Study of the use of compounding drugs in pediatric practice

Full Text

Список сокращений

ЛП – лекарственный препарат, ЛФ – лекарственная форма, ЛС – лекарственное средство.

ВВЕДЕНИЕ

Одним из важнейших направлений государственной политики в области лекарственного обеспечения детей раннего возраста является расширение ассортимента лекарственных препаратов (ЛП) для лечения имеющихся у детей заболеваний, симптомов и состояний. В связи с имеющимся дефицитом ассортимента ЛП в детских дозировках, фасовках и оптимальных лекарственных формах (ЛФ) как в России, так и за рубежом медицинские работники вынуждены использовать в педиатрической практике ЛП промышленного производства, предназначенные для взрослых, путем их специальной обработки или модификации для преобразований имеющейся ЛФ в состояние, удобное для приема детьми, и назначать ЛП «вне инструкции» [1, 2].

Между тем доказанная эффективность ЛП, предназначенного для взрослых, не гарантирует столь же благоприятный эффект и профиль безопасности у детей [3] в связи с их анатомическими, физиологическими, метаболическими особенностями. С ЛП, не соответствующими возрасту и специфике детского организма, необходимо проводить манипуляции перед введением, что может привести к потенциальным проблемам безопасности и эффективности [4]. Эффективность и безопасность ЛП сильно варьируются, и терапия должна подбираться индивидуально не только для конкретного ребенка, но и с точки зрения заболевания и используемых ЛП [5].

Проблемы дозирования ЛП в педиатрии обусловлены спецификой обменных процессов лекарственных средств (ЛС) в детском организме и связаны c такими факторами, как возраст, физическое состояние, показатели площади поверхности и масса тела ребенка [6, 7]. Необходим обязательный учет активного роста, развития органов и тканей детского организма, становление обменных процессов и иммунной системы и, как следствие, их функциональной незрелости. Существуют особенности фармакодинамики, фармакокинетики ЛП [1], а также фармакогенетики (влияние генетических факторов на действие ЛП) у детей [6]. В рекомендации Коллегии Евразийской экономической комиссии от 13.09.2021 г. №23¹ обращается внимание на необходимость учета особенностей детского организма при разработке или изготовлении ЛП для детей, предусмотрев «целый ряд различных ЛФ, обеспечивающих различные дозировки или концентрации, чтобы обеспечить простое, точное и безопасное дозирование».

Решение проблемы «детских» лекарств возможно путем организации изготовления ЛП в условиях аптек [8]. Препарат, предназначенный для пациентов педиатрического профиля, должен учитывать следующие аспекты: вариабельность популяции пациентов; гибкость дозы; способ введения; соответствие требованиям пациента; переносимость ЛС и вспомогательных веществ [9]. В настоящее время аптечное изготовление ЛП приобретает все большее значение, поскольку может обеспечить индивидуальный подход к уходу за пациентами. Используя индивидуальное назначение, врач может назначить оптимальную дозу ЛС в удобной для педиатрического пациента форме [2]. Так, при проведении рандомизированных клинических исследований у австралийских и китайских детей глазные капли с атропином 0,01% были безопасными, хорошо переносились и оказывали умеренный эффект контроля близорукости [10–13]. Указанная ЛФ может изготавливаться в условиях аптеки либо может производиться в промышленных условиях и быть зарегистрирована в качестве детской ЛФ при наличии достаточного количества исследований. Возможным становится экономически доступное, эффективное и безопасное лечение ЛП аптечного изготовления при орфанных заболеваниях, что требует валидации, стандартизации прописей, технологии изготовления ЛФ и контроля качества [14, 15].

ЦЕЛЬ

Изучение использования в педиатрической практике ЛП, изготовленных в аптеке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методологическая основа исследования: теоретические работы отечественных и зарубежных ученых, нормативные документы. Объекты исследования: вебсайты информационно-коммуникационной сети интернет https://elibrary.ru, https://cyberleninka.ru, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; grls.minzdrav.gov.ru; справочная правовая система https://internet.garant.ru; информация из рецептурного журнала, представленного производственной аптекой государственного автономного учреждения здравоохранения «Областной аптечный склад», Государственный реестр лекарственных средств, инструкции по медицинскому применению ЛП.

