Особенности современных методов лечения пациентов с ретенцией зубов (обзор литературы)

Полный текст

Обоснование

Согласно данным статистики последних лет, прослеживается рост затрудненного прорезывания клыков и премоляров среди молодого населения: данные показатели достигают 23,4–27,2 % среди общего количества зубочелюстных аномалий [1, 2, 9]. Возникновение ретенции постоянных зубов, по мнению разных авторов, имеет весьма полиэтиологический характер. Атипичное формирование, неправильная закладка зачатка в челюсти, недоразвитие альвеолярного отростка, задержка смены, травмы или патологический процесс молочного зуба могут привести и к изменению положения зачатка, и к сложности его прорезывания в зубную дугу [3, 4, 6]. Морфологические изменения, возникающие в процессе ретенции, способствуют нарушению функции жевания, глотания и речеобразования, что может отрицательно сказываться на физическом и психоэмоциональном состоянии пациентов. Многофакторность развития ретенции зубов требует от врачей-стоматологов раннего выявления первопричин развития аномалии, уменьшения сроков и снижения травматизма в ходе проведения лечения.

Цель исследования — провести обзор современных методов и принципов лечения пациентов с ретенцией клыков и премоляров в постоянном прикусе.

Материалы и методы исследования

Ранняя диагностика первопричин развития аномальной траектории прорезывания и предотвращение стойкой ретенции является самым положительным исходом в профилактике развития аномалии. Так, в случае наличия ряда этиологических факторов необходимо провести оптимизацию очередности прорезывания с помощью хирургического удаления сверхкомплектных или персистирующихся зубов, кист и одонтом. В случае наличия сужения челюстных костей и дефицита места для прорезывания постоянных зубов необходимо прибегать к стимуляции роста челюстных костей, используя съемные или несъемные ортодонтические аппараты [5, 7, 8, 10].

В случае позднего диагностирования у пациента с ретенцией клыка или премоляра могут рассматриваться следующие варианты лечения.

1. Наблюдение. В случае наличия противопоказаний или отказа от проведения хирургического вмешательства и ортодонтического вытяжения ретенированного зуба необходимо проводить рентгенологическое наблюдение, уделяя особое внимание развитию патологических изменений в зоне залегания зуба, например, резорбции корней стоящих рядом зубов.
2. Хирургическое удаление ретенированного зуба проводится в случаях категорического отказа пациентов от ортодонтического вытяжения или его крайне неблагоприятном расположении с малым процентом успешности установки зуба в зубной ряд. Однако после устранения аномалий прикуса и создания места в зубном ряду рекомендована установка имплантата или замещение дефекта с помощью несъемного протеза. В качестве альтернативы возможно проведение мезиализации боковых зубов.
3. Комбинированный метод лечения является наиболее оптимальным вариантом, включающим в себя проведение хирургического вмешательства по обнажению коронки зуба, фиксацию элементов для ортодонтического вытяжения и постановку ретенированного зуба в зубной ряд.

Объем лечения при стойкой ретенции будет напрямую зависеть от первопричины ее возникновения, степени выраженности ретенции и глубины залегания зуба в челюсти, возраста пациента, особенностей психологического статуса и личной заинтересованности пациента в лечении. Учет всех этих критериев позволяет проводить лечебные мероприятия в полном объеме с получением устойчивых результатов [11, 12, 15].

В случае выбора комбинированного метода лечения можно составить определенный план этапности проведения лечения.

1. Проведение клинического и рентгенологического обследования, с составлением плана лечения.
2. Проведение санации полости рта пациента.
3. Создание места для прорезывания ретенированного зуба в зубной ряд, с использованием ортодонтических аппаратов, нормализация положения зубов, подготовка стабильной опоры.
4. Определение места и глубины расположения ретенированного зуба, с последующим обнажением коронки зуба.
5. Установка фиксирующего элемента, приложение силы, последовательная установка зуба в зубной ряд.
6. Финишная коррекция окклюзии, создание условий для формирования маргинальной десны [18, 19, 40, 41].
7. Стабилизация результатов лечения.

До начала комплексного лечения пациентов с ретенцией необходимо убедиться в отсутствии препятствий для успешного прорезывания зуба. Как правило, при выявлении сверхкомплектных зубов, кист, одонтом проводится оценка степени тяжести хирургического вмешательства с последующим моделированием тоннеля для вытяжения ретенированного зуба [16, 31].

В своем исследовании Ж.Ю. Эль-Бадауи (2012) предложил использовать программу математического моделирования для расчета траектории движения зуба при ортодонтическом вытяжении ретенированного зуба в условиях различной плотности костной ткани [27]. Е.А. Вакушина (2007) рекомендует использовать математическое программное вычисление величины свободного места, необходимое для постановки зуба в зубной ряд, и тем самым спрогнозировать результат лечения [5–7].

Для создания хирургического доступа к ретенированным зубам Е.А. Ищенко (2020) предлагает использовать напечатанные 3D-модели челюстей и индивидуально смоделированный цифровой хирургический шаблон с направляющими шахтами для фрез, исходя из расположения данного зуба [14].

Получение дополнительного пространства в зубном ряду для прорезывания клыка или премоляра верхней челюсти может осуществляться при аппаратном расширении зубного ряда, в случае закрытия диастем и трем, что достигается при использовании раскрывающей цилиндрической пружины [20].

Дистализация бокового сегмента необходима при его мезиальном смещении с целью создания дополнительного пространства для прорезывания ретенированного зуба, с этой целью можно использовать минивинты, внеротовые и внутриротовые аппараты (нёбный бюгель, аппарат Pendulum/Pendex, DistalJet, FROG). Смещение переднего сегмента вперед проводят с использованием четвертичной спирали Крозата. В случае значительного дефицита пространства в зубном ряду необходимо удаление комплектных зубов по ортодонтическим показаниям, учитывая функциональную значимость зуба [10, 13, 15, 17, 48].

Т.С. Осетрова и соавт. (2019) обосновали применение функциональных аппаратов без разобщения прикуса для стимулирования прорезывания постоянных зубов с несформированными корнями. При близком расположении к поверхности слизистой ретенированных зубов возможно применение перемещенного трапециевидного лоскута, фиксированного в ране с установкой фиксирующих элементов на коронку зуба [21].

После получения необходимого места для прорезывания ретенированного зуба необходимо задуматься о создании системной опоры для вытяжения ретенированного клыка или премоляра. В качестве опоры возможно использование съемных пластиночных аппаратов. Недостатком данного вида лечения являются необходимость осуществления постоянной корректировки аппарата и активное ответственное участие пациента на протяжении всего периода лечения, что зачастую трудновыполнимо [23, 24]. В качестве несъемной ортодонтической аппаратуры после проведения нивелирования зубных рядов и создания места в качестве опоры используется жесткая стальная проволочная дуга сечением не менее 0,017 × 0,025 дюйма при пазе брекета 0,018 дюйма и 0,019 × 0,025 дюйма при размере паза 0,022 дюйма [22, 25, 47].

Создание дополнительной опоры для выведения ретенированных клыков или премоляров возможно с использованием мини-имплантатов. Так, Е.Б. Кузнецова и соавт. (2014) проводили постановку мини-имплантатов для дистализации первых моляров и создания дополнительной опоры на верхней челюсти; на нижней челюсти мини-имплантат использовали только для дополнительной опоры и устанавливали между боковым резцом и клыком или между клыком и первым премоляром. По результатам наблюдений, у всех детей отмечалось сокращение ортодонтического лечения почти в два раза по сравнению с традиционной методикой вытяжения ретенированных зубов [26–28].

Следующим этапом комбинированного метода лечения является создание доступа к коронке зуба путем ее хирургического обнажения. Операция хирургического доступа может производиться с учетом различных хирургических техник, нести в себе малую травматичность и хорошие условия для фиксации ортодонтических элементов [42, 44, 45].

Существует множество методик с определенными модификациями по созданию доступа для обнажения коронки ретенированного зуба. Наиболее востребованный и минимально травматичный — метод «закрытого лоскута». Данный метод требует умеренного удаления костной ткани, хорошие условия для заживления без потери уровня прикрепленной десны. Недостаток метода в плохой визуализации местоположения ортодонтических элементов на поверхности зуба и необходимости повторной операции в случае возникновения дебондинга [30, 36, 39].

Метод «открытого лоскута» должен использоваться при поверхностном расположении ретенированных зубов. Для уменьшения травматизма операции возможно использование лазерных установок с СО2-лазерным скальпелем, что позволит создавать оперативный доступ уже с гемостазом за счет коагуляции сосудов, тем самым обеспечивая хорошие условия для фиксации ортодонтических элементов на коронке и смену их места прикрепления в случае необходимости. Недостатком данного метода считается возможность возникновения явлений гингивита и рецессии десны [14, 43, 46, 50].

Сформированное окно на пути к ретенированному зубу должно отвечать принципам малой травматичности, минимальных размеров и быть достаточным для установки фиксирующего элемента. При обнажении коронки следует минимализировать нарушение сохранности оболочки зубного фолликула, особенно в месте эмалево-цементной границы, которая вызывает резорбцию кости на пути прорезывания зуба [29, 30, 32, 34].

После фиксации ортодонтического элемента к ретенированному зубу производится процесс его перемещения в зубную дугу с помощью силы эластических резинок, цепи или закрывающей никель-титановой пружины, с их фиксацией к лигатурной проволоке, или использование секционных дуг с нанесенными изгибами (петля Patti). При перемещении необходимо четко контролировать направление вектора силы. Для перемещения ретенированного зуба важно, чтобы сила была слабой и непрерывной без превышения регенеративных способностей пародонта [33, 34]. Существуют данные, что для оптимального перемещения в горизонтальном направлении необходима сила в 50 г, а для вертикального перемещения эти числа доходят до 30 г на квадратный сантиметр [22, 27, 35, 49].

В зависимости от положения и глубины залегания ретенированных зубов в челюстной кости, от момента установки фиксирующих элементов и начала вытяжения до коррекции окклюзионных контактов может пройти от 10 до 28 мес. Риск возникновения осложнений и снижение успеха ортодонтического перемещения ретенированных зубов с возрастом значительно увеличиваются за счет возникновения анкилоза [37, 38, 40, 51].

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя отечественные и зарубежные источники, можно наблюдать ежегодный прирост случаев ретенции клыков и премоляров. При всем многообразии методов и способов лечения процент возникновения риска осложнений остается достаточно высоким. Во время составления плана экструзии зуба важно четко определить местоположение зуба в челюстной кости (глубину расположения, величину угла, образованного продольной осью зуба и возможной траекторией физиологического прорезывания зуба), точку приложения силы и направления ее вектора. Учитывая актуальность проблемы и отсутствие прогностических результатов лечения, встает вопрос о детализации этапности экструзии зуба с учетом репараторных способностей пародонтальных тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Николай Владимирович Попов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: 2750668@mail.ru

заместитель директора института стоматологии, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии

Россия, Самара

Ирина Юрьевна Щукина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ira8937shuckina@yandex.ru

ординатор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии

Россия, Самара

Анна Олеговна Еропкина

Cтоматологическая клиника «Спектр»

Email: annerop136@gmail.com

врач стоматолог общей практики

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы