MODERN METHODS OF REHABILITATION OF SENSORY DISORDERS AND UNILATERAL SPATIAL NEGLECT IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE

Full Text

Введение.

Инсульт, наиболее распространенными симптомами которого являются двигательные нарушения, является одной из самых частых причин высокого уровня смертности и инвалидизации населения во всем мире. Соматосенсорные нарушения, наряду с моторным дефицитом, также встречаются достаточно часто: по разным данным их распространенность составляет от 50% до 80% [1, 2]. Эта симптоматика является серьезной проблемой для пациентов, ухудшая их состояние здоровья и качество жизни. Поражение чувствительной системы усугубляет дефицит двигательной функции, поскольку соматосенсорная обратная связь необходима для правильного выполнения движений [3, 4]. Клинически сенсорный дефицит может приводить к снижению силы, нарушению контроля моторных функций, расстройствам координации движений. В ряде исследований было показано влияние повреждения двусторонней лобно-теменной сети связей на симптоматику острого периода инсульта, на взаимосвязь соматосенсорной и двигательной систем, особенно для осязания и проприоцепции в области управления движением [5-8]. Отсутствие повреждения сенсорной системы имеет принципиально важное значение для восстановления двигательного поведения и реабилитации после инсульта в целом [9, 10].

Учитывая столь сильную связь двух систем, крайне важной представляется оценка чувствительных нарушений для определения прогноза всего реабилитационного процесса и коррекции сенсорных нарушений для достижений лучших исходов реабилитации [11]. Это подтверждается исследованиями, показывающими положительную роль периферической сенсорной стимуляции для восстановления моторных функций после инсульта [12]. Так Адриана Конфорто и соавт. из университета Сан-Паулу (Бразилия) рассматривали роль сенсорных нарушений в качестве прогноза восстановления двигательных функций. Было показано, что участники с сохранной чувствительной функцией достигали более значимого улучшения моторики по сравнению с группой пациентов с грубыми сенсорными нарушениями (p = 0,0117), однако в целом взаимосвязь между уровнем сенсорных нарушений в группах не была значима (p = 0,949), что свидетельствует о том, что улучшение двигательной функции снижалось по мере нарастания выраженности сенсорных нарушений одинаково в обеих группах [13].

На сегодняшней день общепризнана важность оценки чувствительных нарушений как для понимания состояния пациента с инсультом в начале реабилитации, так и в качестве предиктора общего результата реабилитационного процесса [14, 15]. Несмотря на определенные успехи в понимании данного аспекта, ряд исследователей утверждает, что на данный момент существует значительный пробел в знаниях о том, как чувствительные нарушения влияют на двигательное восстановление после инсульта [11].

Другим важным проявлением ОНМК является одностороннее пространственное игнорирование, также известное как неглект, что выражается в неспособности пациента реагировать на различные внешние раздражители со стороны, противоположной поражению мозга, при этом у больного может не отмечаться сенсорных или моторных нарушений [16]. Это состояние создает проблемы в повседневной жизни, затрагивая как обыденные бытовые действия, так и увеличивая риск падений и переломов во время передвижения.

Частота встречаемости неглекта при инсульте сильно варьирует по данным разных источников. Некоторые авторы утверждают, что неглект присутствует примерно у 30%-40% пациентов с инсультом в правом полушарии мозга, другие не ограничиваются оценкой только правостороннего поражения, в результате чего частота встречаемости неглекта оказывается больше – примерно у 80% пациентов [16-18].

