Influence of various medical rehabilitation programs on physical load tolerance in patients with chronic rheumatic heart disease after cardiovalvulotomy

Tatiana S. Gubich; Губич Татьяна Сергеевна; Svetlana G. Sudzhaeva; Суджаева Светлана Георгиевна; Natalia A. Kazaeva; Казаева Наталья Анатольевна; Оlga A. Sudzaeva; Суджаева Ольга Александровна; Oksana M. Kоrniуliuk; Корнелюк Оксана Михайловна

Влияние различных программ медицинской реабилитации на толерантность к физической нагрузке у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца после хирургической коррекции клапанных пороков

Авторы: Губич Т.С.¹, Суджаева С.Г.¹, Казаева Н.А.¹, Суджаева О.А.¹, Корнелюк О.М.¹
Учреждения:
1. ГУ «Республиканский научно-практический центр „Кардиология“» Минздрава Республики Беларусь
Выпуск: Том 20, № 5-6 (2020)
Страницы: 49-57
Раздел: 14.01.00 Клиническая медицина
Статья опубликована: 15.07.2020
URL: https://aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/84465
ID: 84465

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Представлены результаты применения традиционной программы медицинской реабилитации у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца после хирургической коррекции клапанных пороков, а также разработанной программы, предусматривающей дифференцированное назначение медикаментозного лечения воспалительных изменений, диагностированных в раннем послеоперационном периоде. Основой физического аспекта предложенной программы реабилитации стало индивидуализированное назначение физических тренировок на велотренажере. Доказано, что использование разработанной программы медицинской реабилитации способствует повышению не только толерантности к физической нагрузке, но и существенному улучшению аэробной физической работоспособности, что является благоприятным прогностическим признаком у лиц данной категории.

Ключевые слова

медицинская реабилитация, физические тренировки, толерантность к физической нагрузке, аэробная физическая работоспособность

Полный текст

Введение

В настоящее время неоспоримо доказана эффективность использования реабилитационных программ после реконструктивных операций при клапанных пороках сердца. Особое место в программах реабилитации пациентов после операций на клапанах сердца занимает физический аспект. Задача физического аспекта заключается в восстановлении в наиболее полном объеме нарушенных в результате патологического процесса функций организма, а в дальнейшем — поддержании их на должном уровне для обеспечения трудовой деятельности. В раннем послеоперационном периоде (первая неделя после операции) проводят дыхательную гимнастику, постепенное расширение двигательного режима и лечебную гимнастику. На последующих этапах физический аспект реабилитации включает различные виды нагрузок: лечебную гимнастику в расширенном объеме, дозированную ходьбу, велотренировки [3, 10].

Многочисленные исследования показывают, что под влиянием физических тренировок существенно улучшаются функции ведущих органов и систем [7]. Лечебное действие физических тренировок связывают с включением периферических и центральных механизмов адаптации при длительной нагрузке. Периферические приспособительные механизмы приводят к увеличению количества и размеров митохондрий в мышцах, повышению активности аэробных процессов, нарастанию содержания миоглобина и гликогена, что в итоге способствует улучшению утилизации кислорода [2, 7].

Обоснованность уровня тренирующих нагрузок, соответствующих функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, определяется данными, полученными при проведении пробы с дозированной нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрическая проба, кардиопульмональное нагрузочное тестирование [4, 5]. Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (спировелоэргометрическая проба — спироВЭП) позволяет более точно определить переносимость аэробных нагрузок. Показатель максимального потребления кислорода является золотым стандартом для оценки толерантности к физической нагрузке и одним из самых сильных предикторов прогноза заболевания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [1, 12].

Цель работы — оценка влияния различных программ медицинской реабилитации на переносимость физической нагрузки у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца после проведения хирургической коррекции клапанных пороков по данным спироВЭП.

Материал и методы

В исследование включено 90 пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС), поступивших в РНПЦ «Кардиология» для хирургической коррекции пороков клапанов сердца. В контрольную группу (КГ) включено 50 пациентов, средний возраст — 52,1 ± 1,29 года, и в основную (ОГ) — 40, средний возраст — 53,3 ± 5,2 года (р > 0,05). Пациенты КГ и ОГ были сопоставимы также по полу и структуре поражения клапанов сердца (р > 0,05). В послеоперационном периоде у лиц КГ медицинская реабилитация осуществлялась с использованием традиционной физической реабилитации и назначением стандартной антибактериальной терапии воспалительных изменений, развившихся в раннем послеоперационном периоде. У лиц ОГ использовалась разработанная программа медицинской реабилитации. Медицинский аспект разработанной программы предусматривал назначение дифференцированного медикаментозного лечения повторной ревматической лихорадки и неспецифической воспалительной реакции, диагностированных в раннем послеоперационном периоде.Развитие неспецифического воспаления и повторной ревматической лихорадки диагностировалось в соответствии с критериями, установленными в ранее выполненной теме НИР «Разработать и внедрить метод дифференцированного лечения и реабилитации у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца после хирургической коррекции приобретенных пороков», в лаборатории кардиологической реабилитации РНПЦ «Кардиология» [8]. В основу же физического аспекта реабилитации положена разработанная методика дифференцированного назначения физических тренировок на велотренажере. Физические тренировки назначались с учетом данных спироВЭП.

Начинались велотренировки в среднем на 12–18-е сутки после проведения хирургического лечения. На стационарном этапе велотренировки осуществлялись ежедневно под контролем ЧСС и АД, а на амбулаторном — 3 раза в неделю. Продолжительность амбулаторного этапа составила в среднем 8 недель.

Результаты

В соответствии с литературными данными и опытом, накопленным лабораторией кардиологической реабилитации РНПЦ «Кардиология» при ранее выполняемых темах НИР, установлено, что пациенты с пороками сердца ревматической этиологии, подлежащие хирургическому лечению, в дооперационном периоде имеют очень низкую физическую работоспособность, прежде всего, из-за выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики и нарушений ритма [3, 6]. Низкая физическая работоспособность позволяет объективизировать функциональное состояние системы кровообращения при нагрузочном тестировании лишь у 7–14 % лиц данной категории. Принимая во внимание данный факт, нами были проанализированы причины, являющиеся противопоказаниями для выполнения диагностического нагрузочного теста — спироВЭП, в дооперационном периоде среди включенных в исследование пациентов КГ и ОГ.

Противопоказания для выполнения спироВЭП, в дооперационном периоде у пациентов КГ и ОГ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Противопоказания для выполнения спировелоэргометрической пробы до операции у обследованных пациентов контрольной и основной групп / Table 1. Contraindications for performing a spiro-cycloergometric test before the surgery in the control and main groups of patients

Противопоказания к спироВЭП до операции	Контрольная группа (n = 50)	Основная группа (n = 40)
Критический стеноз аортального клапана	13 (26,0 %)	15 (37,5 %)
Выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики	10 (20,0 %)	17 (42,5 %)
Частые ЖЭС и/или пароксизмы желудочковой тахикардии	4 (8,0 %)	2 (5,0 %)
Частая СВЭС и/или предсердная СВТ	4 (8,0 %)	–
Тромбы в полостях сердца и/или спонтанное контрастирование	1 (2,0 %)	1 (2,5 %)
ОНМК (в дооперационном периоде с двигательными и/или церебральными нарушениями)	2 (4,0 %)	–
Патология опорно-двигательного аппарата	2 (4,0 %)	1 (2,5 %)
ВБВНК с флеботромбозами глубоких вен	2 (4,0 %)	–
Тахистолическая форма ФП-ТП	5 (10 %)	–

Примечание. СпироВЭП — спировелоэргометрическая проба; ЖЭС — желудочковые экстрасистолы; СВЭС — суправентрикулярные экстрасистолы; СВТ — суправентрикулярная тахикардия; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ВБВНК — варикозная болезнь вен нижних конечностей; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий.

При анализе данных, приведенных в табл. 1, установлено следующее. Наиболее частые причины, ставшие противопоказанием для выполнения спироВЭП у пациентов обеих групп, — это наличие критического стеноза аортального клапана (S ≤ 1 см²) и выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики (ФВ ≤ 40 %), выраженная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии ≥40 мм рт. ст.), значительное увеличение конечного диастолического размера и объема левого желудочка, развившиеся при пороках другой локализации. При этом необходимо отметить, что среди лиц ОГ было в 2 раза больше пациентов с выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики, чем среди КГ. Установленный факт свидетельствует, что в дооперационном периоде у пациентов ОГ имела место более значимая степень выраженности явлений хронической сердечной недостаточности.

Контрольные тестирования с использованием спироВЭП в течение года наблюдения проводились в следующие сроки: I тест — на 10–14-е сут. после операции, II тест — через 3 мес. после операции, IV тест — через 6 мес. и V тест — через 12 мес. после хирургической коррекции клапанных пороков.

На всех этапах контрольного тестирования с целью обеспечения максимальной безопасности исследования, а также с учетом имеющейся хронической сердечной недостаточности, как в КГ, так и в ОГ, спироВЭП осуществлялась после выполнения ультразвукового исследования сердца и суточного мониторирования электрокардиограммы. При спироВЭП кроме максимально достигнутой мощности нагрузки, максимально достигнутой частоты сердечных сокращений, максимально достигнутых систолического и диастолического артериального давления имеется возможность определять и показатели, характеризующие аэробную физическую работоспособность, что позволяет повысить информативность и безопасность исследования, а также выявить показатели, обладающие доказанным прогностическим значением [6, 11]. К таким показателям относятся, прежде всего, максимальное потребление кислорода и мощность при достижении анаэробного порога.

Максимальное потребление кислорода (VO_{2 max}) — потребление кислорода в момент прекращения теста по любым причинам. VO_{2 max} — количество кислорода, экстрагируемого из вдыхаемого воздуха в единицу времени, номинированное на массу тела, выражается в мл/(кг · мин). Значение >20 мл/(кг · мин) свидетельствует об отсутствии хронической сердечной недостаточности (ХСН) — класс А по классификации Weber; 16–20 мл/(кг · мин) — умеренная ХСН, класс В по Weber; 10–15,9 мл/(кг · мин) — выраженная ХСН, класс С по Weber; <10 мл/(кг · мин) — тяжелая ХСН, класс D по Weber — является маркером неблагоприятного прогноза [9, 11].

АТ (Аnaerobic Тhreshold) — анаэробный порог. Служит объективным индексом функциональных возможностей, не зависит от волевых качеств испытуемого. Отражает момент перехода аэробного пути образования энергии в миокарде при нагрузке к анаэробному.

Динамика переносимости физической нагрузки по данным спироВЭП и критерии прекращения нагрузочного теста у пациентов КГ и ОГ после хирургической коррекции клапанных пороков на протяжении года наблюдения представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Динамика переносимости физической нагрузки по данным спировелоэргометрической пробы у пациентов контрольной и основной групп после хирургической коррекции клапанных пороков на протяжении года наблюдения (М ± m) / Table 2. Dynamics of physical exercise tolerance according to spiro-cycloergometric test in the control and main groups of patients after the surgical correction of valve defects over the course of one year of observation (M ± m)

Показатели	Тест	Контрольная группа	Основная группа
ЧСС исходно, уд./мин	I	76,0 ± 5,8	84,5 ± 2,3
	II	82,4 ± 3,6	77,3 ± 2,8**
	III	75,4 ± 3,1	73,8 ± 3,7**
	IV	74,1 ± 2,6	71,9 ± 2,7**
САД исходно, мм рт. ст.	I	117,9 ± 7,6	118,5 ± 2,1
	II	117,3 ± 3,1	123,8 ± 4,1
	III	128,4 ± 3,8	118,5 ± 3,8
	IV	125,0 ± 4,4	125,6 ± 3,7
ДАД исходно, мм рт. ст.	I	78,6 ± 4,8	76,8 ± 1,4
	II	79,5 ± 3,9	78,7 ± 2,0
	III	81,6 ± 2,2	77,4 ± 2,0
	IV	79,4 ± ,9	78,5 ± 1,5
Максимально достигнутая мощность нагрузки, Вт	I	53,6 ± 9,2	67,4 ± 4,4
	II	90,0 ± 14,8**	93,4 ± 6,7**
	III	100,0 ± 10,0**	104,2 ± 9,9**
	IV	105,6 ± 10,8**	115,4 ± 15,4**
Максимально достигнутая ЧСС, уд./мин	I	103,9 ± 9,1	108,6 ± 3,3
	II	122,7 ± 8,9	116,8 ± 4,4
	III	118,8 ± 6,3	123,0 ± 5,3**
	IV	120,6 ± 5,8	125,4 ± 4,7**
Максимально достигнутое САД, мм рт. ст.	I	138,6 ± 13,6	151,2 ± 4,8
	II	176,5 ± 9,4**	173,8 ± 6,3**
	III	174,4 ± 7,7**	170,3 ± 7,3**
	IV	169,1 ± 7,1**	175,0 ± 9,9**
Максимально достигнутое ДАД, мм рт. ст.	I	85,7 ± 3,9	85,4 ± 2,2
	II	91,5 ± 4,5	92,8 ± 2,7**
	III	81,7 ± 2,4	93,2 ± 3,2**
	IV	90,3 ± 2,7	92,7 ± 3,8
Мощность при достижении анаэробного порога, Вт	I	33,3 ± 6,1	47,1 ± 6,1
	II	43,8 ± 5,7	52,3 ± 4,6
	III	40,4 ± 6,3	64,6 ± 9,1*
	IV	43,5 ± 4,3	60,6 ± 7,9*
ЧСС при достижении анаэробного порога	I	88,3 ± 6,9	91,2 ± 2,9
	II	98,4 ± 4,5	93,9 ± 4,9
	III	84,5 ± 3,4	90,3 ± 4,6
	IV	94,8 ± 3,8	95,0 ± 5,2
VO₂ пиковое, мл/(кг · мин)	I	9,7 ± 3,3	12,3 ± 0,8
	II	13,5 ± 2,3	15,1 ± 0,9**
	III	13,4 ± 0,8	16,3 ± 1,2^,*
	IV	14,9 ± 0,9	19,5 ± 2,1^,*

* достоверность различия р < 0,05 показателей основной группы в сравнении с контрольной при II, III, IV тестах; ** достоверность различия р < 0,05 анализируемых показателей в контрольной и основной группах в сравнении с I и тестом.

* significance of differences in the data in the main group (р < 0,05) in as compared with the ones in the control group in the tests II, III, IV; ** significance of differences in the data (р < 0,05) in the main and control groups in comparison with 1 and test.

Таблица 3. Критерии прекращения физической нагрузки в контрольной и основной группах по данным спировелоэргометрической пробы / Table 3. Criteria for the cessation of physical activity in the control and main groups according to the spiro-ergometric test

Критерии прекращения нагрузки

Номер теста

III

Контрольная группа

(n = 7)

Основная группа

(n = 38)

Контрольная группа

(n = 11)

Основная группа

(n = 26)

Контрольная группа

(n = 19)

Основная группа

(n = 15)

Контрольная группа

(n = 18)

Основная группа

(n = 14)

Одышка, абс. (%)

(28,6)

(31,6)

(9,1)

(11,5)

(5,3)

(13,3)

(11,1)

(14,3)

Нарушение ритма, абс. (%)

–

(5,3)

–

(5,3)

–

(16,7)

–

Гипертензивная реакция, абс. (%)

–

(5,3)

(27,3)

(15,4)

(10,5)

(13,3)

–

Общая слабость, усталость, абс. (%)

(14,3)

(31,6)

(36,4)

(34,6)

(26,3)

(40)

(16,7)

(28,6)

Достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений, абс. (%)

(14,3)

(2,3)

–

(23,1)

(10,5)

(13,3)

(16,7)

(57,1)

Не осваивает мощность, абс. (%)

–

(10,5)

(18,2)

(3,8)

(31,6)

(6,7)

(11,1)

–

Максимально допустимый уровень одышки по шкале Борга, абс. (%)

(14,3)

(2,6)

(9,1)

–

(11,1)

–

Слабость в ногах, абс. (%)

(14,3)

(5,3)

(9,1)

(7,7)

(5,3)

(13,3)

(5,6)

–

Боли в суставах и/или мышцах ног, абс., (%)

–

(2,6)

–

(3,8)

(5,3)

–

(5,6)

–

Падение артериального давления на высоте нагрузки, абс. (%)

(14,3)

–

(5,6)

–

Увеличение степени внутрижелудочковой блокады, абс. (%)

–

(2,6)

–

СпироВЭП при I тесте (на 10–14-е сутки после хирургического вмешательства) была проведена у 7 (14 %) пациентов КГ и у 38 (95 %) ОГ.

В соответствии с данными, представленными в табл. 2 и 3, установлено следующее. У пациентов ОГ, в отличие от лиц КГ, через 3, 6 и 12 мес. после выполнения хирургического лечения пороков клапанов сердца в состоянии покоя отмечается достоверное снижение ЧСС по сравнению с обследованием, выполненным на 10–14-е сутки после операции. При этом существенных изменений САД и ДАД на всех этапах контрольных обследований в состоянии покоя не произошло (табл. 2). Установленный факт свидетельствует о более экономной работе сердца в состоянии покоя у обследованных ОГ. Гемодинамические показатели (ЧСС, САД и ДАД) при I тесте были сопоставимы в обеих группах (р > 0,05). Толерантность к физической нагрузке (ТФН), оцениваемая в настоящем исследовании по максимально достигнутой мощности, в КГ составила 53,6 ± 9,2 Вт, в ОГ — 67,4 ± 4,4 Вт (р > 0,05). При этом наиболее частой причиной прекращения теста у пациентов обеих групп были одышка и усталость. Так, у 28,6 % КГ и у 31,6 % обследованных ОГ (р > 0,05) критерием прекращения нагрузочного теста послужила одышка. Усталость отмечена в 14,3 % случаев среди лиц КГ и у 31,6 % — в ОГ (р > 0,05).

Показатели, характеризующие аэробную ФРС, также были сопоставимы в обеих группах: потребление кислорода в момент прекращения теста — пиковое потребление кислорода (VO_{2 пиковое}) в КГ составило 9,7 ± 3,3 мл/(кг · мин), в ОГ — 12,3 ± 0,8 мл/(кг · мин) (р > 0,05). Мощность нагрузки при анаэробном пороге, то есть в точке, когда потребление кислорода равнялось потреблению углекислого газа, также была сопоставима в обеих группах и составила в КГ 33,3 ± 6,1 Вт и в ОГ — 47,0 ± 6,1 Вт (р > 0,05).

Таким образом, пациенты КГ и ОГ в раннем послеоперационном периоде характеризовались сопоставимой средней ТФН и аэробной ФРС по данным спироВЭП.

После окончания курса физических тренировок в ОГ, то есть через 3 мес. после выполнения хирургической коррекции клапанных пороков спироВЭП выполнена у 11 пациентов КГ и 26 — ОГ.

В обеих группах сопоставления выявлен существенный рост ТФН. Так, максимально достигнутая мощность нагрузки при II тесте в среднем в КГ составила 90,0 ± 14,8 Вт, то есть стала достоверно выше, чем при I тесте — 53,6 ± 9,2 Вт (р < 0,05). В ОГ 67,4 ± 4,4 и 93,4 ± 6,7 Вт при I и II тестах соответственно (р < 0,05).

Далее установлено, что пиковое потребление кислорода в КГ при II тесте было сопоставимо с выявленным при I обследовании (табл. 2, р > 0,05). В то же время в ОГ максимальное потребление кислорода существенно возросло от 12,3 ± 0,8 мл/(кг · мин) при I тесте до 15,1 ± 0,9 мл/(кг · мин) — при II обследовании (р < 0,05), то есть стало статистически достоверно выше. Установленный факт свидетельствует о достоверном повышении аэробной ФРС у лиц ОГ. Необходимо также подчеркнуть, что в ОГ 6 (23,1 %) пациентов прекратили выполнение теста в виду достижения субмаксимальной ЧСС (75 % от максимальной для данного возраста) без признаков непереносимости нагрузки, в КГ субмаксимальной ЧСС не достиг ни один из обследованных.

Рост ТФН, выявленный в группах сопоставления при II тесте в сравнении с I тестом, происходил за счет некоторой перестройки гемодинамического обеспечения нагрузки: пациенты обеих групп достигали существенно бóльших значений систолического артериального давления, а лица ОГ и диастолического — в процессе нагрузки (табл. 2, р < 0,05). Мощность, при которой достигался анаэробный порог в КГ и ОГ через 3 мес. после операции, существенно не отличалась от выявленной при I тесте (табл. 2, р > 0,05).

Таким образом, через 3 мес. после выполнения хирургической коррекции клапанных пороков сердца, независимо от проводимой медицинской реабилитации, отмечается достоверное повышение ТФН. Назначение же индивидуализированных физических тренировок и дифференцированного лечения осложнений в раннем послеоперационном периоде лицам ОГ, начиная с 10–14 дней после операции, способствовало повышению у них аэробной ФРС.

Через 6 мес. после выполнения операции обследовано 19 пациентов КГ и 15 — ОГ. В обеих группах наблюдался по-прежнему существенный рост ТФН в сравнении с I тестом. Максимально достигнутая мощность нагрузки в КГ составила 100,0 ± 10,0 Вт, то есть стала значительно выше, чем при I тесте — 53,6 ± 9,2 Вт (р < 0,05). В ОГ через 6 мес. ТФН стала также существенно выше, чем при I тесте (табл. 2, р < 0,05). Рост ТФН в ОГ происходил за счет дальнейшей перестройки гемодинамического обеспечения ФН: максимально достигнутые ЧСС, САД и ДАД значительно превосходили значения, выявленные при I тесте (табл. 2, р < 0,05). Последнее демонстрирует достигнутые более высокие функциональные резервы системы кровообращения в процессе выполнения ФН у лиц ОГ от двухнедельного периода после оперативного вмешательства до 6 мес. после коррекции клапанов.

В КГ гемодинамическое обеспечение физической нагрузки через 6 мес. после операции не изменилось по сравнению с исследованием, выполненным через 3 мес.

Субмаксимальной ЧСС без признаков непереносимости достигли лица КГ и ОГ практически в одинаковом проценте случаев: 10,5 и 13,3 % соответственно (табл. 3).

Важно подчеркнуть тот факт, что максимальное потребление кислорода в ОГ при III тесте существенно превысило значение, выявленное при I тесте. Так, через 6 мес. после операции анализируемый показатель в ОГ возрос от 12,3 ± 0,8 мл/(кг · мин) при I тесте до 16,3 ± 1,2 мл/(кг · мин) — при III обследовании (р < 0,05). Более того, он стал достоверно выше, чем в КГ при III тесте — 13,4 ± 0,8 мл/(кг · мин) (табл. 2). В КГ пиковое потребление кислорода при обследовании через 6 мес. после операции было сопоставимо с выявленным при I тестировании (табл. 2, р > 0,05). Мощность достижения анаэробного порога как в КГ, так и в ОГ существенно не превышала выявленную при I тесте (табл. 2, р > 0,05). Однако анализируемый показатель в ОГ достоверно превышал значение КГ: 64,6 ± 9,1 и 40,4 ± 6,3 Вт соответственно (р < 0,05).

Таким образом, использование разработанной программы медицинской реабилитации у лиц ОГ способствует существенному улучшению аэробной ФРС по сравнению с лицами КГ. Улучшение аэробной ФРС диагностируется по увеличению максимального потребления кислорода и мощности нагрузки достижения анаэробного порога. При проведении медицинской реабилитации по традиционной программе аэробная ФРС остается без изменений на протяжении 6 мес. после операции.

Через 1 год после выполнения реконструктивных операций при клапанных пороках спироВЭП выполнена у 18 пациентов КГ и у 14 — ОГ. При анализе показателей спироВЭП на данном этапе обследования у пациентов обеих групп установлено следующее. Максимально достигнутая мощность нагрузки у пациентов обеих групп через год после операции, как и на предыдущих этапах обследования (II и III тесты), остается достоверно выше, чем при I тесте (табл. 3). Анализируемый показатель у пациентов КГ и ОГ практически не различается.

Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что субмаксимальной ЧСС без признаков непереносимости нагрузки в ОГ достигло в 2,5 раза больше пациентов, чем в КГ: в ОГ — 8 (57,1 %), а в КГ — 3 (16,7 %) обследованных. Установленный факт свидетельствует о более высоких функциональных резервах системы кровообращения в процессе выполнения ФН у лиц ОГ.

Необходимо отметить, что на данном этапе обследования, как и на этапе 6 мес. после операции, максимальное потребление кислорода в ОГ было достоверно выше по сравнению с I тестом. Так, при I тесте анализируемый показатель в ОГ был равен 12,3 ± 0,8 мл/(кг · мин), а через 1 год после операции — 19,5 ± 2,1 мл/(кг · мин) (р < 0,05). Пиковое потребление кислорода при обследовании через 1 год после хирургического лечения у лиц ОГ было также статистически достоверно выше, чем в КГ: 19,5 ± 2,1 и 14,9 ± 0,9 мл/(кг · мин) соответственно (табл. 2, р < 0,05). В КГ пиковое потребление кислорода при обследовании через 1 год после операции существенно не изменилось по сравнению с I тестом (табл. 2).

Как уже отмечалось выше, показатель максимального потребления кислорода, определяемый при проведении спироВЭП, является одним из самых сильных предикторов прогноза заболевания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [12]. Так, способность достичь VO_{2 max} > 18 мл/(кг · мин) сопряжена с относительно хорошим долгосрочным прогнозом. Когда VO_{2 max} находится в пределах 10–18 мл/(кг · мин), прогностический риск — умеренный. Пациенты, не способные достичь VO_{2 max} 10 мл/(кг · мин), имеют плохой прогноз. При оценке динамики данного показателя среди пациентов КГ и ОГ в процессе наблюдения установлено следующее.

Пациенты КГ в дооперационном периоде имели плохой прогноз и выраженную ХСН (класс D по Weber) [11]. После операции на этапах контроля у лиц КГ отмечена положительная динамика пикового потребления кислорода. Так, показатель VO_{2 max} увеличивается через 3 мес. до 13,5 ± 2,3 мл/(кг · мин), через 6 мес. — до 13,4 ± 0,8 мл/(кг · мин), через 12 мес. после операции — до 14,9 ± 0,9 мл/(кг · мин). Следовательно, в соответствии с классификацией Weber, выраженность ХСН меняется от тяжелой степени до средней (класс С), что, в свою очередь, свидетельствует и о некотором улучшении прогноза у лиц данной группы.

У пациентов ОГ в дооперационном периоде показатель VO_{2 max}был равен 12,3 ± 0,8 мл/(кг · мин), то есть они имели среднюю степень выраженности ХСН по классификации Weber (класс С) и умеренный прогностический риск. Через 6 и 12 мес. после хирургического лечения показатель VO_{2 max} достоверно увеличивается — до 16,3 ± 1,2 и до 19,5 ± 2,1 мл/(кг · мин), соответственно (табл. 2, р < 0,05). Это является свидетельством того, что пациенты ОГ переходят в другой функциональный статус — в удовлетворительный (класс В по классификации Weber) и имеют относительно хороший долгосрочный прогноз.

Выводы

Пациенты с ХРБС, подвергшиеся хирургической коррекции клапанных пороков сердца, через 10–14 дней после операции характеризуются низкой толерантностью к физической нагрузке и низким максимальным потреблением кислорода по данным спироВЭП.
Выполнение реконструктивных операций клапанных пороков сердца у пациентов с ХРБС способствует повышению толерантности к физической нагрузке, независимо от используемой программы медицинской реабилитации.
При использовании разработанной программы медицинской реабилитации, предусматривающей индивидуализированное назначение аэробных физических тренировок на велотренажере, начиная с 10–14-х суток после операции, и дифференцированного медикаментозного лечения осложнений в раннем послеоперационном периоде, отмечается повышение не только толерантности к физической нагрузке, но и существенное улучшение аэробной физической работоспособности.
Использование разработанной программы медицинской реабилитации у пациентов с ХРБС, подвергшихся хирургической коррекции клапанных пороков сердца, способствует существенному росту максимального потребления кислорода через 3, 6 и 12 мес. после операции, что является благоприятным прогностическим признаком у лиц данной категории.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.