Стоматологический статус пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Полный текст

Список сокращений

ACE2 – рецептор ангиотензина-2; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

ВВЕДЕНИЕ

Тяжелая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, привлекает внимание исследователей всего мира. Опубликованы многочисленные данные об особенностях клинической симптоматики у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, важным патогенетическим аспектом которой является эндотелиальная дисфункция с тромбообразованием, коагулопатией и изменениями микроциркуляции [1, 2]. Данное явление связывают не только с активацией процессов тромбообразования, но и с возможным непосредственным воздействием вируса SARS-CoV-2 на эндотелий, а также выраженным иммунным воспалением, запускающим процессы «иммунотромбоза» [3, 4]. Имеются исследования авторов, подтверждающие основную эндотелиальную дисфункцию, связанную с SARS-CoV-2, с повышенным риском венозной тромбоэмболии, системного васкулита, апоптоза эндотелиальных клеток и воспаления в различных органах. Все больше клинических данных доказывают, что наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, наблюдаемыми у пациентов с COVID-19, которые связаны с ухудшением прогноза и более высоким уровнем смертности, являются системная гипертония, диабет и ожирение, при которых эндотелиальная дисфункция, как известно, является ключевым определяющим фактором [5, 6].

Микроциркуляторные изменения априори не могут не затрагивать челюстно-лицевую область и пародонт [7, 8]. Известно, что основным патогенетическим звеном развития заболеваний пародонта является нарушение кровотока в региональных микрососудах. Имеются сведения, что слизистая оболочка языка, твердого неба и других отделов рта выступает как портал для проникновения вируса через ACE2, располагающийся на клетках-мишенях, что в свою очередь может определять течение новой коронавирусной инфекции в зависимости от состояния тканей пародонта [9, 10].

Кроме пародонта, патогенетические явления COVID-19 будут проявляться и на слизистой полости рта. Многочис-ленные опубликованные отчеты о серии случаев заболевания показывают, что изменения слизистой оболочки могут предшествовать или сопровождать заболевания новой коронавирусной инфекции [11, 12].

Стресс и иммуносупрессия, связанные с COVID-19, были предполагаемой причиной возникновения вторичного герпетического гингивостоматита. Есть небольшой процент пациентов с проявлениями на слизистой оболочке полости рта при новой коронавирусной инфекции, указывающими на буллезные элементы, содержащие кровь [13].

Имеющиеся в доступной литературе данные по клинической симптоматике у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, в том числе в полости рта, разрознены и противоречивы. Недостаточно раскрыты вопросы патогенеза в развитии патологических процессов в зубочелюстной системе на фоне COVID-19.

ЦЕЛЬ

Оценка стоматологического статуса у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано в «красной зоне» 156 человек с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся в тяжелом или средней степени тяжести состоянии в трех стационарах г. Владикавказа. Пациенты обследованы на различных сроках лечения. Все пациенты распределены на шесть возрастных групп: 18–24 лет (n=21); 25–34 лет (n=23); 35–44 лет (n=24); 45–54 лет (n=30); 55–64 лет (n=29); 65–80 лет (n=29).

Обследование включало в себя определение распространенности (в % от общего числа обследованных): клинических симптомов COVID-19 (гипертермия, одышка, кашель, слабость, потливость, головокружение, миалгия, боли и чувство першения в горле, ринорея, заложенность носа, аносмия, гипосмия, патология ЖКТ); клинических проявлений COVID-19 в полости рта (кровоточивость десен, боль и жжение в различных отделах слизистой оболочки полости рта, гиперестезия зубов, агевзия, дисгевзия, гипо- и гиперсаливация, патология слизистой оболочки полости рта); сопутствующих заболеваний. Всем обследованным в стационаре было проведено определение уровня pH слюны.

Каждый пациент заполнял специально разработанную анкету (опросник), включающий в себя перечень необходимых для исследования вопросов, и подписывал информированное добровольное согласие на проведение клинического исследования. Обследование пациентов, находящихся на аппарате ИВЛ, не проводилось. После выписки из стационара пациенты динамически наблюдались для оценки их стоматологического статуса: через 1, 3, 6 и 9 месяцев.

Статистические характеристики рассматриваемых показателей определялись путем исследования с применением U-критерия Манна – Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди всех прошедших анкетирование пациентов, госпитализированных в стационар, сопутствующие заболевания отмечались в 50% случаев.

