой – у 44,8% и 41,4% соответственно. Жалобы на нарушение носового дыхания предъявляли больше половины обследованных.

Во всех возрастных группах с новой коронавирусной инфекцией отмечался симптом болей в горле. Его распространенность в среднем составила 60,2%. В первой группе боли в горле встречались у 47,6%, во второй – у 56,5%, в третьей – у 54,2%, в четвертой – у 53,3%, в пятой и шестой – у 58,6% и  86,2%  соответственно. Першение в горле отмечалось у 58,3% среди всех обследованных пациентов с COVID-19. Его распространенность оказалась наибольшей у пациентов  в возрасте 65-80 лет и составила 79,3%.

Одним из основных симптомов явилась потеря обоняния. Так, во всех возрастных группах аносмия встречалась более чем у половины пациентов (61,9% - I гр., 78,3% - II гр., 79,1% - III гр., 66,3% - IV гр., 48,3% - V гр.,
68,9% - VI гр.). Симптом частичной или полной потери вкуса встречался во всех группах пациентов с новой коронавирусной инфекцией, но частота его была немного ниже, чем симптома аносмии (47,6% -  I гр., 47,8% - II гр.,
62,5% - III гр., 66,3% - IV гр., 48,3% - V гр., 68,9% - VI гр.).

Распространенность симптома потливости в двух старших возрастных группах оказалась очень высокой и достигала 75,9% и 79,3% соответственно.  У более молодых пациентов данный симптом встречался немного реже, так  в первой группе – у 38,1%, во второй – у 65,2%,третьей – 54,2%, в четвертой – 66,3%.

Практически у всех пациентов с диагностированной инфекцией COVID-19 отмечалась общая слабость: в первой группе у 85,7% обследованных,  во второй – у 82,6%, в третьей, четвертой, шестой группах – у 100%, в пятой – у 96,5%.

Боли различной локализации, в основном, умеренной интенсивности, отмечали большая часть обследованных с ковид (первая группа – 61,9%, вторая- 52,2%, третья- 62,5%, четвертая – 66,3%, пятая- 72,4%, шестая – 89,6%). В двух старших возрастных группах увеличивалась распространенность и интенсивность болей.  Так в группе пациентов 65-80 лет  у 27,5%  отмечалась средняя, а у 10,3% - выраженная интенсивность болей. При этом чаще всего отмечались миалгии  - 50% в структуре патологии у всех пациентов, реже боли в области грудной клетки и сердца – 10,9%. Жалобы на головную боль и артралгию отмечали 3,2% и 3,8% обследованных соответственно.

Одышка у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в среднем появлялась на 8 день болезни, но отмечалась не у всех обследованных. Данный симптом встречался у 60,3% всех обследованных пациентов. При этом одышка в покое отмечалась лишь у 12,8% пациентов в возрасте 56-64 лет, и у 37,9% пациентов старше 65 лет. В  первой возрастной группе жалобы на одышку при нагрузке  предъявляли 23,8% обследованных, во второй - 52,2%, в третьей - 45,8%,в четвертой –   53,3%, в пятой – 58,6%, в шестой – 62,1%.

Часть пациентов предъявляли жалобы на головокружение. В  возрастных группах до 55 лет данный симптом отмечали немногим более трети обследованных (в первой – у 38,1%, во второй – у 34,7%, в третьей – у 37,5%, в четвертой – у 40%). В пятой и шестой группах головокружение встречалось у 55,2% и 79,3%  пациентов соответственно.

Жалобы со стороны ЖКТ предъявляли 26,3% всех обследованных.  У большинства из них отмечалось наличие  жидкого стула. Запоры наблюдались лишь у 4,2% пациентов в возрасте 35-44 лет и у 6,7% - в группе 45-54 лет. Затруднение дефекации в пятой и шестой группах встречалось практически с той же частотой, что и понос: 10,3% и 27,5% соответственно.

Результаты исследования стоматологического статуса позволили сделать определенные выводы (табл.2).

Табл. 2. Стоматологический статус пациентов с новой коронавирусной инфекции  COVID-19,  находящихся на стационарном лечении  (%).

Table 2. Dental status of hospitalized patients with new coronavirus infection COVID-19 (%).

Кровоточивость десен отмечалась у 22,4% пациентов, находящихся в ковид-стационарах. Распространенность данного симптома в группах была следующей: в возрасте 18-24 года патология отмечалась у 19,1% обследованных: в 25-34 года – у 21,7%; в 35-44 года – у 20,8; в 45-54 года в 23,3%; в 55-64 года -24,1%; в 65-80 лет – 24,1%.