Методы исследования: контент-анализ, систематизация, обобщение, группировка и сравнение. Изучение врачебных назначений лекарственных препаратов аптечного изготовления для амбулаторных педиатрических пациентов проводилось на базе производственной аптеки, осуществляющей лекарственное обеспечение населения, путем выкопировки сведений из рецептурного журнала аптеки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За первое полугодие 2023 года в производственную аптеку поступило 819 рецептов с назначением ЛП для детей. Количество рецептов по месяцам было достаточно равномерным и составляло в среднем 144 рецепта, за исключением января и июня (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Количество рецептов, поступивших в аптеку в январе – июне 2023 года.

Figure 1. Number of prescriptions received by the pharmacy in January – June 2023.

 

Как показали результаты исследования, за указанный период были изготовлены для пациентов педиатрического профиля по рецептам врачей в равных долях (по 50%) твердые и жидкие ЛФ (407 и 409 прописей). Твердые ЛФ представлены порошками, из которых 99% (401) изготавливались из готовых ЛП промышленного производства (таблеток) путем получения порошковой массы при их растирании с глюкозой и последующим дозированием, а в 1% (6) случаев порошки готовились из субстанции цинка оксида с глюкозой. К жидким ЛФ относились растворы для местного применения (глазные капли) ‒ 94% (385), растворы для наружного применения (растворы для электрофореза) ‒ 2% (9) и растворы для внутреннего применения (микстуры) ‒ 4% (15).

Большинство ЛП ‒ 79% (648) были изготовлены в асептических условиях в соответствии с установленными технологическими требованиями (офтальмологические ЛФ) и возрастными особенностями пациентов (дети до 1 года).

При изучении возраста педиатрических пациентов установлено, что 52% экстемпоральных препаратов назначались детям до 6 лет, а 41% – детям от 6 до 12 лет. При этом наибольшее количество рецептов было выписано пациентам от 1 месяца до 1 года и 10–12 лет. Среди детей первого года жизни, которым изготавливали ЛП в аптеке, преобладал возраст 5–7 месяцев (рисунки 2–4).

 

Рисунок 2. Возрастные категории детей, которым были назначены экстемпоральные ЛП.

Figure 2. Age categories of children who have been assigned compounding drugs.

 

Рисунок 3. Возраст детей, которым были назначены экстемпоральные ЛП.

Figure 3. Age of the children who were prescribed compounding drugs.

 

Рисунок 4. Возраст детей до 1 года в месяцах, которым были назначены экстемпоральные ЛП.

Figure 4. Age of children under 1 year in months who were prescribed compounding drugs.

 

В процессе исследования установлено, что детям до года назначались экстемпоральные ЛП групп адреноблокаторов, диуретиков, ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5), кардиотонических средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), фолиевой кислоты и ее производных (рисунок 5).

 

Рисунок 5. Фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов, используемых для изготовления лекарственных форм детям до 1 года.

Figure 5. Pharmacotherapeutic groups of drugs used for the compounding of dosage forms for children under 1 year.

 

Для изготовления порошков из готовых ЛП группы адреноблокаторов детям до года назначались пропранолол (123 назначения, 95%), атенолол (4 назначения, 3%), карведилол (2 назначения, 2%), начиная с возраста 1 месяц (разовая доза 0,02 г) до 11 месяцев (разовая доза от 0,027 г до 0,0735 г). При рассмотрении инструкций по медицинскому применению указанных готовых ЛП отмечены противопоказания (возраст до 18 лет), т.е. это препараты, которые не предназначены для использования в педиатрической практике ввиду неустановленной эффективности и безопасности, но назначаемые, согласно клиническим рекомендациям, off-label. Нами было установлено, что максимальная доля назначений (36,28%) была показана детям 7 месяцев (таблица 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Количество врачебных назначений для аптечного изготовления ЛП детям до года

Number of medical appointments for the pharmacy compounding of drugs for children under one year old

Группы ЛП	Количество врачебных назначений (рецептов) в зависимости от возраста педиатрического пациента
	1 мес.	2 мес.	3 мес.	4 мес.	5 мес.	6 мес.	7 мес.	8 мес.	9 мес.	10 мес.	11 мес.
Адреноблокаторы	5	8	6	11	4	15	36	9	3	13	19
Диуретики	12	3	8	7	17	9	7	6	3	2	8
ФДЭ5-ингибиторы	0	0	3	2	6	2	1	1	1	0	1

 

Зарегистрированными дозировками таблеток пропранолола являются 10 мг, 40 мг. В процессе изучения прописей показано, что врачи для данной категории детей назначают дозировку пропранолола от 2 мг до 7,35 мг, ввиду чего в некоторых случаях возникает необходимость делить 1 таблетку на несколько приемов. Так, при назначенной дозе 2 мг таблетку 10 мг придется делить на 5 частей, в других случаях (например, при назначенной дозе 7,35 мг) деление таблетки не представляется возможным, что определяет актуальность изготовления таких ЛП в условиях производственной аптеки и невозможность возложения данной функции на медицинских работников стационарного и амбулаторного звена или законных представителей ребенка.

При изучении прописей порошков, изготавливаемых детям до года с использованием готовых ЛП из группы диуретиков, нами отмечено, что в большинстве случаев был выписан спиронолактон (59 назначений, 72%). На долю триампура приходилось 7 назначений (9%), гипотиазида и фуросемида – по 6 назначений (по 7%), торасемида – 3 назначения (4%). Максимальное количество рецептов было выписано детям в возрасте 1 и 5 месяцев (таблица 1). При анализе информации в инструкциях по медицинскому применению установлены противопоказания детям до 3 лет, за исключением некоторых торговых наименований ЛП, в инструкциях которых допускается приготовление из таблетки суспензии путем последовательного измельчения и смешивания с жидкостью или кашицеобразной пищей. Приготовленную таким образом суспензию требуется применить немедленно после приготовления. Однако в анализируемых нами случаях врачебных назначений приготовить необходимую дозировку суспензии в домашних условиях не представлялось возможным. Так, при назначении разовой дозы спиронолактона 2 мг таблетку дозировкой 25 мг пришлось бы делить на 12,5 частей.

МНН силденафил, согласно инструкции по медицинскому применению, относится средствам лечения эректильной дисфункции – ФДЭ5-ингибиторам и показан к применению лицам с 18 лет. Однако анализ врачебных прописей показал, что педиатры назначают порошки силденафила с глюкозой дозировкой 0,001, 0,00125, 0,002 и 0,0025 г в качестве вазодилатирующего средства детям 3–9, 11 месяцев. Для изготовления в аптеке используется зарегистрированный ЛП силденафил, таблетки 25 мг. Наибольшее количество рецептов выписано детям в возрасте 5 месяцев (таблица 1).

Относительно возраста пациентов педиатрического профиля 10–12 лет нами было отмечено в 97% случаев назначений (235) глазных капель атропина сульфата в концентрации от 0,01% до 0,3%.

ВЫВОДЫ

По амбулаторным врачебным назначениям экстемпоральных ЛП педиатрическим пациентам выявлены основные возрастные категории (дети от 1 месяца до 1 года и от 10 до 12 лет). Детям от 1 месяца до 1 года выписывались порошки из готовых ЛП промышленного производства (таблеток), содержащих адреноблокаторы в 48% случаев (преимущественно пропранолол), диуретики – в 31% (спиронолактон), ФДЭ5-ингибиторы – в 6% (силденафил).

Рецепты детям от 10 до 12 лет содержали в 97% случаев назначение глазных капель с атропина сульфатом из фармацевтической субстанции.

Изучение врачебных назначений подтверждает индивидуальный подход в лечении пациентов педиатрического профиля и обосновывает необходимость аптечного изготовления ЛП.

 

¹ Рекомендация Коллегии Евразийской экономической комиссии от 13 сентября 2021 г. №23 «О Руководстве по определению возможности использования лекарственной формы лекарственного препарата в педиатрической практике или в отношении отдельной группы педиатрической популяции в целях указания соответствующих сведений в общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по медицинскому применению».

About the authors

Marina R. Dudarenkova

Orenburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: dfarm88@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0731-6185

РhD, Associate professor, Associate professor of the Department of Pharmacy Management and Economics, Pharmaceutical Technology and Pharmacognosy

Russian Federation, Orenburg

Anna V. Soloninina

Perm State Pharmaceutical Academy

Email: soloninina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2745-7698

PhD, Professor, Head of the Department of Pharmacy Management and Economics

Russian Federation, Perm

Galina Y. Evstifeeva

Orenburg State Medical University

Email: gal-evst@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-9982-4414

PhD, Professor, Head of the Department of Pediatrics

Russian Federation, Orenburg

Ekaterina S. Gorbunova

Orenburg State Medical University

Email: gorbunova_ekaterina_sergeevna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2674-1304

senior lecturer of the Department of Pharmacy Management and Economics, Pharmaceutical Technology and Pharmacognosy

Russian Federation, Orenburg

Yuliya U. Nigmatullina

Orenburg State Medical University

Email: poet200707@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3002-4519

senior lecturer of the Department of Pharmacy Management and Economics, Pharmaceutical Technology and Pharmacognosy

Russian Federation, Orenburg

References

Supplementary files