THE ROLE OF ULTRASONIC PHARMACODOPPLEROGRAPHY OF THE PENILE VESSELS IN THE SELECTION OF TREATMENT FOR VASCULAR ERECTILE DYSFUNCTION

Full Text

Эректильная дисфункция (ЭД) - устойчивая неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта [1]. Различают васкулогенный, нейрогенный, анатомический, гормональный, лекарственно обусловленный и психогенный типы ЭД [2]. Факторами риска васкулогенной ЭД являются: гиперлипидемия, сахарный диабет, атеросклероз, курение, сосудистые заболевания [3].

По анализу результатов статистических исследований можно сделать вывод о том, что изучение заболеваемости ЭД представляет серьезную проблему в силу деликатности вопроса [1, 3].

Достоверных статистических данных о распространенности ЭД в большинстве стран мира нет. Анализу распространенности васкулогенной ЭД в различных возрастных группах посвящены единичные работы [4].

Согласно данным одного из масштабных исследований MMAS, в настоящее время до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет отмечают те или иные расстройства эрекции [3].

Наиболее распространенными методами лучевой диагностики васкулогенной ЭД в современной урологии являются:

1) ультразвуковое исследование с использованием доплерографии (УЗДГ) сосудов полового члена;

2) кавернозография с использованием компьютерной томографии полового члена (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Цель. Определить распространенность васкулогенной эректильной дисфункции у мужчин разных возрастных групп по результатам ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов полового члена; уточнить роль ультразвуковой фармакодопплерографии сосудов полового члена в выборе метода лечения при васкулогенной эректильной дисфункции.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ клинических данных 167 мужчин за период с 2018-2025г.г. Все пациенты были направлены врачом урологом-андрологом на УЗДГ сосудов полового члена с диагнозом ЭД. Стандартное обследование включало сбор жалоб, выяснение анамнеза, сексуального статуса, оценку выраженности ЭД по шкале МИЭФ-5, исследование крови на глюкозу, липидный профиль, пролактин, тестостерон общий, ЛГ, ФСГ, ССГ, ТТГ (по показаниям). Возраст пациентов составил от 18 до 73 лет (42,8±13,9 лет).

Для выяснения распространенности типов ЭД в зависимости от возраста все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа: молодой возраст (18-44 года); 2 группа: средний возраст (45-59 лет); 3 группа: пожилой возраст (60-74 года). Группы сформированы согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (1969).

Триплексное сканирование сосудов полового члена выполнялось на УЗ сканерах экспертного класса GE Voluson E6, GE Logiq E9, Samsung HS40.

В качестве фармпрепарата использован алпростадил (Каверджект) в дозе 10 мкг интракавернозно. Отметим, что в 1 случае (0,8%) эрекция после вваедения препарата длилась более 4 часов, купирование осуществлялось введением анальгетика и спазмолитика.

Оценивалась структура кавернозных тел и сосудов до и после введения препарата. Фиксировалось кровенаполнение кавернозных тел, аномалии строения сосудов, обследовался их просвет на наличие бляшек. Визуализировались следующие сосуды полового члена: кавернозные артерии, глубокая дорсальная артерия и дорсальная вена. Измерения базовых параметров кровотока производили у основания полового члена под углом 45 градусов.

Определяли основные допплеровские показатели - максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, индекс резистентности и пульсационный индекс. Мониторинг кровотока производился многократно на протяжении всех фаз развития эрекции, фиксировались временные отрезки наступления/ненаступления фаз эрекции.

Качество фармакологического ответа оценивалось по шестибальной шкале Junemann [5]. Использование данной шкалы патогенетически обосновано, так как более подробно отражает фазы развития эрекции.

Результаты и обсуждение

Распределение типов ЭД в зависимости от возраста

Распределение пациентов по возрасту оказалось следующее (табл. 1): в первую группу вошло 77 человек (46%; M ± SD = 35 ± 4,6), во вторую - 71 человек (42%; M ± SD = 52 ± 6,5), в третью - 19 человек (12%; M ± SD = 67 ± 4,7). При сравнении распределений в первых двух группах, определен уровень значимости p = 0,32, что свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий. Однако, результаты анализа показали, что при сравнении распределения между группами 1 и 3, а также 2 и 3 имелись статистические различия (р_1-3<0,05; р_2-3<0,05). Такая неравномерная представленность возрастных категорий обусловлена, большей обеспокоенностью качеством эректильной функции и более частой обращаемостью в первых двух группах.

Анализ заключений УЗДГ первой группы пациентов показал отсутствие эхографической патологии в 69 случаях (90%), а в 8 (10%) случаях -  был диагностирован патологический венозный сброс (ПВС) (Табл. 1).

То есть, в структуре УЗ-причин эректильной дисфункции в данной группе пациентов преобладали неорганические. У таких пациентов следует исключать гормональные, нейрогенные и психогенные расстройства.

Во второй группе распространенность патологии полового члена, приводящей к ЭД была следующей (табл. 1): у 30 больных (42%) эхографических изменений выявлено не было, у 19 пациентов (27,5%) определялось снижение артериального кровотока различного генеза (САК),  у 4 (5%) - определен патологический венозный сброс, а в 7 сучаях (10%)  - имелась комбинация снижения артериального кровотока с патологическим венозным сбросом. Остальные 11 пациентов (15,5%) имели различные сочетания снижения артериального кровотока, патологического венозного сброса с болезнью Пейрони и/или фиброзом кавернозных тел, в том числе на фоне сахарного диабета.

Можно отметить, что в данной группе отмечалась большая распространенность органических причин эректильной дисфункции с преобладанием васкулогенных расстройств. Данное обстоятельство диктует необходимость детального обследования сердечно-сосудистой системы у этих пациентов и оценки риска острой сосудистой катастрофы. В тоже время, значительный удельный вес пациентов второй группы без УЗ-признаков органической патологии, требовал поиска иных причин эректильной дисфункции.

У всех пациентов третьей группы были выявлены патологические изменения УЗ картины (табл. 1). Причем, в 14 случаях (73%) установлено снижение артериального кровотока (на фоне присутствия факторов риска развития сосудистой патологии), в 2 случаях (9%) определена комбинация снижения артериального кровотока с патологическим венозным сбросом, а в 3 случаях (18%) – эхо-признаки различных сочетанных сосудистых нарушений на фоне сахарного диабета.

Можно сказать, что в данной группе основной причиной эректильной дисфункции были изменения сосудов полового члена на фоне сопутствующей патологии. Такие пациенты имеют высокий риск острой сосудистой катастрофы и требуют наблюдения профильными специалистами с целью компенсации коморбидных состояний. Кроме того, пациентам данной группы может быть показана хирургическая коррекция эректильной дисфункции.

Таблица 1. Распределение типов ЭД в зависимости от возраста

Table 1. Distribution of ED types by age

	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Количество пациентов, n (уд. вес)	77 (46%)	71 (42%)	19 (12%)
Средний возраст пациентов, лет (M ± SD)	35 ± 4,6	52 ± 6,5	67 ± 4,7
УЗ-патологии нет, n (уд. вес)	69 (90%)	30 (42%)	_
УЗ-патология, n(уд. вес)	8 (10%)	41 (58%)	19 (100%)
Cнижение артериального кровотока, n (уд. вес)	_	19 (27,5%)	14 (73%)
Патологический венозный сброс, n(уд. вес)	8 (10%)	4 (5%)	_
Комбинация САК и ПВС, n (уд. вес)	_	7 (10%)	2 (9%)
Сочетанные изменения, n (уд. вес)	_	11 (15,5%)	3 (18%)

 

Характеристика типов васкулогенной ЭД с учетом данных УЗДГ

Анализ заключений УЗДГ в 1 группе пациентов показал преобладание компенсированных и субкомпенсированных форм васкулогенной ЭД по артериальному типу: 

• низкий прирост пиковой систолической скорости кровотока менее 50%.
• увеличение времени прироста эректильной площади.
• RI в кавернозной артерии более 0,5; PI в кавернозной артерии более 0,6.

Такие изменения свидетельствовали о нарушении способности кавернозных артерий адекватно расширяться в ответ на вазоактивное воздействие. Причиной является замедленная сосудистая реакция и нарушенная гемодинамика, что отражает компенсаторные или патологические изменения в кровотоке в процессе достижения эрекции [6]. Кроме того, значения индексов RI и PI указывали на повышенное сопротивление кровотоку вследствие снижения эластичности сосудистой стенки и/или компенсаторном спазме артерий полового члена [7]. Данный факт может указывать на наличие факторов сердечно-сосудистого риска.

Таким образом, пациентам первой возрастной группы обосновано рекомендовать консервативные методы лечения, направленных на снижение факторов риска развития ЭД: режим труда и отдыха, коррекция уровня холестерина, сахара, коррекция гипоандрогении, артериального давления, физиотерапевтическое лечение. Пациентам с декомпенсированной формой васкулогенной ЭД по артериальному типу обосновано рекомендовать фаллопротезирование.

Во 2 группе пациентов чаще регистрировались нарушения пенильного кровотока, характерные для венозного типа ЭД (при сохраненном артериальном притоке):

• расширение диаметра глубокой дорсальной вены более 3,5 мм,
• усиление венозного оттока по вене более 8 см/с;
• положительная нагрузочная проба Вальсальвы;
• конечная диастолическая скорость кровотока оставила от 2-10 см/с (в среднем 7 см/с);
• RI менее 0,8; PI менее 2 (в кавернозных артериях).

