Планирование доступа при мини-перкутанной литотрипсии с учетом вариантной анатомии почек, определенной при компьютерной томографии
- Авторы: Мурушиди М.Ю.1,2, Низамова Р.С.1, Колсанов А.В.1, Андреева Р.Д.1, Журкина О.В.1, Гаврилова Т.А.3
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
- ЧУ ООВО «Медицинский университет «РЕАВИЗ»
- ФГБУ «Санаторно-курортный комплекс «Приволжский» Минобороны РФ
- Выпуск: Том 23, № 2 (2023)
- Страницы: 37-42
- Раздел: УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ
- URL: https://aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/322766
- DOI: https://doi.org/10.55531/2072-2354.2023.23.2.37-42
- ID: 322766
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель – проанализировать послеоперационные осложнения после мини-перкутанной литотрипсии с учетом индивидуальной оценки вариантной анатомии почки.
Материал и методы. Проведен анализ послеоперационных осложнений после мини-перкутанной литотрипсии у 60 пациентов, которым перед операцией была выполнена КТ-урография с внутривенным болюсным контрастированием и трехмерной реконструкцией.
Результаты. Значимой зависимости между количеством осложнений мини-перкутанной литотрипсии и типом деления ветвей почечной артерии 2-го порядка, а также зависимости возникновения осложнений от наличия добавочных артерий не выявлено. Отмечена умеренная зависимость количества осложнений от количества доступов.
Выводы. При мини-перкутанной литотрипсии предоперационное планирование с предоперационной разметкой траектории доступа позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений.
Ключевые слова
Полный текст
Список сокращений
МКБ – мочекаменная болезнь; КТ – компьютерная томография; ЧЛС – чашечно-лоханочная система; ДИ – доверительный интервал.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к одним из самых распространенных заболеваний в мире. Частота МКБ в различных странах колеблется от 7,0 до 20,0% [1–4]. Пациенты с уролитиазом составляют 20,0–40,0% из всех обратившихся в урологические стационары [5]. Наиболее тяжелым течением характеризуется МКБ при наличии крупных, размером более 2 см, и коралловидных камней [6–8].
Согласно новейшим рекомендациям Американс-кой и Европейской ассоциаций урологов, методом выбора в лечении крупных камней почек является перкутанная литотрипсия, однако в современной литературе есть сообщения о большом количестве осложнений, к наиболее тяжелым из которых относится почечное кровотечение [9–11].
Поскольку в подавляющем большинстве случаев кровотечение было обусловлено особенностями анатомического строения почки, ее линейными размерами, положением и строением артериального русла, выбор метода визуализации крайне важен [12–14].
S. Zanetti и соавт. (2017) показали прямую зависимость риска развития кровотечения от размеров почечного доступа и диаметра нефроскопа: чем меньше размер инструмента, тем меньше травма паренхимы и сосудов почки [15]. В настоящее время разработаны различные методики с применением нефроскопов очень малых диаметров. К ограничениям применения этих приборов относят высокие требования к точности позиционирования и пред-операционному планированию для снижения потребности в дополнительных доступах, каждый из которых увеличивает риск развития кровотечения [16–18].
Несмотря на то что анатомии почки посвящено множество научных работ, исследования индивидуальной прижизненной анатомии почек и ее сосудов при помощи трехмерного компьютерного моделирования отсутствуют. Учитывая быстрое развитие в урологии малоинвазивных методик, оценка почечной анатомии при компьютерной томографии (КТ) с позиции планирования перкутанного доступа, формирование баз данных клинических изображений и оценка анатомических изменений при МКБ представляют большой клинический интерес.
ЦЕЛЬ
Провести анализ послеоперационных осложнений после мини-перкутанной литотрипсии с учетом индивидуальной оценки малососудистых зон почки и предоперационного планирования на основе изучения ее вариантной анатомии, определенной при КТ с трехмерной реконструкцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ послеоперационных осложнений после мини-перкутанной литотрипсии у 60 пациентов. Всем пациентам в клиническом госпитале ЗАО «Медицинская компания ИДК» г. Самары в период с 5 марта 2018 года по 5 марта 2020 года перед операцией была выполнена КТ-урография с внутривенным болюсным контрастированием и трехмерной реконструкцией. При этом определялись линейные параметры почек, вариантная анатомия основных почечных артерий, строение ветвей почечной артерии 1-го и 2-го порядка, добавочных артерий. Затем до операции планировали доступ к почке.
В исследовании участвовали 26 мужчин (43,3±6,40%) и 34 женщины (56,7±6,40%). При распределении обследованных по возрастным группам была использована классификация возрастных периодов АПН СССР (1965) [19]. К первому периоду зрелого возраста относили мужчин 29–39 лет и женщин 29–34 лет; ко второму периоду зрелого возраста относили мужчин 40–60 лет и женщин 35–55 лет; к пожилому возрасту – мужчин 61–74 лет и женщин 56–74 лет; к старческому возрасту – мужчин и женщин 75–90 лет. Распределение пациентов по возрастным группам было следующее: в первом периоде зрелого возраста – 18 пациентов (30,0±5,92%), во втором периоде зрелого возраста – 19 пациентов (31,7±6,01%), в пожилом возрасте – 15 человек (25,0±5,59%), в старческом возрасте – 8 человек (13,3±4,38%).
Для оценки анатомо-топографического расположения почек и строения их артериального русла были применены методы 3D-реконструирования данных, полученных при КТ, и методы вариационно-статистического анализа. С целью ретроспективного анализа использовались цифровые данные из системы передачи и архивации DICOM изображений (PACS) клинического госпиталя ЗАО «Медицинская компания ИДК» г. Самары с последующей их обработкой в программах «Луч-С», «Автоплан» и VessellQ Xpress с загрузкой в них данных в формате DICOM.
Проведен статистический анализ частоты доступов при литотрипсии и частоты развития осложнений после мини-перкутанной литотрипсии по шкале Клавьен – Диндо. Обоснование предоперационного планирования доступа к почке во время КТ с трехмерной реконструкцией проводилось с учетом отсутствия связи между вариантной анатомией сосудов почки 2-го порядка и наличием осложнений после мини-перкутанной литотрипсии, подтвержденной статистически с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ñ) и с последующей оценкой значимости корреляции при помощи t-критерия. При использовании коэффициента ранговой корреляции условно оценивали тесноту связи между признаками, считая значения коэффициента 0,1 и менее отсутствием связи, 0,1–0,3 – показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 – показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более – показателями высокой тесноты связи.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нами были изучены результаты 60 мини-перкутанных литотрипсий. Все они проводились с использованием 3D-планирования доступа в программах «Автоплан», «Луч-С» и VessellQ Xpress. При нативном и отсроченном сканировании находили целевую группу чашечек, содержащую конкремент. В артериальную фазу определяли тип кровоснабжения почки и ее малососудистые зоны (рисунки 1, 2).
Рисунок 1. Определение строения артериального русла почки (артерии выделены дополнительно).
Рисунок 2. Определение малососудистой зоны (артерии выделены дополнительно).
После определения линейных размеров и сосудистой анатомии почки с выявлением малососудистых зон осуществлялось планирование точки и траектории доступа с нанесением на кожу визуальных маркеров для последующей интраоперационной оценки точки пункции и направления движения пункционной иглы (рисунок 3).
Рисунок 3. Планирование трассы чрескожного доступа.
На следующие сутки после проведения литотрипсии для выявления остаточных конкрементов и контроля отсутствия осложнений выполнялась контрольная компьютерная томография (рисунок 4).
Рисунок 4. Контрольная КТ: в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) правой почки определяется контрольный дренаж и стент, конкремент не определяется.
Успех в дроблении камня был достигнут у всех пациентов. У 52 (86,7%) пациентов литотрипсия была осуществлена через 1 доступ, у 6 (10,0%) пациентов – через 2 доступа, у 3 (3,3%) пациентов – через 3 доступа (таблица 1).
Таблица 1 / Table 1
Количество доступов при литотрипсии
Number of accesses for nephrolithotripsy
Количество доступов | Количество пациентов | % |
1 | 52 | 86,7 |
2 | 6 | 10,0 |
3 | 2 | 3,3 |
Всего | 60 | 100,0 |
Во всех случаях повторный доступ был связан с наличием нескольких конкрементов, их расположением. Необходимости в повторном доступе по причине выхода не на ту группу чашечек не возникло ни у одного пациента. Осложнения оценивались по шкале Клавьен – Диндо. Осложнения I степени возникли у 25 (41,6%) пациентов, II степени – у 3 (5,0%) пациентов, III степени – у 1 (3,3%) пациента. Осложнений IV и V степеней не наблюдалось (таблица 2).
Таблица 2 / Table 2
Частота развития осложнений после мини-перкутанной литотрипсии по шкале Клавьен – Диндо
The incidence of complications after mini percutaneous nephrolithotripsy according to the Clavien – Dindo scale
Степень | Количество | % |
I | 25 | 41,6 |
II | 3 | 5,0 |
III | 1 | 1,7 |
IV | 0 | 0 |
V | 0 | 0 |
Всего | 29 | 48,3 |
Среди осложнений I степени обнаружены следующие: болевой синдром, потребовавший назначения дополнительных анальгетиков, однократный подъем температуры с введением антипиретиков. К осложнениям II степени был отнесен пиелонефрит, купированный антибактериальной терапией. Осложнение III степени – пиелонефрит с формированием абсцесса, потребовавший чрескожного дренирования под контролем КТ. Ни одна мини-перкутанная литотрипсия не сопровождалась серьезными геморрагическими осложнениями. Макрогематурия по контрольному дренажу отмечалась в той или иной степени у всех пациентов в течение 1–3 дней (в среднем 1,1 дня) и купировалась на фоне консервативной гемостатической терапии.
Оценкой корреляции между количеством осложнений мини-перкутанной литотрипсии и типом деления ветвей почечной артерии 2-го порядка значимой зависимости не установлено. Коэффициенты корреляции варьировались от 0,002 до 0,139. Зависимость возникновения осложнений от варианта деления ветвей почечной артерии 1-го порядка также не определялась. Коэффициент корреляции составил 0,002 и 0,007 для левой и правой стороны соответственно (таблица 3).
Таблица 3 / Table 3
Корреляция зафиксированных осложнений и вариантов деления ветвей почечной артерии
The correlation of recorded complications and variants of division of the renal artery branches
Оцениваемый параметр | Коэффициент корреляции (ñ) | Границы 95% доверительного интервала | Вероятность (p) | |
Нижняя | Верхняя | |||
Тип ветвления (передняя ветвь, правая почка) | 0,002 | -0,249 | 0,253 | 0,98 |
Тип ветвления (задняя ветвь, правая почка) | 0,139 | -0,116 | 0,377 | 0,27 |
Тип ветвления (передняя ветвь, левая почка) | 0,082 | -0,173 | 0,326 | 0,52 |
Тип ветвления (задняя ветвь, левая почка) | 0,076 | -0,178 | 0,321 | 0,55 |
Вариант деления ветвей 1-го порядка справа | 0,007 | -0,244 | 0,258 | 0,95 |
Вариант деления ветвей 1-го порядка слева | 0,002 | -0,249 | 0,253 | 0,98 |
При оценке зависимости возникновения осложнений и наличия добавочных артерий значимой корреляции также выявлено не было. Коэффициент корреляции при этом составил 0,086 (95% ДИ -0,164-0,319, p = 0,54). В то же время была отмечена прямая, умеренная зависимость количества осложнений от количества доступов. Коэффициент корреляции при этом составил ñ=0,323 (95% ДИ 0,086–0,526; р = 0,009).
ОБСУЖДЕНИЕ
Макрогематурия сопровождает все хирургические вмешательства, связанные с доступом к ЧЛС почки, однако не является серьезным осложнением и возникает в связи с неизбежной травматизацией тканей на трассе доступа и в первую очередь паренхимы почки. Такие кровотечения относятся, по сути, к капиллярным и при нормальном гемостазе пациента останавливаются самостоятельно в короткий промежуток времени. Но если речь идет о травме крупного сосуда, в первую очередь ветви почечной артерии, кровотечение носит массивный характер и сопровождается образованием гематом как в паренхиме почки и подкапсульно, так и в забрюшинном пространстве. Данные кровотечения зачастую требуют не только проведения гемотрансфузии, но и дополнительных вмешательств вплоть до нефрэктомии.
По данным R. Kukreja и соавт. (2004), из 301 пациента, которому была проведена перкутанная нефролитотрипсия, кровотечения, потребовавшие переливания крови, возникли у 8,0% пациентов [20].
M.S. Michel и соавт. (2007) доложили о 17,0% кровотечений, потребовавших гемотрансфузии, основываясь на опыте около 1000 чрескожных вмешательств по поводу МКБ [12].
Из 60 пациентов, которым проводилась мини-перкутанная нефролитотрипсия в нашем исследовании, кровотечения, которые вызвали бы необходимость дополнительных вмешательств или переливания компонентов крови, не встретились ни у одного. Такой результат был достигнут благодаря тщательному предоперационному планированию, индивидуальной оценке малососудистых зон почки и предоперационной разметке на основе 2D- и 3D-моделирования компьютерных томограмм. Это сопоставимо с данными И.В. Серегина и соавт. (2022), X. Zhou и соавт. (2008), которые сообщили, что при учете предоперационной оценки сосудистого русла и интраоперационного ультразвукового контроля трассы иглы серьезные геморрагические осложнения возникают лишь у 1,0% пациентов [21, 22].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при мини-перкутанной литотрипсии предоперационное планирование с предоперационной разметкой траектории доступа с нанесением на кожу визуальных маркеров для последующей интраоперационной оценки точки пункции и направления движения пункционной иглы, учитывающее индивидуальную вариантную анатомию почки каждого пациента, позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Об авторах
Михаил Юрьевич Мурушиди
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ЧУ ООВО «Медицинский университет «РЕАВИЗ»
Email: m.myryshidi@mcclinics.ru
ORCID iD: 0000-0001-8296-8290
врач-уролог хирургического отделения стационара
Россия, Самара; СамараРумия Сахабовна Низамова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: r.s.nizamova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4452-8547
д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой урологии
Россия, СамараАлександр Владимирович Колсанов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: a.v.kolsanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090
SPIN-код: 2028-6609
ResearcherId: B-6050-2018
профессор РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий
Россия, СамараРамиля Дамировна Андреева
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: r.d.andreeva@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5385-7049
ассистент кафедры урологии
Россия, СамараОльга Владимировна Журкина
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: o.v.zhurkina@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6440-793X
д-р мед. наук, доцент кафедры урологии
Россия, СамараТатьяна Анатольевна Гаврилова
ФГБУ «Санаторно-курортный комплекс «Приволжский» Минобороны РФ
Email: gavrilovata@svolga.ru
ORCID iD: 0000-0002-3677-2219
врач-методист
Россия, СамараСписок литературы
- Yanenko EK, Merinov DS, Konstantinova OV, et al. Current trends in epidemiology, diagnosis and treatment of urolithiasis. Experimental and clinical urology. 2012;3;19-24. (In Russ.). [Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В., и др. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;3;19-24].
- Miclăuş, Matusz PGD. Bilateral triple renal arteries. Romanian Journal of Morphology and Embryology. 2015;56(4):1507-1511. PMID: 26743301
- Galkina NG, Kalinina EA, Galkin AV. Urolithiasis: modern concepts of etiology of disease (review). Saratov Scientific Medical Journal. 2020;3:773-779. (In Russ.). [Галкина Н.Г., Калинина Е.А., Галкин А.В. Мочекаменная болезнь: современные представления об этиологии (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2020;3:773-779.
