Особенности коррекции истмико-цервикальной недостаточности в зависимости от клинической ситуации.

Полный текст

Введение

Несмотря на скрининговые программы формирования групп риска преждевременных родов, внедрение профилактических мероприятий, самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды по-прежнему являются наиболее актуальной проблемой современного акушерства. Одной из основных причин, приводящих к невынашиванию беременности, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, ситуация, когда по ряду причину происходит бессимптомное укорочение и открытие шейки матки. Согласно исследованиям В.М. Сидельниковой, на ИЦН приходится от 30 до 40 % потерь беременности во II триместре, а в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз. Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5-13,5 %, у женщин, имеющих в анамнезе выкидыш во втором триместре, ИЦН является причиной ранних преждевременных родов в 30% [1, 2, 3]. Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности, плодные оболочки пролабируют в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, что приводит к позднему выкидышу – от 13 до 22 недель беременности, или к преждевременным родам – от 22 до 36 недель беременности [4]. Согласно действующим клиническим рекомендациям, диагноз ИЦН выставляется при укорочении длины шейки матки ≤25 мм и/или дилатации цервикального канала ≥10 мм (на всем протяжении) ранее 37 недель беременности без клинической картины угрожающего выкидыша/преждевременных родов. [1]

Среди факторов, располагающих к развитию ИЦН во время беременности, относят предшествующие травмы шейки матки при родах, хирургический кюретаж полости матки, а также лечение шейки матки методом конизации/диартермокоагуляции, прерывание беременности на поздних сроках. Выделяют функциональные нарушения, среди которых есть эндокринные: гипофункция яичников, гиперандрогения; нейрогенные нарушения - раздражение альфа-рецепторов и блокирование бета-рецепторов; дисплазия соединительной ткани, повышение релаксина в сыворотке крови (при многоплодной беременности, предшествующей индукции овуляции гонадотропинами), к группе риска также относятся аномалии мюллеровых протоков, состояния, связанные с аномальной или недостаточной выработкой коллагена, такие как синдром Элерса-Данлоса, и внутриутробное воздействие диэтилстилбестрола  [5]. Кроме того, воспаление или инфекция на границе плаценты и децидуальной оболочки могут преждевременно активировать процессы ремоделирования шейки матки [2, 3, 6].

Согласно клиническим рекомендациям «Истмико-цервикальная недостаточность» (2024г.) методами лечения является комбинация разгружающего акушерского пессария или серкляжа с препаратами прогестерона вагинально. Серкляж показан на более ранних сроках, а также в качестве профилактической меры у пациенток с отягощенным анамнезом (поздний выкидыш и/или ПР), особенно когда у пациентки наблюдается преждевременное созревание и укорочение шейки матки, сопровождающееся пролабированием плодных оболочек, так называемый экстренный серкляж [7], эффективность, даже при подтвержденном интраамниотическом воспалении, которого демонстрирует ряд современных исследований [8]. Что касается акушерского пессария, заключение  сообщества FIGO говорит о том, что нет достаточных доказательств, позволяющих предположить, что пессарий следует использовать в качестве стандартного лечения для предотвращения преждевременных родов [9]. 

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования еще до конца не решены вопросы, касающиеся ведения беременности и выбора оптимального метода коррекции ИЦН в зависимости от срока, клинической ситуации и анамнеза. Цель рассмотреть на примере клинического случая варианты адекватного выбора возможности коррекции ИЦН.

Клиническое наблюдение

 Пациентка Г., 24 лет, в сроке беременности 23,5 недель обратилась в приемный покой перинатального центра ГБУЗ «СОКБ им. В. Д. Середавина» (3 уровень)  с жалобами на тянущие боли внизу живота.

При осмотре пациентка нормостенического телосложения, ИМТ 20,5 кг/м².  При поступлении в стационар общее состояние удовлетворительное. В сознании, активна. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Отеков нет. Дыхание через нос не затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 70 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.

Общий анамнез: ОРЗ до 2-3 раз в год, хронический гастрит, ремиссия; в 2017 г. аппендэктомия.

