The role of ultrasonic pharmacodopplerography of the penile vessels in the selection of treatment for vascular erectile dysfunction

Full Text

Список сокращений

ЭД – эректильная дисфункция; УЗДГ – ультразвуковая доплерография; ЛГ– лютеинизирующий гормон; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ССГ – глобулин, связывающий половые гормоны; ТТГ – тиреотропный гормон; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; ПВС – патологический венозный сброс; САК – снижение артериального кровотока.

ВВЕДЕНИЕ

Эректильная дисфункция (ЭД) – устойчивая неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта [1]. Различают васкулогенный, нейрогенный, анатомический, гормональный, лекарственно обусловленный и психогенный типы ЭД [2]. Факторами риска васкулогенной ЭД являются гиперлипидемия, сахарный диабет, атеросклероз, курение, сосудистые заболевания [3]. По анализу результатов статистических исследований можно сделать вывод о том, что изучение заболеваемости ЭД представляет серьезную проблему в силу деликатности вопроса [1, 3]. Достоверных статистических данных о распространенности ЭД в большинстве стран мира нет. Анализу распространенности васкулогенной ЭД в различных возрастных группах посвящены единичные работы [4]. Согласно данным одного из масштабных исследований MMAS, в настоящее время до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет отмечают те или иные расстройства эрекции [3].

Наиболее распространенными методами лучевой диагностики васкулогенной ЭД в современной урологии являются ультразвуковое исследование с использованием доплерографии (УЗДГ) сосудов полового члена, кавернозография с использованием компьютерной томографии полового члена (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

ЦЕЛЬ

Определить распространенность васкулогенной ЭД у мужчин разных возрастных групп по результатам УЗДГ сосудов полового члена; уточнить роль ультразвуковой фармакодоплерографии сосудов полового члена в выборе метода лечения при васкулогенной ЭД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выполнен ретроспективный анализ клинических данных 167 мужчин за период 2018–2025 гг. Все пациенты были направлены врачом урологом-андрологом на УЗДГ сосудов полового члена с диагнозом ЭД. Стандартное обследование включало сбор жалоб, выяснение анамнеза, сексуального статуса, оценку выраженности ЭД по шкале МИЭФ-5, исследование крови на глюкозу, липидный профиль, пролактин, тестостерон общий, ЛГ, ФСГ, ССГ, ТТГ (по показаниям). Возраст пациентов составил от 18 до 73 лет (42,8±13,9 года).

Для выяснения распространенности типов ЭД в зависимости от возраста все пациенты были разделены на три группы: первая группа – молодой возраст (18–44 года); вторая группа – средний возраст (45–59 лет); третья группа – пожилой возраст (60–74 года). Группы сформированы согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (1969).

Триплексное сканирование сосудов полового члена выполнялось на УЗ-сканерах экспертного класса GE Voluson E6, GE Logiq E9, Samsung HS40. В качестве фармпрепарата использован алпростадил (Каверджект) в дозе 10 мкг интракавернозно. Отметим, что в одном случае (0,8%) эрекция после введения препарата длилась более 4 часов, купирование осуществлялось введением анальгетика и спазмолитика.

Оценивалась структура кавернозных тел и сосудов до и после введения препарата. Фиксировалось кровенаполнение кавернозных тел, аномалии строения сосудов, обследовался их просвет на наличие бляшек. Визуализировались следующие сосуды полового члена: кавернозные артерии, глубокая дорсальная артерия и дорсальная вена. Измерения базовых параметров кровотока производили у основания полового члена под углом 45 градусов.

Определяли основные доплеровские показатели – максимальную систолическую скорость, конечную диастолическая скорость, индекс резистентности и пульсационный индекс. Мониторинг кровотока производился многократно на протяжении всех фаз развития эрекции, фиксировались временные отрезки наступления/ненаступления фаз эрекции.

Качество фармакологического ответа оценивалось по шестибалльной шкале Junemann [5]. Использование данной шкалы патогенетически обосновано, так как она более подробно отражает фазы развития эрекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение типов ЭД в зависимости от возраста

В первую группу вошли 77 человек (46%; M ± SD = 35 ± 4,6), во вторую – 71 человек (42%; M ± SD = 52 ± 6,5), в третью – 19 человек (12%; M ± SD = 67 ± 4,7). Данные представлены в таблице 1. При сравнении распределений в первых двух группах определен уровень значимости p = 0,32, что свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий. Однако результаты анализа показали, что при сравнении распределения между группами 1 и 3, а также 2 и 3 имелись статистические различия (р1-3<0,05; р2-3<0,05). Такая неравномерная представленность возрастных категорий обусловлена большей обеспокоенностью качеством эректильной функции и более частой обращаемостью в первых двух группах.

