Micropulse cyclophoto-coagulation in patients with primary open-angle glaucoma: early results

Full Text

Список сокращений

ВГД – внутриглазное давление; мЦФК – микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция; ВГЖ – внутриглазная жидкость.

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день основным направлением в лечении пациентов, страдающих глаукомой, является снижение и стабилизация внутриглазного давления (ВГД), являющегося ключевым модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования заболевания. Снижения ВГД достигают медикаментозными, лазерными и хирургическими методами [1–3].

Лазерное лечение может применяться как изолированно, так и в комбинации с медикаментозным и хирургическим. Лазерное излучение, применяемое в лечении открытоугольной глаукомы, изменяет структуру тканей для снижения ВГД либо посредством увеличения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) (аргон-лазерная трабекулопластика, селективная лазерная трабекулопластика), либо за счет уменьшения ее продукции (циклофотокоагуляция – транссклеральная либо эндоскопическая) [3].

Циклодеструктивные вмешательства стали применять для лечения рефрактерной глаукомы, устойчивой к медикаментозному и хирургическому лечению, еще с 1930-х годов [4, 5]. Механизм циклофотокоагуляции заключается в лазерном воздействии на отростки цилиарного тела, осуществляющие продукцию и секрецию ВГЖ. При этом происходит коагуляционный некроз тканей цилиарного тела, что сопровождается снижением объема продукции ВГЖ. Тем не менее гистологические исследования зоны вмешательства выявили деструкцию не только отростков цилиарного тела, но и других прилегающих тканей (склеры, плоской части цилиарного тела, корня радужной оболочки) [4–7]. Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция эффективна в отношении снижения ВГД и технически проста в применении. Однако из-за широкого спектра осложнений, сопровождающих данную процедуру, включающих боль, гифему, снижение остроты зрения, гипотонию и субатрофию глазного яблока, циклофотокоагуляцию до недавнего времени широко применяли лишь при лечении пациентов с терминальной болящей глаукомой для купирования болевого синдрома, а также при лечении пациентов с рефрактерной глаукомой при условии неудовлетворительного прогноза в отношении зрительных функций [5, 6].

В настоящее время все большее распространение получает усовершенствованная технология циклодеструктивного лазерного вмешательства – микроимпульсная транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (мЦФК). При данном режиме работы лазерная энергия подается в виде коротких импульсов (“on-time”), чередующихся с интервалами «отдыха» (“off-time”). Во время подачи короткого импульса происходит нагревание и ограниченный коагуляционный некроз пигментированных тканей цилиарного тела, а во время интервалов между импульсами ткани охлаждаются, что предотвращает излишнюю деструкцию. В данном режиме работы лазера ткани, не содержащие меланин, в частности беспигментный эпителий отростков цилиарного тела, не подвергаются некрозу, что снижает риск стойкой послеоперационной гипотонии, снижения остроты зрения и развития субатрофии глазного яблока [4−9].

В исследованиях, посвященных сравнительной оценке эффективности и безопасности непрерывно-волновой ЦФК и мЦФК выявлена достоверно меньшая распространенность послеоперационных осложнений при применении мЦФК при отсутствии различий в гипотензивной эффективности вмешательств [10, 11].

Более высокий профиль безопасности выполнения мЦФК позволил расширить спектр показаний для ее проведения и выполнять у пациентов с высокими зрительными функциями [12–15].

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность и безопасность применения микроимпульсной циклофотокоагуляции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), направленные на гипотензивное лечение в условиях круглосуточного стационара СОКОБ им. Т.И. Ерошевского (n=21), подписавшие добровольное информированное согласие на проведение мЦФК. Распределение пациентов по стадиям выглядело следующим образом: II стадия – 3 человека, III – 14 человек, IV – 4 человека.

Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, включавшее в себя визометрию, бесконтактную тонометрию (роговично-компенсированную), биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию.

После соответствующей медикаментозной подготовки всем пациентам была выполнена мЦФК на аппарате IRIDEX Cyclo G6 (Iridex, США). Анестезиологическое пособие включало ретробульбарную анестезию раствором лидокаина 2%. Лазерное вмешательство выполняли последовательно в 4 квадрантах глазного яблока c параметрами лазерного излучения, рекомендуемыми производителем. Суммарная экспозиция составила 160 секунд (по 40 секунд на каждые 90 градусов) при мощности 2500 мВт.