Гинекологический анамнез: менархе - с 13 лет, менструальный цикл установился сразу, через 28 дней, по 5 дней, половая жизнь - с 18 лет. Гинекологические заболевания: неспецифический цервицит, проводилась консервативная терапия, генитальный эндометриоз, в августе 2019 г. лапароскопия, удаление дермоидной кисты яичника справа, в мае 2020 г. – лапароскопия, удаление эндометриоидной кисты слева.

Данная беременность первая желанная, наступила самопроизвольно, состоит в браке. Последняя менструация 19 мая 2023г. На учете в женской консультации с 7-8 недель, обследование и наблюдение выполнялось в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации № 1130н от 20.10.2020 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)”». Отклонений от физиологического течения беременности не наблюдалось, первое и второе скрининговое УЗИ без патологии, шейка матки длиной 43 и 34 мм соответственно. В 14 недель получала лечение по поводу бессимптомной бактериурии, (в посеве E.coli х10⁵, чувствительная к фосфомицину), эффект был достигнут.

В сроке 21-22 недели находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении с диагнозом «Угроза прерывания беременности. Истмико-цервикальная недостаточность», на ультразвуковом исследовании наблюдалось следующее: внутренний зев открыт до 9 мм, на протяжении 21 мм. Длина сомкнутой части шейки 10 мм. Край плаценты от внутреннего зева расположен на 1,5 см. Заключение: Беременность 22 недели. ИЦН. Низкая плацентация. Назначен микронизированный прогестерон 200 мг в сутки вагинально. После купирования симптомов угрозы прерывания беременности, установлен акушерский разгружающий пессарий. Выписана из отделения под наблюдение врача женской консультации, обратилась с вышеперечисленными жалобами в перинатальный центр спустя 13 дней.

Акушерский статус: матка увеличена, соответствует сроку 23-24 недели беременности, правильной овоидной формы, с четкими контурами возбудимая, безболезненная при пальпации и шевелении плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд\мин, шевеления плода ощущает хорошо. Положение плода неустойчивое.

По данным УЗИ от 02.11.2023 г.: цервикальный канал расширен на всем протяжении. Укорочение шейки матки до 15 мм, во влагалище пролабирует плодный пузырь. Количество околоплодных вод в норме (МВК 40 мм). Размеры плода соответствуют 23,5 неделям беременности. Сердцебиение плода определяется, ритмичное с частотой 136 уд\мин. Двигательная активность плода удовлетворительная. Плацента по задней стенке на 18 мм выше внутреннего зева. Акушерский пессарий визуализируется в верхней трети влагалища.

В асептических условиях произведен осмотр в зеркалах. Наружные половые органы сформированы согласно полу и возрасту. Оволосение по женскому типу. Слизистая вульвы бледно-розовая, чистая. Уретра, парауретральные и бартолиновые железы не изменены. Влагалищная часть шейки матки в акушерском пессарии, не эрозирована, наружный зев открыт на всем протяжении, пролабирует плодный пузырь за пределы акушерского пессарий. Учитывая неэффективность применения акушерского пессария, он был удален. После удаления акушерского пессарий шейка матки визуально резко укорочена, диаметр пролабирования плодного пузыря 4 см. Выделения из половых путей молочные, обильные. Воды не подтекают. На рисунке 1 представлена клиническая картина при осмотре в зеркалах.

Рисунок 1. Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал при ИЦН после удаления акушерского пессария, срок беременности 23,5 дней.

Figure 1. Prolapse of the fetal membrane with cervical insufficiency after removal of the obstetric pessary, gestational age 23.5 days.

           

            Пациентке проведено полное клинико-лабораторное обследование, которое включало в себя общий анализ крови (лейкоциты 11,7*10^9/л, эритроциты 4,1*10^12/л, тромбоциты 210*10^9/л, гемоглобин 120 г/л), общий анализ мочи (без патологии), биохимический анализ (общий белок 62 г/л, глюкоза 3,76 ммоль/л, общий билирубин 10,0 мкмоль/л, билирубин прямой 2,3 мкмоль/л, АЛАТ 21,5 ЕД/л, АСАТ 26 ЕД/л, мочевина 2,3 ммоль/л, креатинин 52 мкмоль/л, СРБ 2,4 г/л, АЧТВ 28,6 ПТИ 0,98 МНО 0,97, фибриноген 4,1 г/л). При микроскопии влагалищного мазка: лейкоциты 12-15 в п/з, клетки эпителия 2-7 в п/з, эритроциты, гоннококки, трихоманады, ключевые клетки, грибы рода  Candida - отсутствуют, флора - смешанная. Кислотность влагалища при рН-метрии составила 5,0.