- Kaprin AD, Apolikhin OI, Sivkov AV, et al. The incidence of urolithiasis in the Russian Federation from 2005 to 2020. Experimental and clinical urology. 2022;15(2):10-17. (In Russ.). [Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации с 2005 по 2020 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2022;15(2):10-17]. doi: 10.29188/2222-8543-2022-15-2-10-17
- Desai M, De Lisa A, Turna B, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: staghorn versus nonstaghorn stones. Journal of Endourology. 2011;25(8):1263-1268. doi: 10.1089/end.2011.0055
- Gao X, Fang Z, Lu Ch, et al. Management of staghorn stones in special situations. Asian Journal of Urology. 2020;7(2):130-138. doi: 10.1016/j.ajur.2019.12.014
- Atduev VA, Abramov DV, Dyrdik MB, et al. Percutaneous nephrolitholapaxy performed under ultrasound and endovisual guidance: evaluation of the factors affecting the immediate outcomes. Urology Herald. 2022;10(2):5-18. (In Russ.). [Атдуев В.А., Абрамов Д.В., Дырдик М.Б., и др. Анализ факторов, влияющих на непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем. Вестник урологии. 2022;10(2):5-18]. doi: 10.21886/2308-6424-2022-10-2-05-18
- Kargı T, Ekşi M, Karadağ S. Optimal patient position for percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidneys: Traditional prone or supine? Actas Urológicas Españolas (English Edition). 2022;46(9):565-571. doi: 10.1016/j.acuroe.2022.03.008
- Trusov PV, Kogan MI, Khvan VK. The efficacy and safety of mini-percutaneous nephrolithotripsy in the treatment of large and staghorn stones of the kidney. Urology Herald. 2017;5(1):32-36. (In Russ.). [Трусов П.В., Коган М.И., Хван В.К. Эффективность и безопасность мини-перкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных и коралловидных камней почек. Вестник урологии. 2017;5(1):32-36]. doi: 10.21886/2306-6424-2017-5-1-32-36
- Zeng G, Zhong W, Mazzon G, et al. International Alliance of Urolithiasis (IAU) guideline on percutaneous nephrolithotomy. Minerva Urologica e Nefrologica. 2022;74(6):653-668. doi: 10.23736/S2724-6051.22.04752-8
- Zeng G, Zhong W, Pearle M. European Association of Urology Section of Urolithiasis and International Alliance of Urolithiasis joint consensus on percutaneous nephrolithotomy. European Urology Focus. 2022;8(2):588-597. doi: 10.1016/j.euf.2021.03.008
- Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007;51:899-906.
- De la Rosette JJ, Zuazu JR, Tsakiris P, et al. Prognostic factors and percutaneous nephrolithotomy morbidity: a multivariate analysis of a contemporary series using the Clavien classification. Urology. 2008;180:2489-2493.
- Skolarikos A, de la Rosette JJ. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy. Current Opinion in Urology. 2008;18:229-234.
- Zanetti S, Boeri A, Gallioli L, et al. Minimally invasive PCNL-MIP. Archivos Españoles de Urología. 2017;70(1):226-234.
- Badran YA, Abdelaziz AS, Shehab MA, et al. Is scoring system of computed tomography based metric parameters can accurately predicts shock wave lithotripsy stone-free rates and aid in the development of treatment strategies? Urology Annals. 2016;8:197-202.
- Zhong W, Sarica K. Anatomy for PNL. In: Percutaneous Nephrolithotomy. 2020:13-21. doi: 10.1007/978-981-15-0575-1_2
- Han W, Ge J, Xu X. Comparison of the efficacy and complications of soft ureteroscopy lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of urinary calculi: a systematic review and meta-analysis. Computational and Mathematical Methods in Medicine. 2022Jul 1;2022:5829205. doi: 10.1155/2022/5829205
- Krylov AA, Allahverdov VM, Bogdanova SI, et al. Age periods of human development. In: Psychology. M., 2000:201-218. (In Russ.). [Крылов А.А., Аллахвердов В.М., Богданова С.И., и др. Возрастные периоды развития человека. В кн.: Психология. М., 2000:201-218].
- Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. Journal of Endourology. 2004;18:715-22. doi: 10.1089/end.2004.18.715
- Seregin IV, Seregin AA, Filimonov EV. Ultramini-percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the treatment of kidney stones less than 2 cm: comparative results of efficacy and safety. Creative surgery and oncology. 2022;12(2):98-105. (In Russ.). [Серегин И.В., Серегин А.А., Филимонов Е.В. Ультрамини-перкутанная нефролитотрипсия и ретроградная интраренальная хирургия при лечении камней почек менее 2 см: сравнительные результаты эффективности и безопасности. Креативная хирургия и онкология. 2022;12(2):98-105]. doi: 10.24060/2076-3093-2022-12-2-98-105
- Zhou X, Gao X, Wen J, et al. Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real time ultrasound: report of 92 cases. Urological Research. 2008;36 (2):111-114. doi: 10.1007/s00240-008-0134-8