Нарушение саливации у ряда пациентов имеливыраженный характер. Достаточно часто отмечалась гипосаливация: первая возрастная
группа – 38,1%, вторая  26,1 – %, третья –37,5%, четвертая – 46,6%,
пятая – 37,9%, шестая – 41,3%. Жалобы на гиперсаливацию предъявляли лишь два пациента старше 55 лет.

Жалобы на жжение и парестезии слизистой оболочки полости рта  предъявляли  13 пациентов старше 55 лет. У небольшого числа пациентов всех возрастных групп, кроме первой, отмечалась повышенная чувствительность твердых тканей зубов.

Поражение красной каймы губ отмечалось крайне редко и не во всех возрастных группах. Хейлит был лишь у одного пациента в возрастной группе 55-64 года. Ангулит встречался у 8,3% человек во второй группе, у
6,7% - третьей и 3,4% - шестой. Один пациент старше 65 лет предъявил жалобу на выраженную боль в полости рта.

Следует отметить, что ни у кого из обследованных пациентов мы не выявили патологические изменения слизистой оболочки полости рта.

Что характерно, у всех пациентов значения кислотно-щелочного баланса в полости рта были в пределах нормы и соответствовали pH 6,3.

Обсуждение. Таким образом, в структуре общей симптоматики ведущую роль играют, согласно полученным данным, жалобы на гипертермию, общую слабость и кашель (чаще сухой), которые отмечали подавляющее большинство обследованных.  Две трети пациентов отмечали боли в теле - 67,9%, которые чаще имели умеренный характер (46,8%) и носили характер миалгий (50%). Ведущими симптомами также явились аносмия (68,6%) и потливость (64,1%). Более половины пациентов предъявляли жалобы на одышку (60,2%), затруднение носового дыхания (55,1%), чувство першения (58,3%) и боли (60,2%) в горле. Почти половина обследованных имели симптомы в виде головокружения (48,7%) и ринореи (46,8%).

 Закономерно увеличивалась с возрастом распространенность сопутствующих заболеваний, которые отмечались у 75,8% пациентов в возрасте 55-64 лет и у 79,3% - 64-80 лет.

Среди стоматологической патологии наиболее часто у пациентов отмечались потеря вкуса (57,5%), гипосаливация, распространенность которой составила 38,5%, кровоточивость десен (22,4%) и гиперестезия (11,5%).

Выявить изменения слизистой оболочки полости рта, нам не удалось, несмотря на наличие публикаций о подобных симптомах у пациентов с COVID-19 в виде высыпаний как первичных, так и вторичных форменных элементов поражения.

После выписки пациентов, у которых развился геморрагический васкулит, как осложнение короновирусной инфекции, отмечались выраженные изменения в тканях пародонта, протекающие как быстропрогрессирующий пародонтит. Сохраняющиеся явления гипосаливации у трети выписанных пациентов, в том числе без метаболического синдрома, можно рассматривать как существенное условие для провоцирования развития и прогрессирования патологии пародонта и как следствие поражения вирусом Sars-Cov-2слюнных желез [14, 15].

Заключение. Нарушения гемостаза, характерные для новой коронавирусной инфекции COVID-19, безусловно, оказывают свое влияние  на состояние стоматологического статуса, в дальнейшем разрушая ткани пародонта. Однако клинические проявления патологического воздействия могут возникать не сразу, а в виде отдаленных осложнений. Нарушения микроциркуляции влекут за собой выраженные изменения во всех органах, нарушая трофику тканей и вызывая метаболические расстройства. Гемодинамические нарушения при коронавирусной инфекции, как правило, сохраняются и после исчезновения клинической симптоматики и носят длительный характер.  В этой связи необходимо динамическое наблюдение в различные временные периоды за состоянием пациентов, перенесших COVID-19. Представляется необходимым уточнение патогенетических механизмов развития патологических процессов в зубочелюстной системе на фоне коронавирусной инфекции. Для этого рекомендовано проведение дополнительных методов исследования особенностей микроциркуляции тканей пародонта. Это позволит не только выявить ряд новых и значимых факторов в патогенезе развития стоматологической патологии, а также разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение осложнений. Не исключено, что придется рассмотреть вопрос оказания специализированной стоматологической помощи пациентам перенесшим COVID-19 .

About the authors

Madina Dzgoeva

Author for correspondence.
Email: madina-dzgoeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0247-1901

доцент, заведующая кафедрой стоматологии №1

References

Supplementary files