В послеоперационном периоде пациенты получали местное противовоспалительное лечение глюкокортикостероидами. Все пациенты были выписаны из стационара на следующий день после вмешательства. Контрольные осмотры были проведены на 1, 3, 7 дни после операции и через 1 месяц.

Статистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения STATISTICA 12.0. Поскольку выборка была небольшой и имела распределение, отличное от нормального, при выполнении анализа были применены непараметрические критерии (критерий Фридмана). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. В тексте данные представлены в виде значений медианы и квартилей (Me (Q1; Q3).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Table 1. Clinical characteristics of patients

Возраст, лет		69 (62; 74)
Стаж глаукомы, лет		5,0 (3,0; 7,0)
Стадия глаукомы	II	3
	III	14
	IV	4
Исходное ВГД		35,0 (33,0; 43,0)
Количество применяемых гипотензивных препаратов до вмешательства, шт.		3,0 (3,0; 4,0)

 

У большинства пациентов наблюдали снижение ВГД в сравнении с исходными значениями уже на следующий день после вмешательства (рисунки 1, 2), когда средние значения ВГД составили 19,0 (15,0; 30,0) мм рт. ст., а разница с исходным ВГД составила 17,0 (8,0; 27,0) мм рт. ст. (p = 0,0002). Через неделю уровень ВГД у исследуемых пациентов был равен 18,0 (15,0; 28,0) мм рт. ст., что меньше исходного ВГД на 18,0 (10,0; 26,0) мм рт. ст. (p = 0,0001). Через месяц наблюдали снижение гипотензивного эффекта у некоторых пациентов, и уровень ВГД составил 29,0 (16,0; 40,0) мм рт. ст., но тем не менее был достоверно ниже исходных значений на 18,0 (8,0; 33,0) мм рт. ст. (p = 0,0052).

 

Рисунок 1. Значения ВГД в течение периода наблюдения

Figure 1. IOP levels during the follow-up period

 

Рисунок 2. Гипотензивный эффект мЦФК (изменение ВГД в % от исходного уровня)

Figure 2. Hypotensive effect of MP-TSCPC (IOP compared to baseline level, %)

 

У пациентов со II и III стадиями глаукомы значения ВГД через 1 месяц после проведения мЦФК составили 20,0 (15,0; 34,0) мм рт. ст. Давление цели было достигнуто у 30,7% пациентов. При этом процент снижения ВГД от исходных значений у данных пациентов составил 46,7 (3,3; 64,3) %. Также у пациентов со II и III стадиями глаукомы наблюдали достоверное снижение количества применяемых капель через 1 месяц после операции (p = 0,04). Так, у 75% пациентов, достигших целевых значений ВГД, количество применяемых гипотензивных капель было снижено на 1 компонент.

У всех пациентов с IV стадией был купирован болевой синдром, а ВГД снизилось на 35,5 (8,4; 41,1) % от исходных значений без снижения количества применяемых гипотензивных капель.

Ни у одного из исследуемых пациентов не было выявлено осложнений мЦФК ни во время вмешательства, ни в течение периода наблюдения. Максимально корригируемая острота зрения не подвергалась изменениям в течение периода наблюдения.

Пациенты со II и III стадиями глаукомы, у которых не было достигнуто давление цели, были направлены на хирургическое гипотензивное вмешательство. За остальными пациентами продолжается наблюдение с контролем ВГД 1 раз в 2 недели.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, в настоящем исследовании было доказано наличие гипотензивного эффекта мЦФК в ранние сроки после вмешательства – на 46,7 (3,3; 64,3) % у пациентов со II-III стадиями глаукомы и на 35,5 (8,4; 41,1) % у пациентов с терминальной глаукомой, что соответствует данным литературы, согласно которым применение мЦФК позволяет достичь снижения ВГД на 27,3–59,9% [6].

Также в проведенном нами исследовании была подтверждена возможность уменьшения количества применяемых гипотензивных препаратов на 1 компонент у 75% пациентов, что соответствует ранее опубликованным данным, согласно которым количество применяемых препаратов уменьшали на 0,5–1,6 единиц после проведения мЦФК [6].

В рамках нашего исследования не наблюдали осложнений мЦФК ни во время, ни после вмешательства, как и в ряде ранее опубликованных работ [16–21]. Тем не менее в некоторых исследованиях отмечали явления воспаления в передней камере в 4–65% случаев [22–25], снижение остроты зрения (4–17%) [11, 22, 25, 26], гипотонию (5,3–18,0%) [22, 27, 28], гифему (11–17,5%) [23, 28], отек роговицы (2,5–5,3 %) [22, 27], макулярный отек (2,0–5,0%) [22, 29]. В одном исследовании развилась субатрофия глазного яблока у 2 пациентов (2,5%) [22]. Однако следует отметить, что большее количество осложнений наблюдали в исследованиях с более длительным воздействием на цилиарное тело (150–160 с на каждую полусферу [22, 23] против 80 с в нашем исследовании и 50–90 с в работах, в которых не наблюдали осложнений мЦФК [16–21]), что указывает на целесообразность более короткой экспозиции для увеличения профиля безопасности вмешательства.

У пациентов с IV стадией глаукомы мЦФК в нашем исследовании позволила купировать болевой синдром у всех пациентов, что и являлось целью вмешательства в данном случае.

При отборе пациентов для проведения мЦФК следует учитывать исходные значения ВГД. Исходя из полученных нами данных, при дооперационных значениях ВГД, превышающих давление цели более чем на 46,7%, применение мЦФК, вероятно, не позволит полностью достичь давления цели у пациентов со II-III стадиями глаукомы. У пациентов с менее значительным превышением исходного ВГД применение мЦФК может быть рассмотрено как менее инвазивный в сравнении с хирургией глаукомы метод достижения давления цели в дополнение к медикаментозному лечению.

Следует отметить, что представленные нами результаты были получены при исследовании небольшой выборки (21 пациент, из которых 17 со II и III стадиями глаукомы) в течение 1 месяца и требуют проведения дальнейшего исследования и расширения выборки. Однако уже на данном, раннем, этапе исследования нами были получены данные о необходимых критериях отбора пациентов для проведения мЦФК, в частности об исходном уровне ВГД и стадиях глаукомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в ходе настоящего исследования результаты свидетельствуют о том, что при отборе пациентов для проведения мЦФК следует учитывать стадию глаукомы, исходные значения ВГД и цель вмешательства. Так, у пациентов со II и III стадиями глаукомы возможно достижение давления цели с помощью мЦФК при исходном ВГД, не превышающем целевое более чем на 46,7%. У пациентов с IV стадией глаукомы мЦФК позволяет купировать болевой синдром и снизить ВГД на 35,5%. С целью минимизации риска развития осложнений при применении мЦФК целесообразно ограничение времени воздействия лазерного излучения на цилиарное тело до 80 с на каждую полусферу глазного яблока.

Таким образом, микроимпульсная циклофотокоагуляция может быть рассмотрена как относительно безопасный вспомогательный метод достижения давления цели в дополнение к применяемой медикаментозной терапии у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы, а также как способ купирования болевого синдрома у пациентов с терминальной стадией заболевания.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

V. N. Germanova

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Author for correspondence.
Email: vngermanova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0497-9813

PhD, Associate Professor, Department of Eye Diseases of the Institute of Postgraduate Education, ophthalmologist of Ophthalmic Microsurgery Department No. 3

Russian Federation, Samara; Samara

A. V. Sorokin

Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: andreysticky14@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-5659-8500

ophthalmologist of Ophthalmic Microsurgery Department No. 3

Russian Federation, Samara

A. V. Zolotarev

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: a.v.zolotarev@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9107-5221

PhD, Associate Professor, Head of the Department of Eye Diseases of the Institute of Postgraduate Education, Chief Physician

Russian Federation, Samara; Samara

E. V. Karlova

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: karlova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-4929-8832

PhD, Associate Professor, Department of Eye Diseases of the Institute of Postgraduate Education, Deputy Chief Physician for Innovation and Technology Development

Russian Federation, Samara; Samara

V. M. Malov

Samara State Medical University

Email: v.m.malov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7366-7955

PhD, Professor, Department of Eye Diseases of the Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, Samara

M. V. Radaykina

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: masha1310@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3644-6296

a postgraduate student of the Department of Eye Diseases of the Institute of Postgraduate Education; Head of the Ophthalmic Microsurgery Department No. 3

Russian Federation, Samara; Samara

O. V. Zhukova

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: olga-g@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-1246-370X

PhD, Professor, Department of Eye Diseases of the Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, Samara; Samara

References

Supplementary files