 

Таблица 1 / Table 1

Распределение типов ЭД в зависимости от возраста

Distribution of ED types by age

	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Количество пациентов, n (уд. вес)	77 (46%)	71 (42%)	19 (12%)
Средний возраст пациентов, лет (M ± SD)	35 ± 4,6	52 ± 6,5	67 ± 4,7
УЗ-патологии нет, n (уд. вес)	69 (90%)	30 (42%)	-
УЗ-патология, n (уд. вес)	8 (10%)	41 (58%)	19 (100%)
Cнижение артериального кровотока, n (уд. вес)	-	19 (27,5%)	14 (73%)
Патологический венозный сброс, n (уд. вес)	8 (10%)	4 (5%)	-
Комбинация САК и ПВС, n (уд. вес)	-	7 (10%)	2 (9%)
Сочетанные изменения, n (уд. вес)	-	11 (15,5%)	3 (18%)

 

Анализ заключений УЗДГ первой группы пациентов показал отсутствие эхографической патологии в 69 случаях (90%), а в 8 (10%) случаях был диагностирован патологический венозный сброс (ПВС). То есть в структуре УЗ-причин ЭД в данной группе пациентов преобладали неорганические. У таких пациентов следует исключать гормональные, нейрогенные и психогенные расстройства.

Во второй группе распространенность патологии полового члена, приводящей к ЭД, была следующей: у 30 больных (42%) эхографических изменений выявлено не было, у 19 пациентов (27,5%) определялось снижение артериального кровотока различного генеза (САК), у 4 (5%) определен патологический венозный сброс, а в 7 случаях (10%) имелась комбинация снижения артериального кровотока с патологическим венозным сбросом. Остальные 11 пациентов (15,5%) имели различные сочетания снижения артериального кровотока, патологического венозного сброса с болезнью Пейрони и/или фиброзом кавернозных тел, в том числе на фоне сахарного диабета. В данной группе отмечалась большая распространенность органических причин ЭД с преобладанием васкулогенных расстройств. Данное обстоятельство диктует необходимость детального обследования сердечно-сосудистой системы у этих пациентов и оценки риска острой сосудистой катастрофы. В то же время значительный удельный вес пациентов второй группы без УЗ-признаков органической патологии требовал поиска иных причин ЭД.

У всех пациентов третьей группы были выявлены патологические изменения УЗ-картины. В 14 случаях (73%) установлено снижение артериального кровотока (на фоне присутствия факторов риска развития сосудистой патологии), в 2 случаях (9%) определена комбинация снижения артериального кровотока с патологическим венозным сбросом, а в 3 случаях (18%) – эхо-признаки различных сочетанных сосудистых нарушений на фоне сахарного диабета. В данной группе основной причиной ЭД были изменения сосудов полового члена на фоне сопутствующей патологии. Такие пациенты имеют высокий риск острой сосудистой катастрофы и требуют наблюдения профильными специалистами с целью компенсации коморбидных состояний. Кроме того, пациентам данной группы может быть показана хирургическая коррекция ЭД.

Характеристика типов васкулогенной ЭД с учетом данных УЗДГ

Анализ заключений УЗДГ в 1 группе пациентов показал преобладание компенсированных и субкомпенсированных форм васкулогенной ЭД по артериальному типу: низкий прирост пиковой систолической скорости кровотока менее 50%; увеличение времени прироста эректильной площади; RI в кавернозной артерии более 0,5; PI в кавернозной артерии более 0,6.

Такие изменения свидетельствовали о нарушении способности кавернозных артерий адекватно расширяться в ответ на вазоактивное воздействие. Причинами являются замедленная сосудистая реакция и нарушенная гемодинамика, что отражает компенсаторные или патологические изменения в кровотоке в процессе достижения эрекции [6]. Кроме того, значения индексов RI и PI указывали на повышенное сопротивление кровотоку вследствие снижения эластичности сосудистой стенки и/или компенсаторном спазме артерий полового члена [7]. Данный факт может указывать на наличие факторов сердечно-сосудистого риска.

Таким образом, пациентам первой возрастной группы следует рекомендовать консервативные методы лечения, направленные на снижение факторов риска развития ЭД, а именно: соблюдение режима труда и отдыха, коррекцию уровня холестерина, сахара, коррекцию гипоандрогении, артериального давления, физиотерапевтическое лечение. Пациентам с декомпенсированной формой васкулогенной ЭД по артериальному типу обоснованно рекомендовать фаллопротезирование.

Во второй группе пациентов чаще регистрировались нарушения пенильного кровотока, характерные для венозного типа ЭД (при сохраненном артериальном притоке): расширение диаметра глубокой дорсальной вены более 3,5 мм; усиление венозного оттока по вене более 8 см/с; положительная нагрузочная проба Вальсальвы; конечная диастолическая скорость кровотока составила 2–10 см/с (в среднем 7 см/с); RI менее 0,8; PI менее 2 (в кавернозных артериях).