Приведенные изменения являются достоверным признаком нарушения венозной окклюзии приводящего к венозной утечке,  являясь одной из основных причин веногенной эректильной дисфункции. Вероятные причины: недостаточность венозного клапана и фиброзно-склеротические процессы в белочной оболочке сосудов [8, 9].

Таким образом, пациентам 2 группы, с венокорпоральным типом ЭД в стадии компенсации и субкомпенсации, с большей эффективностью  может быть рекомендовано консервативное медикаментозное лечение, например, назначение ингибирторов ФДЭ-5, а также интракавернозных иньекций аллпростадила. При наличии декомпенсации заболевания, у пациентов с венокорпоральным типом васкулогенной ЭД показано оперативное лечение (радикальная перевязка всех венозных коллекторов, фаллопротезирование).

В 3 возрастной группе преобладал комбинированный вариант изменений пенильного кровотока при ЭД:

• низкий градиент прироста пиковой систолической скорости кровотока с патологическим венозным оттоком по глубокой дорсальной вене; 
• низкий градиент прироста площади кавернозных тел менее 120%;
• RI более 0,6; PI более 0,6 (в кавернозных артериях);

Данные изменения значительно снижают эффективность эрекции и свидетельствует о комплексном сосудистом генезе эректильной дисфункции. Нарушение расширения пещеристых тел и снижение кровенаполнения во время эрекции указывают на наличие сосудистой дисфункции, вызванной как артериальной, так и венозной недостаточностью, а также фиброзными изменениями белочной оболочки [10, 11]. Данные изменения, в свою очередь, отражают наличие генерализованной сердечно-сосудистой патологии, такой как атеросклероз сосудов, сахарный диабет и т.д.

Таким образом, пациентам 3 возрастной группы, при наличии УЗ-показатели кровотока первых 2-х типов нарушения эректильной функции в стадии компенсации артериальной недостаточности и рассыпным типом патологического венозного рефлюкса рекомендовано консервативное медикаментозное лечение, возможно, в комбинации с оперативным лечением (редукция венозного оттока); в стадии декомпенсации заболевания — оперативное лечение.

 

Выводы:

1) у пациентов репродуктивного возраста (1 группа) васкулогенная ЭД обусловлена, в основном, патологией венозного бассейна, у подавляющего числа обследованных пациентов (90%) сосудистая патология отсутствует, то есть ЭД вызвана другими причинами;

2) во второй группе практически равное соотношение неваскулогенных и васкулогенного типов ЭД, последний обусловлен патологией артерий, что приводит к снижению притока артериального крови в кавернозные тела;

3) в третьей группе у всех пациентов выявлены эхографические признаки нарушений кровообращения, при этом васкулогенная ЭД представлена различным сочетанием нарушения артериального и венозного кровотоков на фоне сопутствующей системной патологии (атеросклероз, сахарный диабет).

4) в зависимости от возраста пациента, обратившегося по поводу эректильной дисфункции необходимо оценивать соответствующие риски развития острой сосудистой катастрофы, назначать адекватное обследование не только в рамках имеющихся рисков, но и у профильных специалистов.

5) Триплексное УЗДГ сосудов полового члена является безопасным исследованием, имеет высокую чувствительность и специфичность при диагностике васкулогенной ЭД, не имеет противопоказаний и в современных условиях может применяться у всех пациентов с ЭД, то есть выполняться в качестве скринингового исследования.

6) Анализ характера, степени выраженности, продолжительности фармакологической эрекции и параметров, регистрируемых при этом допплерометрических величин, позволяет не только зафиксировать факт сосудистых нарушений, но и дифференцировать неорганическую и органическую ЭД, а также отличить артериальную недостаточность кровотока от патологического венозного сброса.

7) УЗДГ сосудов полового члена имеет высокую чувствительность и специфичность при диагностике васкулогенной ЭД, может выполняться в качестве скрининга. УЗДГ сосудов полового члена позволяет оценить параметры пенильного кровотока, степень нарушения пенильного кровотока и на основании этого правильно, патогенетически обоснованно, выбрать тактику дальнейшего лечения пациента.

About the authors

Dmitry Yurievich Rusakov

АО Самарский диагностический центр

Email: rusakov.du@samaradc.ru
SPIN-code: 1246-2823

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии

Russian Federation, г. Самара, ул. Мяги, 7а

Alexey Yurievich Trubin

АО Самарский диагностический центр

Email: alexey.trubin@uro-onco.ru
SPIN-code: 7617-1566
Scopus Author ID: 568223

кандидат медицинских наук

Russian Federation, г. Самара, ул. Мяги, 7а

Rumiya S. Nizamova

Samara State Medical University

Email: r.s.nizamova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4452-8547

PhD, Professor, Head of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

Ramilya Andrea

Самарский государственный медицинский университет

Author for correspondence.
Email: Ramilya210692@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5385-7049

ассистент кафедры урологии СамГМУ

Russian Federation

References

Supplementary files