Долгое время предполагалось, что неглект возникает при поражении области теменно-затылочного сочленения правого (не доминантного) полушария. На данный момент установлено, что возникновение этой симптоматики не ограничивается только одной зоной, и она может возникать при повреждениях левого полушария, лобных долей, при инсульте в бассейне задней мозговой и передней хориоидальной артерий, в скорлупе, таламусе, средней верхней височной извилине и дорсолатеральной фронтальной коре [19, 20]. Считается, что использование методов реабилитации со слуховой и зрительной обратной связью, а также периферической стимуляции способствует восстановлению нарушений у пациентов с неглект-синдромом [21, 22]. В этом аспекте использование современных систем виртуальной реальности (ВР) является достаточно перспективным, поскольку может обеспечить мультимодальное воздействие на мозговые функции. В систематическом обзоре 2022 г. из 436 статей в ряде исследований были показаны статистически значимые положительные результаты применения иммерсивной ВР для коррекции неглект-синдрома [23]. Тем не менее, отмечалась выраженная неоднородность протоколов, разный подход к оценке состояния пациентов и использование разных систем ВР. В дополнение к этому, в большинстве исследований использовался малый объем выборки. Поэтому возникает необходимость проведения дальнейших исследований по комплексной оценке результатов реабилитации после инсульта.

Цель исследования: оптимизация результатов реабилитации пациентов с ишемическим инсультом с клиникой чувствительных нарушений и неглект-синдромом.

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели были проанализированы данные, полученные в ходе исследования по оценке влияния ВР на восстановление двигательной функции у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, проведенного кафедрой неврологии и нейрохирургии СамГМУ на базе Регионального сосудистого центра ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина в период 2018-2023 гг. [24]. Несмотря на ориентированность исследования на оптимизацию преимущественно моторной функции, полученных данных достаточно для анализа чувствительных нарушений, а также для оценки влияния сенсорного дефицита на восстановление других функций нервной системы.

Из базы данных исследования были отобраны пациенты, у которых согласно шкале NIHSS в графе «Чувствительность» было выявлено незначительное или значительное снижение чувствительности, чему соответствовал показатель 1 и 2 балла. При первичном осмотре всего таких пациентов было 143. Также данная шкала позволяет оценить наличие или отсутствие одностороннего пространственного игнорирования (неглекта), где 0 баллов – отсутствие игнорирования, 1 балл – частичное игнорирование, 2 балла – полное игнорирование. Частичное игнорирование было выявлено у 39 (27,3%) пациентов, полное – у 6 (4,2%) пациентов.

Участники исследования составили две группы, которым была проведена вся необходимая терапия ОНМК в соответствии с федеральными стандартами. Первая группа пациентов получала дополнительную терапию в виде ежедневных занятий в виртуальной реальности на аппаратно-программном комплексе ReviVR в количестве 10 сеансов по 15 минут каждый. Вторая группа пациентов получала только стандартную терапию инсульта.

Поскольку в первые дни инсульта возможно самопроизвольное восстановление утраченных функций, либо достаточно быстрая положительная динамика даже без применения дополнительных методов реабилитации, равно как и прогрессия неврологического дефицита [25, 26], начальной точкой для статистической оценки был выбран более поздний период заболевания. В группе сравнения это был третий день после первого осмотра пациента в стационаре, а в группе исследования – день начала занятий на аппарате ReviVR. Конечной точкой для анализа являлся день выписки пациента из стационара. При последующем анализе данных пациентов, учитывая указанные сроки, было выявлено всего 136 пациентов с чувствительными нарушениями, то есть у 7 пациентов произошло восстановление сенсорного дефицита. В первой группе оказалось 70 пациентов из 136, из них с наличием по шкале NIHSS частичного или полного игнорирования – 15 (1 балл у 14 пациентов и 2 балла – у 1). В группу сравнения вошло 66 пациентов, из которых у 28 (1 балл у 25 пациентов и 2 балла – у 3) был диагностирован неглект.

Оценку неврологической симптоматики проводили по нескольким шкалам. В первую очередь использовали шкалу Фугл-Мейер (FMA), которая представляет интерес тем, что позволяет не только оценить двигательную функцию, которая соответствует разделу «Е», но и чувствительную – раздел «H», позволяющий оценить сенсорные нарушения от 0 до 12 баллов.  Оценку координаторной функции проводили с помощью Berg Balance Scale (BBS). Дополнительно использовали модифицированный индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) для оценки возможности самостоятельной двигательной активности.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26.0. Для оценки нормальности распределения пациентов по возрасту был применен критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Полученное значение p = 0,098 свидетельствует о нормальности распределения, поэтому для характеристики возраста выбраны средняя арифметическая и стандартное отклонение с 95% доверительным интервалом. Непараметрические данные представлены медианой (Me) и квартилями (Q1; Q3), а для наглядного представления использовался box plot. Для сравнения качественных характеристик применяли таблицу сопряженности с последующей оценкой уровня значимости по критерию Хи-квадрат с поправкой Йейтса. В случае количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению, сравнение в независимых выборках проводили с помощью критерия Манна-Уитни, а в зависимых – критерия Вилкоксона. При нормальном распределении количественных признаков в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты. Средний возраст пациентов первой группы составил 65 ± 9,3 лет, второй группы – 66 ± 8,6 лет. Группы оказались сопоставимыми по возрасту (p = 0,749). Также было проведено сравнение обеих групп по половому признаку, данные представлены в таблице 1. Группы оказались сопоставимыми по полу (p = 0,247).

Группа	Мужчины		Женщины		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Первая	43	56,6	27	45,0	70	51,5
Вторая	33	43,4	33	55,0	66	48,5
Итого	76	100,0	60	100,0	136	100,0

Таблица 1. Распределение пациентов по полу в первой и второй группах

Table 1. Distribution of patients by gender in the first and second groups

 

С помощью критерия Манна-Уитни был проведен анализ данных, полученных в начале исследования у пациентов обеих групп по шкалам Ривермид, BBS и двум разделам «E» и «H» шкалы FMA для оценки сопоставимости двух групп по уровню двигательных и чувствительных нарушений. Группы оказались сопоставимы по всем исследуемым шкалам. Данные представлены в таблице 2.

 

Шкала	Группа исследования (n=70)		Группа сравнения (n=66)		p-значение*
	Ме	Q1; Q3	Ме	Q1; Q3
Ривермид	3,0	1,0; 3,0	3,0	1,0; 3,0	0,632
FMA «E»	9,0	4,0; 15,0	11,0	4,0; 17,0	0,224
FMA «H»	6,0	6,0; 6,0	6,0	0,0; 6,0	0,240
BBS	4,0	0,0; 10,0	4,0	2,0; 14,0	0,247

Примечания: * - уровень значимости согласно критерию Манна-Уитни.

Таблица 2. Данные пациентов обеих групп на момент начала исследования

Table 2. Data of patients of both groups at the beginning of the study

 

Для оценки эффективности проведенного лечения по стандартам оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в группе сравнения с помощью критерия Вилкоксона был проведен анализ данных на момент начала и окончания исследования. Результаты анализа с описательной статистикой представлены в таблице 3. Получена положительная динамика по всем шкалам с высоким уровнем значимости, что говорит об эффективности существующих подходов к лечению и реабилитации таких пациентов.

Шкала	Начало исследования		Окончание исследования		p-значение*
	Ме	Q1; Q3	Ме	Q1; Q3
Ривермид	3,0	1,0; 3,0	4,0	3,0; 6,0	< 0,001
FMA «E»	11,0	4,0; 17,0	14,0	6,0; 20,0	< 0,001
FMA «H»	6,0	0,0; 6,0	6,0	6,0; 6,0	0,001
BBS	4,0	2,0; 14,0	14,0	4,0; 22,0	< 0,001

Примечания: * - уровень значимости согласно критерию Вилкоксона.

Таблица 3. Сравнение начальных и итоговых данных пациентов второй группы

Table 3. Comparison of initial and final data of patients of the second group

 

Аналогичный анализ был проведен в группе исследования для оценки динамики двигательных и чувствительных расстройств на фоне добавления к существующей терапии занятий на мультисенсорном тренажере ВР. Данные представлены в таблице 4. Получены положительные результаты с высоким уровнем значимости, которые показывают эффективность применяемых методик.