Приведенные изменения являются достоверным признаком нарушения венозной окклюзии, приводящего к венозной утечке, и являются одной из основных причин веногенной ЭД. Вероятные причины заключаются в недостаточности венозного клапана и фиброзно-склеротических процессах в белочной оболочке сосудов [8, 9].

Таким образом, пациентам второй группы с венокорпоральным типом ЭД в стадии компенсации и субкомпенсации, с большей эффективностью может быть рекомендовано консервативное медикаментозное лечение, например, назначение ингибирторов ФДЭ-5, а также интракавернозных иньекций аллпростадила. При наличии декомпенсации заболевания у пациентов с венокорпоральным типом васкулогенной ЭД показано оперативное лечение (радикальная перевязка всех венозных коллекторов, фаллопротезирование).

В третьей возрастной группе преобладал комбинированный вариант изменений пенильного кровотока при ЭД: низкий градиент прироста пиковой систолической скорости кровотока с патологическим венозным оттоком по глубокой дорсальной вене; низкий градиент прироста площади кавернозных тел менее 120%; RI более 0,6; PI более 0,6 (в кавернозных артериях).

Данные изменения значительно снижают эффективность эрекции и свидетельствуют о комплексном сосудистом генезе ЭД. Нарушение расширения пещеристых тел и снижение кровенаполнения во время эрекции указывают на наличие сосудистой дисфункции, вызванной как артериальной, так и венозной недостаточностью, а также фиброзными изменениями белочной оболочки [10, 11]. Данные изменения отражают наличие генерализованной сердечно-сосудистой патологии, такой как атеросклероз сосудов, сахарный диабет и т.д.

Пациентам третьей возрастной группы при наличии УЗ-показателей кровотока первых двух типов нарушения ЭД в стадии компенсации артериальной недостаточности и рассыпным типом патологического венозного рефлюкса рекомендовано консервативное медикаментозное лечение, возможно, в комбинации с оперативным лечением (редукция венозного оттока); в стадии декомпенсации заболевания – оперативное лечение.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов репродуктивного возраста (первая группа) васкулогенная ЭД обусловлена в основном патологией венозного бассейна, у подавляющего числа обследованных пациентов (90%) сосудистая патология отсутствует, то есть ЭД вызвана другими причинами.
2. Во второй группе наблюдается практически равное соотношение неваскулогенных и васкулогенного типов ЭД, последний обусловлен патологией артерий, что приводит к снижению притока артериального крови в кавернозные тела.
3. В третьей группе у всех пациентов выявлены эхографические признаки нарушений кровообращения, при этом васкулогенная ЭД представлена различным сочетанием нарушения артериального и венозного кровотоков на фоне сопутствующей системной патологии (атеросклероз, сахарный диабет).
4. В зависимости от возраста пациента, обратившегося по поводу эректильной дисфункции, необходимо оценивать соответствующие риски развития острой сосудистой катастрофы, назначать адекватное обследование не только в рамках имеющихся рисков, но и у профильных специалистов.
5. Триплексное УЗДГ сосудов полового члена является безопасным исследованием, имеет высокую чувствительность и специфичность при диагностике васкулогенной ЭД, не имеет противопоказаний и в современных условиях может применяться у всех пациентов с ЭД, то есть выполняться в качестве скринингового исследования.
6. Анализ характера, степени выраженности, продолжительности фармакологической эрекции и параметров регистрируемых при этом доплерометрических величин позволяет не только зафиксировать факт сосудистых нарушений, но и дифференцировать неорганическую и органическую ЭД, а также отличить артериальную недостаточность кровотока от патологического венозного сброса.
7. УЗДГ сосудов полового члена имеет высокую чувствительность и специфичность при диагностике васкулогенной ЭД, может выполняться в качестве скрининга, позволяет оценить параметры и степень нарушения пенильного кровотока и на основании этого патогенетически обоснованно выбрать тактику дальнейшего лечения пациента.

About the authors

D. Yu. Rusakov

Samara State Medical University; Samara Diagnostic Center

Author for correspondence.
Email: rusakov.du@samaradc.ru
ORCID iD: 0000-0001-8821-5599

MD, Cand. Sci. (Medicine), urologist, assistant of the Department of Urology

Russian Federation, Samara; Samara

A. Yu. Trubin

Samara State Medical University

Email: alexey.trubin@uro-onco.ru
ORCID iD: 0009-0002-6401-9360

MD, Cand. Sci. (Medicine), urologist, assistant of the Department of General pathology

Russian Federation, Samara

R. S. Nizamova

Samara State Medical University

Email: r.s.nizamova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4452-8547

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

R. D. Andreeva

Samara State Medical University

Email: r.d.andreeva@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5385-7049

assistant of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files