ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПЕ РАННЕГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА

Полный текст

Введение Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез, а в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 1-3 %. В последнее время наблюдается его крайне быстрый рост среди лиц молодого и среднего возраста. Совершенствование техники хирургических вмешательств, повышение эффективности комбинированных методов лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ) позволяют получить достаточно высокие показатели отдаленной выживаемости - свыше 90 % [7]. Однако богатое крово- и лимфоснабжение, особенности иннервации щитовидной железы и анатомическая близость к гортани на фоне необходимого радикального лечения могут приводить к различным осложнениям, затрудняющим реабилитацию пациентов. К наиболее частым осложнениям раннего послеоперационного периода относятся: послеоперационный отек мягких тканей и гортани, фоновый преходящий парез голосовых связок (после типичной тиреоидэктомии), реже возникает грубый парез и паралич возвратных гортанных нервов , подъязычных нервов и развивающиеся на этом фоне дыхательная недостаточность, дисфония и дисфагия (после технически более сложных расширенных операций с иссечением опухоли, врастающей в окружающие ткани с неизбежным рассечением части нервных стволов и окончаний); вторичное кровотечение; в редких случаях - развитие раневой инфекции, повреждение паращитовидных желез. В более позднем послеоперационном периоде возможно нарастание вторичного гипотиреоза, возникновение рубцовых процессов с деформацией мягких тканей в области оперативного вмешательства и развитие неврологических нарушений [13]. Психологическая дезадаптация и развития более серьезных отклонений в психике пациентов суммируют тяжесть последствий хирургического лечения [3]. Проведение комплексных реабилитационных мероприятий является залогом успеха в борьбе с данными осложнениям в послеоперационном периоде, а оценка качества жизни пациентов является важным критерием в плане правильности выбора реабилитационных программ. В настоящее время физические методы реабилитации приобрели большое значение и стали важной составной частью специализированной медицинской помощи онкологическим пациентам. Продолжают накапливаться убедительные данные о том, что преформированные физические факторы способны стимулировать собственные защитные силы организма и процессы самовосстановления, оказывать преимущественно регуляторное и тренирующее влияние на различные системы организма [8]. Высокая эффективность комплексного лечения физическими факторами основана на их синергизме, потенцировании, проявлении новых лечебных эффектов и увеличении продолжительности последействия этих эффектов [5]. Техническая простота в исполнении, неинвазивность, безболезненность физиопроцедур, а также персонализация подбора и строгое дозирование прекрасно сочетаются с лекарственной терапией и делают физиотерапевтическое лечение легко переносимым и максимально эффективным в плане достижения положительных лечебных эффектов: противоотечного, противовоспалительного, рассасывающего, обезболивающего, трофостимулирующего, иммуномодулирующего и гомеостатического [1, 6, 9]. Наряду с медикаментозной терапией, охранительным режимом, диетой и кинезотерапией, физиотерапевтические аппаратные методики должны являться неотъемлемой частью базовой программы ранней медицинской реабилитации больных раком щитовидной железы и проводиться в специализированном отделении сразу после завершения хирургического лечения [13]. Цель - улучшить результаты комплексного лечения больных раком щитовидной железы; уменьшить количество, частоту и интенсивность осложнений послеоперационного лечения. Материалы и методы В исследование были включены 93 пациента из 1250 прооперированных по поводу рака щитовидной железы шеи за 2016-2017 гг. с различными послеоперационными осложнениями. Возраст пациентов составил от 32 лет до 71 года (средний возраст 51,5 ± 19,5 лет). На долю женщин пришлось 96 % наблюдений, мужчин - 4 %. Все пациенты были прооперированы по поводу рака щитовидной железы со стадией опухолевого процесса Т1-4аШ-1ВМ0. Распределение по стадийности заболевания было следующим: 35 больных (37,5 %) с I стадией опухолевого процесса, 14 больных (15 %) - со II стадией, 35 больных (37,5 %) - с III стадией и 9 больных (10 %) - с 1Уа стадией. При местнораспространенном раке щитовидной железы лечение ограничилось назначением ингаляций и дыхательной гимнастики. У 75 % (70 пациентов) была выполнена экстирпация щитовидной железы, а у 25 % (23 пациента) объем операции был расширен до боковой (II-У уровень) или центральной шейной лимфодиссекции (VI уровень). Все пациенты были разделены на 2 группы, репрезентативные по возрасту, стадийности заболевания, объему оперативного вмешательства и характеру сопутствующей патологии. Основная группа составила 48 человек, кон- трольная - 45 человек. В раннем послеоперационном периоде среди жалоб и клинических признаков у пациентов основной и контрольной групп преобладали: дисфония (у 97,6 %), боль в горле и дискомфорт при глотании (у 78,5 %), отек послеоперационной области (у 42,3 %), сухой кашель (у 33,7 %), перепады артериального давления (у 25,4 %), изменение чувствительности кожи или чувство стягивания тканей в зоне операции (у 32,6 %), эмоциональная неустойчивость (у 43,7 %), нарушение сна (у 26,5 %). Осмотр врача-реабилитолога и назначение физиотерапевтических процедур совершались на 2-5-е сутки после операции. Всем пациентам основной группы наряду со стандартными методами дыхательной гимнастики выполнялись: лекарственная ингаляционная терапия по 10 минут (растворами амбробене, лазолвана, флуимуцила, настойками календулы и эвкалипта) и светотерапия области послеоперационных швов, накожной проекции гортани, областей шеи справа или слева при боковой лимфодиссекции (лазеротерапия от аппарата «Рикта», лазерной душевой насадкой, контактно, накожно, частотой 100 Гц - 2 минуты, 50 Гц - 3 минуты или видимое поляризованное излучение от аппарата «Биоптрон» (Швейцария), с зазором 5-10 см, по 5-8 минут на 1-2 поле). Пациентам основной группы с сопутствующей гипертонической болезнью и фоновым высоким артериальным давлением назначалась низкочастотная магнитотерапия на воротниковую зону (от аппарата «Алмаг 01», Россия), по 10-15 минут. Транскраниальная электростимуляция от аппарата «Трансаир-04», Россия (лобно-затылочная методика, монополярная форма импульсного тока с фиксированной частотой 77,5 Гц, длительностью импульса 3,75 мс, силой тока до 2 мА, длительностью воздействия 20-30 минут) была назначена 10 больным с выраженным болевым синдромом, расстройством сна и жалобами на угнетенное эмоциональное состояние. Все пациенты основной группы прошли психокоррекционные занятия у психолога. Пациентам второй (контрольной) группы кроме дыхательной гимнастики назначалась только лекарственная ингаляционная терапия, с вышеуказанными лекарственными препаратами, в течение такого же периода. Эффективность лечения оценивалась клинически в конце курса процедур. Кратность назначений была ежедневной. Курс лечения в среднем составлял 10 процедур. Для оценки эффективности и правильности выбора реабилитационных программ проводился анализ качества жизни пациентов после хирургического лечения рака щитовидной железы согласно общему опроснику, так как специального опросника для данной категории больных нет. SF-36 включает в себя 36 вопросов и 8 шкал оценки здоровья. Шкалы группировались в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Статистический анализ проводили на основании общепринятых методов вариационной статистики. Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью 1-критерия Стьюдента (t), ошибку репрезентативности (m) определяли по стандартным формулам, с вероятностью безошибочного прогноза 95 % (t = 2, p = 95 %). Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. В том случае, если рассчитанное значение превышало критическое, делали вывод о статистической значимости различий сравниваемых показателей. Результаты и их обсуждение Контрольные осмотры первой группы в конце курсового лечения свидетельствовали об эффективности проводимого лечения: восстановление голоса у 38 пациентов (79 %), исчезновение боли в горле и дискомфорта при глотании у 39 пациентов (81 %), регрессия отека мягких тканей в зоне операции у 23 пациентов (48 %), исчезновение отека у 15 пациентов (31 %), стабилизация артериального давления у 9 пациентов (19 %), восстановление кожной чувствительности и уменьшение неврологической симптоматики у 13 пациентов (28,2 %), нормализация сна и эмоционального статуса у 12 пациентов (25 %). Во второй группе: голос восстановился у 28 пациентов (62 %), купировались боли в горле и снизился дискомфорт при глотании у 31 пациента (69 %), послеоперационный отек регрессировал у 9 пациентов (20 %), кашель уменьшился у 10 пациентов (27 %), стабилизация артериального давления наступила у 5 пациентов (11 %), некоторое снижение неврологической симптоматики и оживление кожной чувствительности было лишь у 3 пациентов (7 %), а сон восстановился полностью у 5 пациентов (11 %). Также в первой группе скорость формирования послеоперационного рубца была на трое-четверо суток продолжительнее, чем у пациентов второй группы. Осложнений во время лечения в обеих группах зафиксировано не было, что позволило пациентам своевременно завершить пребывание в хирургическом стационаре и приступить в адаптированном физическом и психологическом состоянии Динамика лечения двух групп пациентов Dynamics of treatment of two groups of patients Динамика лечения Основная группа (п = 48), ^^кол-во людей, % Контрольная группа (п = 45), ^^^кол-во людей, % t Восстановление голоса 38 (79 %) 28 (62 %) 2,2 Боль при глотании 39 (81 %) 31 (69 %) 2,02 Регрессия отека 23 (48 %) 9 (20 %) 2,6 Исчезновение отека 15 (31 %) 0 (0 %) 4 Стабилизация АД 9 (19 %) 5 (11 %) 0,7 Восстановление кожной чув ствительно сти 13 (27 %) 3 (7 %) 2,2 Нормализация сна, эмоционального статуса 17 (35 %) 5 (11 %) 2,7 Уменьшение кашля 22 (46 %) 10 (22 %) 2,2 к дальнейшим этапам лечения. Согласно полученным нами данным, у лиц основной группы более высокие показатели качества жизни по шкалам физического функционирования (ФФ) (р = 0,001), жизненной активности (Ж) (р = 0,01) и более низкие показатели интенсивности боли (Б) (р = 0,01), что свидетельствует о лучшем состоянии физического здоровья. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что качество жизни пациентов основной группы значительно выше, чем у лиц контрольной группы. Достоверные различия выявлены по большинству показателей качества жизни опросника SF-36. выводы 1. Положительная динамика показателей была достигнута в обеих группах, но сравнительный анализ показал более высокие результаты лечения в основной группе. 2. Своевременно проводимая комплексная реабилитация с привлечением научно-обоснованных факторов физического воздействия в целом определяет положительный результат хирургического лечения, повышает благоприятный прогноз дальнейших лечебных мероприятий и обеспечивает стойкие конечные результаты реабилитации больных раком щитовидной железы. Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

С В Козлов

Самарский государственный медицинский университет

Email: KozlovSV@samaraonko.ru
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии.

Т А Сивохина

Самарский государственный медицинский университет

Email: Sivohina@mail.ru
доктор медицинских наук, доцент кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии, старший научный сотрудник НИИ Восстановительной медицины и реабилитации СамГМУ, заведующая отделением реабилитации ГБУЗ СОКОД.

С А Бурмистрова

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: BurmistrovaSA@samaraonko.ru
врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапевт отделения реабилитации.

И А Брятова

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: BriatovaIA@samaraonko.ru
врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапевт отделения реабилитации.

Н Г Рыбакова

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: RibakovaN@mail.ru
врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, терапевт отделения реабилитации.

Список литературы

Дополнительные файлы