Шкала	Начало исследования		Окончание исследования		p-значение*
	Ме	Q1; Q3	Ме	Q1; Q3
Ривермид	3,0	1,0; 3,0	7,0	3,0; 8;0	< 0,001
FMA «E»	9,0	4,0; 15,0	19,0	13,0; 23,0	< 0,001
FMA «H»	6,0	6,0; 6,0	8,0	6,0; 12,0	< 0,001
BBS	4,0	0,0; 10,0	22,0	13,0; 32,0	< 0,001

Примечания: * - уровень значимости согласно критерию Вилкоксона.

Таблица 4. Сравнение начальных и итоговых данных пациентов первой группы

Table 4. Comparison of initial and final data of patients in the first group

 

Таким образом, в обеих группах получены данные, показывающие эффективность реабилитационных подходов как для двигательной реабилитации, так и для восстановления чувствительных расстройств. Для сравнения полученных результатов между двумя группами использовали критерий Манна-Уитни. Результаты представлены в таблице 5.

 

Шкала	Группа исследования (n = 70)		Группа сравнения (n = 66)		p -значение*
	Ме	Q1; Q3	Ме	Q1; Q3
Ривермид	7,0	3,0; 8;0	4,0	3,0; 6,0	0,001
FMA «E»	19,0	13,0; 23,0	14,0	6,0; 20,0	0,003
FMA «H»	8,0	6,0; 12,0	6,0	6,0; 6,0	< 0,001
BBS	22,0	13,0; 32,0	14,0	4,0; 22,0	< 0,001

Примечания: * - уровень значимости согласно критерию Манна-Уитни.

Таблица 5. Сравнение результатов реабилитации пациентов обеих групп

Table 5. Comparison of rehabilitation results for patients of both groups

 

Базисная терапия ишемического инсульта показала хорошую эффективность в восстановлении чувствительности, при этом добавление занятий на аппарате виртуальной реальности позволило достичь еще лучших результатов. Динамика чувствительных нарушений пациентов согласно разделу «Н» шкалы FMA обеих групп представлена на рисунке 1. Для оценки наличия или отсутствия феномена игнорирования вследствие проведенного лечения проведена оценка данных шкалы NIHSS на момент окончания исследования и сравнение их с изначальными показателями. Результаты представлены в таблице 6. В начале исследования в первой группе было 15 пациентов с неглектом, что составило 21,4% от общего числа пациентов данной группы. После комплексного лечения с применением методики виртуальной реальности таких пациентов осталось 6 (8,6%). Во второй группе изначально было 28 таких пациентов (41,4% от общего числа пациентов группы), к моменту выписки осталось 20 (30,3%).

Рисунок 1. Динамика чувствительных нарушений пациентов обеих групп

Figure 1. Dynamics of sensory disturbances in patients of both groups

 

Группа	Начало исследования		Конец исследования
	Абс.	%	Абс.	%
Группа 1	15	34,9	6	23,1
Группа 2	28	65,1	20	76,9
Итого	43	100,0	26	100,0

Таблица 6. Распределение пациентов с неглектом (согласно шкале NIHSS) у пациентов первой и второй групп на момент начала и окончания исследования

Table 6. Distribution of patients with neglect (according to the NIHSS scale) in patients of the first and second groups at the beginning and end of the research

 

Проведенное исследование показало, что мультисистемное задействование зрительной, слуховой и периферической сенсорной обратной связи в комплексе с имеющимися подходами к реабилитации пациентов с инсультом приводит к лучшему восстановлению чувствительных нарушений. По шкале NIHSS в первой группе  сенсорные нарушения на момент окончания исследования сохранялись у 45 (64,3%) пациентов из 70, при этом результат оценки чувствительности по разделу «Н» шкалы FMA составил 8,0 (6,0; 12,0), что коррелирует с данными шкалы NIHSS, из которых следует, что более чем у трети пациентов данной группы на момент окончания лечения на первом этапе отсутствовал сенсорный дефицит вовсе, а у другой части он был умеренным.

Одновременно с этим восстановление моторных функций также оказалось более успешным в группе исследования. По разделу «E» шкалы FMA балл возрос с 9,0 (4,0; 15,0) до 19,0 (13,0; 23,0) с высоким уровнем значимости (p < 0,001), а улучшение координаторной функции по BBS – с 4,0 (0,0; 10,0     ) до 22,0 (13,0; 32,0) баллов также с высоким уровнем значимости (p < 0,001). Успехи реабилитации способствовали повышению мобильности пациентов, что отражается в динамике по шкале Ривермид с 3,0 (1,0; 3,0) баллов, когда пациент способен лишь удерживать равновесие в положении сидя, до 7,0 (3,0; 8;0) баллов, при которых появляется возможность ходьбы (p < 0,001), что значительно улучшает качество жизни и реабилитационный прогноз.

В свою очередь применение только базисной терапии также позволило достичь хороших результатов. По шкале NIHSS в группе сравнения сенсорные нарушения на момент окончания исследования сохранялись у 59 (89,4%) пациентов из 66 с медианным баллом раздела «Н» шкалы FMA 6,0 (6,0; 6,0). Несмотря на очевидную разницу в сравнении с первой группой, во второй группе оказались пациенты с изначально более выраженными чувствительными нарушениями. Тем не менее, в результате комплексного реабилитационного процесса практически не осталось пациентов с грубым сенсорным дефицитом, и большинство участников группы имели умеренные нарушения чувствительности.

Улучшение моторных функций также коррелировало с положительным сенсорным восстановлением. По шкале FMA улучшение двигательных навыков составило с 11,0 (4,0; 17,0) до 14,0 (6,0; 20,0) баллов (p < 0,001), а восстановление равновесия по BBS – с 4,0 (2,0; 14,0) до 14,0 (4,0; 22,0) баллов (p < 0,001). Прирост двигательной активности, согласно шкале Ривермид, статистически оказался значимым: с 3,0 (1,0; 3,0) до 4,0 (3,0; 6,0) баллов (p < 0,001), однако медианный балл 4,0 соответствует возможности перехода из положения сидя в положение стоя без возможности самостоятельной ходьбы, что ниже результата, полученного в группе исследования.

Обсуждение. Результаты, полученные в исследовании, сопоставимы с имеющимися данными литературы, согласно которым положительная динамика чувствительных нарушений способствует лучшему моторному восстановлению [13]. При этом нельзя сделать однозначного вывода о влиянии более грубого сенсорного дефицита на прогресс восстановления, поскольку в настоящем исследовании в первой группе применялся дополнительный метод реабилитации, с помощью которого было доказано ускорение восстановления как двигательной [24], так и чувствительной функции у пациентов с ишемическим инсультом. Необходимо проведение отдельного исследования с сопоставимыми группами и методами реабилитации, что позволит сделать обоснованный вывод и поможет устранить разногласия разных авторов по данному вопросу [9-11, 13].

Также следует отметить результаты настоящего исследования относительно одностороннего пространственного игнорирования. В имеющейся литературе мнения относительно частоты неглекта при инсульте расходятся от 30% до 80%. Разная частота неглекта, выявленная в проведенных исследованиях, может быть связана с различиями в патогенетических механизмах ишемического поражения, времени от начала заболевания, а также в методах оценки, так как одни исследователи использовали комплексную оценку неглекта по шкалам, а другие – лишь отдельные методы типа зачеркивания круга, завершения рисунка, вычеркивания линий и др.

В настоящем исследовании неглект был выявлен у 43 из 136 больных (31,6%). Следует отметить, согласно критериям включения, синдром неглекта диагностировался у пациентов с наличием постинсультных чувствительных и двигательных нарушений и очага ишемии мозга в каротидном бассейне как в правом, так и в левом полушарии, тогда как феномен игнорирования может возникать и без сопутствующих чувствительных или двигательных расстройств. Также было показано, что неглект возникает не только при поражении правого (17 наблюдений), но и левого полушария (26 пациентов), что подтверждает имеющиеся литературные данные [19, 20].

Так как к возникновению одностороннего пространственного игнорирования может привести поражение достаточно обширных церебральных областей, весьма актуальным является вопрос локализации ишемического поражения в каждом конкретном случае. Это обстоятельство привело к обсуждению в литературе нейронной сетевой гипотезы пространственного внимания, включающей разные структуры головного мозга [27].

Использование стандартизированного подхода к реабилитации привело к уменьшению количества пациентов с неглектом уже в остром периоде заболевания на 26,6%. Так из 28 пациентов у 8 не было выявлено одностороннего пространственного игнорирования после проведенного лечения, и на момент выписки из 66 пациентов группы сравнения у 19 сохранялись признаки частичного игнорирования, у 1 больного – полного.

Использование методики виртуальной реальности в дополнение к базисной терапии привело к тому, что на момент окончания исследования количество пациентов с неглектом снизилось на 60%. Только у 6 больных остались признаки частичного игнорирования, согласно шкале NIHSS, а у 9 больных неглект-синдром регрессировал полностью, что свидетельствует об эффективном влиянии мультисенсорного воздействия ВР на коррекцию феномена игнорирования.

Несмотря на полученные положительные результаты, возникает необходимость проведения отдельного специального исследования по оценке частоты встречаемости неглекта среди пациентов с инсультом разной локализации с использованием специализированных шкал оценки одностороннего пространственного игнорирования. Это позволит точнее определить процент встречаемости данного синдрома, локализацию поражения, а также детально оценить его динамику на фоне терапии, поскольку общепринятая шкала NIHSS дает лишь косвенную оценку, в то время как такие шкалы как SNAP (Sunnybrook Neglect Assessment Procedure) и CBS (Catherine Bergego Scale) позволяют детально определить степень тяжести неглект-синдрома.

Примечателен тот факт, что пациенты с чувствительными расстройствами показали более выраженную положительную динамику, чем группа сравнения, в плане сенсорного и моторного восстановления при использовании ВР, несмотря на снижение воздействия через периферическую стимуляцию опорных зон стоп за счет гипестезии. Это можно объяснить тем, что используемый комплекс виртуальной реальности ReviVR оказывает мультисистемное воздействие, и при «выключении» одного источника восприятия у пациента остаются другие – визуальные и слуховые. Стоит отметить высокую мотивацию и заинтересованность, которую проявили пациенты относительно лечения с использованием новой современной методики. Это, безусловно, положительно сказалось на всем реабилитационном процессе.

Заключение. Ускоренное восстановление сенсорных функций после ишемического инсульта положительно сказывается на моторных способностях пациента, повышает мобильность и, в конечном итоге, улучшает прогноз реабилитации. Применение современного мультисенсорного тренажера пассивной реабилитации в сочетании с базовой терапией ишемического инсульта показало лучший результат восстановления чувствительных и двигательных нарушений, чем только традиционные стандартизированные методики.

Одновременно с улучшением чувствительной и двигательной функции наблюдалась положительная динамика в плане коррекции одностороннего пространственного игнорирования в обеих группах пациентов. Тем не менее, необходимо проведение отдельного исследования для уточнения таких аспектов, как частота встречаемости неглект-синдрома при ОНМК, динамика его выраженности и определение степени тяжести неглекта, согласно показателям специализированных шкал.

About the authors

Irina Evgenievna Poverennova

Samara State Medical University, Samara

Email: i.e.poverennova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2594-461X

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of neurology and neurosurgery.

Russian Federation

Aleksandr Sergeevich Lakhov

Author for correspondence.
Email: nevrolog.alex@gmail.com

Maksim Yurievich Starikovsky

Email: max999_95@mail.ru

References

Supplementary files