На основании анамнеза, данных лабораторных и инструментальных обследований выставлен диагноз:
Основной: Беременность I 23,5 недель. Головное предлежание плода. Осложнение: Угроза экстремально ранних преждевременных родов. Истмико-цервикальная недостаточность. Акушерский пессарий (в сроке 21-23,5 недель). Низкая плацентация. Бактериальный вагиноз.
Сопутствующие заболевания: Бессимптомная бактериурия. Хронический гастрит, ремиссия.

Пациентке выполнено наложение «спасательного» серкляжа по McDonald на фоне проведения антибактериальной терапии (ампициллин + сульбактам), продолжено введение вагинального прогестерона в дозировке 200мг.

Рис. 2. Вид в зеркалах после наложения экстренного серкляжа.

Figure 2. Vaginal speculum view after rescue cerclage.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На седьмые сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью под наблюдение врача женской консультации, беременность протекала без осложнений. В 37 недель беременная была направлена на снятие швов шейки матки и плановую дородовую госпитализацию в областной перинатальный центр. В 39 недель произошли срочные самопроизвольные роды без осложнений, родился мальчик 3400г, 53 см, 8-9 баллов по шкале Апгар.

Обсуждение

ИЦН представляет собой серьезную проблему в акушерстве, ассоциированную с поздними выкидышами и преждевременными родами, что приводит к увеличению неблагоприятных перинатальных исходов. Для коррекции ИЦН предложено введение микронизированного прогестерона, цервикальный серкляж и применение разгружающего акушерского пессария, эффективность которых каждого в отдельности и в совокупности по данным различных исследований отличается [10, 11, 12]. В иллюстрируемом случае пациентка не относилась к группе риска по выкидышу и преждевременным родам, при обращении имела клинические проявления угрожающего выкидыша в 21-22 неделю, и укорочение шейки матки до 10 мм. Для подобной ситуации наиболее оптимальной тактикой является поиск причины инфекционного характера и ее коррекция, после чего решается вопрос о наложении серкляжа, что в данном случае будет оптимальной тактикой по сравнению с применением акушерского пессария согласно результатам последних обзоров [8, 11, 12, 13, 14].  Своевременное обращение пациентки, а также адекватный выбор антибактериальной терапии и наложение экстренного серкляжа (при пролабировании плодного пузыря) позволило пролонгировать беременность до доношенного срока, что само по себе является достаточно редкой ситуацией. По данным литературы при наложении экстренного серкляжа в среднем преждевременные роды возможно отсрочить лишь на 4-7 недель [3, 13, 14].

Таким образом, данный клинический случай наглядно демонстрирует возможности и преимущества экстренного серкляжа. Исходно выбор метода коррекции ИЦН должен зависеть от длины шейки матки, акушерско-гинекологического анамнеза и сопутствующей инфекционной патологии.

Заключение
          ИЦН представляет собой одну из ключевых причин преждевременного прерывания беременности и лежит в основе перинатальных потерь и увеличения перинатальной заболеваемости. Наложение экстренного серкляжа на шейку матки является эффективным и широко используемым методом профилактики преждевременных родов [7, 8].

Об авторах

Мария Александровна Каганова

ГОУ ВПО СамГМУ Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: mkaganova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5879-418X

доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО

Россия

Наталья Владимировна Спиридонова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nvspiridonova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3390-8034

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО

Россия, Самара

Татьяна Аркадьевна Тезикова

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: t-tezikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9747-9588

заместитель главного врача по акушерству и гинекологии

Россия, Самара

Лариса Михайловна Агафонова

ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, перинатальный центр

Email: Lara.agafonova.19@gmail.com

заведующая отделением акушерской патологии беременности №1

Россия, 443095 г. Самара, ул. Ташкентская 159

Ольга Викторовна Пирогова

Email: glav@sokb.ru
Россия

Алеся Андреевна Гринкевич

Email: grinkevich2000@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы