Planning the approach in mini percutaneous nephrolithotripsy according to individual kidney anatomy detected by computed tomography

Full Text

Список сокращений

МКБ – мочекаменная болезнь; КТ – компьютерная томография; ЧЛС – чашечно-лоханочная система; ДИ – доверительный интервал.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к одним из самых распространенных заболеваний в мире. Частота МКБ в различных странах колеблется от 7,0 до 20,0% [1–4]. Пациенты с уролитиазом составляют 20,0–40,0% из всех обратившихся в урологические стационары [5]. Наиболее тяжелым течением характеризуется МКБ при наличии крупных, размером более 2 см, и коралловидных камней [6–8].

Согласно новейшим рекомендациям Американс-кой и Европейской ассоциаций урологов, методом выбора в лечении крупных камней почек является перкутанная литотрипсия, однако в современной литературе есть сообщения о большом количестве осложнений, к наиболее тяжелым из которых относится почечное кровотечение [9–11].

Поскольку в подавляющем большинстве случаев кровотечение было обусловлено особенностями анатомического строения почки, ее линейными размерами, положением и строением артериального русла, выбор метода визуализации крайне важен [12–14].

S. Zanetti и соавт. (2017) показали прямую зависимость риска развития кровотечения от размеров почечного доступа и диаметра нефроскопа: чем меньше размер инструмента, тем меньше травма паренхимы и сосудов почки [15]. В настоящее время разработаны различные методики с применением нефроскопов очень малых диаметров. К ограничениям применения этих приборов относят высокие требования к точности позиционирования и пред-операционному планированию для снижения потребности в дополнительных доступах, каждый из которых увеличивает риск развития кровотечения [16–18].

Несмотря на то что анатомии почки посвящено множество научных работ, исследования индивидуальной прижизненной анатомии почек и ее сосудов при помощи трехмерного компьютерного моделирования отсутствуют. Учитывая быстрое развитие в урологии малоинвазивных методик, оценка почечной анатомии при компьютерной томографии (КТ) с позиции планирования перкутанного доступа, формирование баз данных клинических изображений и оценка анатомических изменений при МКБ представляют большой клинический интерес.

ЦЕЛЬ

Провести анализ послеоперационных осложнений после мини-перкутанной литотрипсии с учетом индивидуальной оценки малососудистых зон почки и предоперационного планирования на основе изучения ее вариантной анатомии, определенной при КТ с трехмерной реконструкцией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ послеоперационных осложнений после мини-перкутанной литотрипсии у 60 пациентов. Всем пациентам в клиническом госпитале ЗАО «Медицинская компания ИДК» г. Самары в период с 5 марта 2018 года по 5 марта 2020 года перед операцией была выполнена КТ-урография с внутривенным болюсным контрастированием и трехмерной реконструкцией. При этом определялись линейные параметры почек, вариантная анатомия основных почечных артерий, строение ветвей почечной артерии 1-го и 2-го порядка, добавочных артерий. Затем до операции планировали доступ к почке.

В исследовании участвовали 26 мужчин (43,3±6,40%) и 34 женщины (56,7±6,40%). При распределении обследованных по возрастным группам была использована классификация возрастных периодов АПН СССР (1965) [19]. К первому периоду зрелого возраста относили мужчин 29–39 лет и женщин 29–34 лет; ко второму периоду зрелого возраста относили мужчин 40–60 лет и женщин 35–55 лет; к пожилому возрасту – мужчин 61–74 лет и женщин 56–74 лет; к старческому возрасту – мужчин и женщин 75–90 лет. Распределение пациентов по возрастным группам было следующее: в первом периоде зрелого возраста – 18 пациентов (30,0±5,92%), во втором периоде зрелого возраста – 19 пациентов (31,7±6,01%), в пожилом возрасте – 15 человек (25,0±5,59%), в старческом возрасте – 8 человек (13,3±4,38%).

Для оценки анатомо-топографического расположения почек и строения их артериального русла были применены методы 3D-реконструирования данных, полученных при КТ, и методы вариационно-статистического анализа. С целью ретроспективного анализа использовались цифровые данные из системы передачи и архивации DICOM изображений (PACS) клинического госпиталя ЗАО «Медицинская компания ИДК» г. Самары с последующей их обработкой в программах «Луч-С», «Автоплан» и VessellQ Xpress с загрузкой в них данных в формате DICOM.

Проведен статистический анализ частоты доступов при литотрипсии и частоты развития осложнений после мини-перкутанной литотрипсии по шкале Клавьен – Диндо. Обоснование предоперационного планирования доступа к почке во время КТ с трехмерной реконструкцией проводилось с учетом отсутствия связи между вариантной анатомией сосудов почки 2-го порядка и наличием осложнений после мини-перкутанной литотрипсии, подтвержденной статистически с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ñ) и с последующей оценкой значимости корреляции при помощи t-критерия. При использовании коэффициента ранговой корреляции условно оценивали тесноту связи между признаками, считая значения коэффициента 0,1 и менее отсутствием связи, 0,1–0,3 – показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 – показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более – показателями высокой тесноты связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами были изучены результаты 60 мини-перкутанных литотрипсий. Все они проводились с использованием 3D-планирования доступа в программах «Автоплан», «Луч-С» и VessellQ Xpress. При нативном и отсроченном сканировании находили целевую группу чашечек, содержащую конкремент. В артериальную фазу определяли тип кровоснабжения почки и ее малососудистые зоны (рисунки 1, 2).

 

Рисунок 1. Определение строения артериального русла почки (артерии выделены дополнительно).

 

Рисунок 2. Определение малососудистой зоны (артерии выделены дополнительно).

 

После определения линейных размеров и сосудистой анатомии почки с выявлением малососудистых зон осуществлялось планирование точки и траектории доступа с нанесением на кожу визуальных маркеров для последующей интраоперационной оценки точки пункции и направления движения пункционной иглы (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Планирование трассы чрескожного доступа.

 

На следующие сутки после проведения литотрипсии для выявления остаточных конкрементов и контроля отсутствия осложнений выполнялась контрольная компьютерная томография (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Контрольная КТ: в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) правой почки определяется контрольный дренаж и стент, конкремент не определяется.

 

Успех в дроблении камня был достигнут у всех пациентов. У 52 (86,7%) пациентов литотрипсия была осуществлена через 1 доступ, у 6 (10,0%) пациентов – через 2 доступа, у 3 (3,3%) пациентов – через 3 доступа (таблица 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Количество доступов при литотрипсии

Number of accesses for nephrolithotripsy

Количество доступов	Количество пациентов	%
1	52	86,7
2	6	10,0
3	2	3,3
Всего	60	100,0

 

Во всех случаях повторный доступ был связан с наличием нескольких конкрементов, их расположением. Необходимости в повторном доступе по причине выхода не на ту группу чашечек не возникло ни у одного пациента. Осложнения оценивались по шкале Клавьен – Диндо. Осложнения I степени возникли у 25 (41,6%) пациентов, II степени – у 3 (5,0%) пациентов, III степени – у 1 (3,3%) пациента. Осложнений IV и V степеней не наблюдалось (таблица 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Частота развития осложнений после мини-перкутанной литотрипсии по шкале Клавьен – Диндо

The incidence of complications after mini percutaneous nephrolithotripsy according to the Clavien – Dindo scale

Степень	Количество	%
I	25	41,6
II	3	5,0
III	1	1,7
IV	0	0
V	0	0
Всего	29	48,3

 

Среди осложнений I степени обнаружены следующие: болевой синдром, потребовавший назначения дополнительных анальгетиков, однократный подъем температуры с введением антипиретиков. К осложнениям II степени был отнесен пиелонефрит, купированный антибактериальной терапией. Осложнение III степени – пиелонефрит с формированием абсцесса, потребовавший чрескожного дренирования под контролем КТ. Ни одна мини-перкутанная литотрипсия не сопровождалась серьезными геморрагическими осложнениями. Макрогематурия по контрольному дренажу отмечалась в той или иной степени у всех пациентов в течение 1–3 дней (в среднем 1,1 дня) и купировалась на фоне консервативной гемостатической терапии.

Оценкой корреляции между количеством осложнений мини-перкутанной литотрипсии и типом деления ветвей почечной артерии 2-го порядка значимой зависимости не установлено. Коэффициенты корреляции варьировались от 0,002 до 0,139. Зависимость возникновения осложнений от варианта деления ветвей почечной артерии 1-го порядка также не определялась. Коэффициент корреляции составил 0,002 и 0,007 для левой и правой стороны соответственно (таблица 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Корреляция зафиксированных осложнений и вариантов деления ветвей почечной артерии

The correlation of recorded complications and variants of division of the renal artery branches

Оцениваемый параметр	Коэффициент корреляции (ñ)	Границы 95% доверительного интервала		Вероятность (p)
		Нижняя	Верхняя
Тип ветвления (передняя ветвь, правая почка)	0,002	-0,249	0,253	0,98
Тип ветвления (задняя ветвь, правая почка)	0,139	-0,116	0,377	0,27
Тип ветвления (передняя ветвь, левая почка)	0,082	-0,173	0,326	0,52
Тип ветвления (задняя ветвь, левая почка)	0,076	-0,178	0,321	0,55
Вариант деления ветвей 1-го порядка справа	0,007	-0,244	0,258	0,95
Вариант деления ветвей 1-го порядка слева	0,002	-0,249	0,253	0,98

 

При оценке зависимости возникновения осложнений и наличия добавочных артерий значимой корреляции также выявлено не было. Коэффициент корреляции при этом составил 0,086 (95% ДИ -0,164-0,319, p = 0,54). В то же время была отмечена прямая, умеренная зависимость количества осложнений от количества доступов. Коэффициент корреляции при этом составил ñ=0,323 (95% ДИ 0,086–0,526; р = 0,009).

ОБСУЖДЕНИЕ

Макрогематурия сопровождает все хирургические вмешательства, связанные с доступом к ЧЛС почки, однако не является серьезным осложнением и возникает в связи с неизбежной травматизацией тканей на трассе доступа и в первую очередь паренхимы почки. Такие кровотечения относятся, по сути, к капиллярным и при нормальном гемостазе пациента останавливаются самостоятельно в короткий промежуток времени. Но если речь идет о травме крупного сосуда, в первую очередь ветви почечной артерии, кровотечение носит массивный характер и сопровождается образованием гематом как в паренхиме почки и подкапсульно, так и в забрюшинном пространстве. Данные кровотечения зачастую требуют не только проведения гемотрансфузии, но и дополнительных вмешательств вплоть до нефрэктомии.

По данным R. Kukreja и соавт. (2004), из 301 пациента, которому была проведена перкутанная нефролитотрипсия, кровотечения, потребовавшие переливания крови, возникли у 8,0% пациентов [20].

M.S. Michel и соавт. (2007) доложили о 17,0% кровотечений, потребовавших гемотрансфузии, основываясь на опыте около 1000 чрескожных вмешательств по поводу МКБ [12].

Из 60 пациентов, которым проводилась мини-перкутанная нефролитотрипсия в нашем исследовании, кровотечения, которые вызвали бы необходимость дополнительных вмешательств или переливания компонентов крови, не встретились ни у одного. Такой результат был достигнут благодаря тщательному предоперационному планированию, индивидуальной оценке малососудистых зон почки и предоперационной разметке на основе 2D- и 3D-моделирования компьютерных томограмм. Это сопоставимо с данными И.В. Серегина и соавт. (2022), X. Zhou и соавт. (2008), которые сообщили, что при учете предоперационной оценки сосудистого русла и интраоперационного ультразвукового контроля трассы иглы серьезные геморрагические осложнения возникают лишь у 1,0% пациентов [21, 22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при мини-перкутанной литотрипсии предоперационное планирование с предоперационной разметкой траектории доступа с нанесением на кожу визуальных маркеров для последующей интраоперационной оценки точки пункции и направления движения пункционной иглы, учитывающее индивидуальную вариантную анатомию почки каждого пациента, позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Mikhail Y. Murushidi

Samara State Medical University; Medical University "REAVIZ"

Email: m.myryshidi@mcclinics.ru
ORCID iD: 0000-0001-8296-8290

urologist, Surgical Department of the hospital

Russian Federation, Samara; Samara

Rumiya S. Nizamova

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: r.s.nizamova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4452-8547

PhD, Professor, Head of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

Aleksandr V. Kolsanov

Samara State Medical University

Email: a.v.kolsanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090
SPIN-code: 2028-6609
ResearcherId: B-6050-2018

PhD, Professor of RAS, the Head of the Department of Operative surgery and clinical anatomy with a course of innovative technologies

Russian Federation, Samara

Ramilya D. Andreeva

Samara State Medical University

Email: r.d.andreeva@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5385-7049

assistant of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

Olga V. Zhurkina

Samara State Medical University

Email: o.v.zhurkina@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6440-793X

PhD, Associate professor of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

Tatyana A. Gavrilova

Sanatorium-Resort "Privolzhsky"

Email: gavrilovata@svolga.ru
ORCID iD: 0000-0002-3677-2219

methodologist

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files