В структуре общих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь, сахарный диабет второго типа и ишемическая болезнь сердца. В 19,2% случаев отмечалось сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Реже у обследованных в стационаре пациентов выявляли такие сопутствующие заболевания, как холецистит, полиартрит и иные заболевания.

У всех пациентов при поступлении в стационар гипертермия составляла от 38,5º и выше, уровень сатурации был ниже 90%. На момент обследования средние показатели температуры тела были выше в двух старших возрастных группах, достигая максимума 38,5º в четвертой группе. Жалобы на кашель отмечали подавляющее большинство обследованных с новой коронавирусной инфекцией – 87,1% (таблица 1). При этом чаще отмечался сухой кашель.

 

Таблица 1 / Table 1

Распространенность клинических симптомов у пациентов с COVID-19 в стационарах г. Владикавказа (%)

The occurrence of symptoms in COVID-19 patients in Vladikavkaz hospitals, (%)

Группы	Повышение температуры	Ринорея	Кашель		Заложенность носа	Боли в горле	Першение в горле	Потеря вкуса	Потеря обоняния	Уровень сатурации	Потливость	Слабость	Боли	Одышка		Голово-кружение	Жалобы со стороны ЖКТ
			Сухой	Влажный										При нагрузке	В покое
18–24 (n=21)	100	52,4	76,2	9,5	61,9	47,6	61,9	47,6	61,9	89	38,1	85,7	61,9	23,8	0	38,1	23,8
25–34 (n=23)	78,3	47,8	65,2	0	73,9	56,5	52,2	47,8	78,3	89	65,2	82,6	52,2	52,2	0	34,7	26,1
35–44 (n=24)	100	50	79,1	20,8	54,2	54,2	45,8	62,5	79,1	88	54,2	100	62,5	45,8	0	37,5	12,5
45–54 (n=30)	100	46,6	80	13,3	46,6	53,3	40	66,3	66,3	87	66,3	100	66,3	53,3	0	40	13,3
55–64 (n=29)	96,5	44,8	51,7	34,4	34,5	58,6	68,9	48,3	58,6	89	75,9	96,5	72,4	58,6	12,8	55,2	24,1
65–80 (n=29)	96,5	41,4	48,2	41,3	65,5	86,2	79,3	68,9	72,4	87	79,3	100	89,6	62,1	37,9	79,3	55,2
18–80 (n=156)	95,5	46,8	66,02	21,1	55,1	60,2	58,3	57,05	68,6	88	64,1	94,8	67,9	50,6	9,6	48,7	26,3

 

Одним из частых клинических симптомов новой коронавирусной инфекции является ринорея. Также во всех возрастных группах с новой коронавирусной инфекцией отмечался симптом болей в горле. Его распространенность в среднем составила 60,2%. Першение в горле отмечалось у 58,3% среди всех обследованных пациентов с COVID-19. Его распространенность оказалась наибольшей у пациентов в возрасте 65–80 лет и составила 79,3%.

Потеря обоняния встречалась более чем у половины пациентов. Симптом частичной или полной потери вкуса встречался во всех группах пациентов с новой коронавирусной инфекцией, но частота его была немного ниже, чем симптома аносмии.

Симптом потливости оказался очень высоким в двух старших возрастных группах (75,9% и 79,3% соответственно). У более молодых пациентов он встречался немного реже.

Практически у всех пациентов с диагностированной инфекцией COVID-19 отмечалась общая слабость.

Боли различной локализации, в основном умеренной интенсивности, отмечала большая часть обследованных с COVID-19. В двух старших возрастных группах увеличивалась распространенность и интенсивность болей. Так, в группе пациентов 65–80 лет у 27,5% отмечалась средняя, а у 10,3% выраженная интенсивность болей. При этом чаще всего отмечались миалгии (50%), реже боли в области грудной клетки и сердца (10,9%), головная боль (3,2%) и артралгия (3,8).

Одышка в среднем появлялась на 8 день болезни и отмечалась у 60,3% всех обследованных пациентов. При этом одышку в покое отмечали лишь 12,8% пациентов в возрасте 56–64 лет и 37,9% пациентов старше 65 лет.

Часть пациентов предъявляли жалобы на головокружение. В возрастных группах до 55 лет данный симптом отмечали немногим более трети обследованных. В пятой и шестой группах головокружение встречалось у 55,2% и 79,3% пациентов соответственно.

Жалобы со стороны ЖКТ предъявляли 26,3% всех обследованных. У большинства из них отмечалось наличие жидкого стула.

Результаты исследования стоматологического статуса позволили сделать определенные выводы (таблица 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Стоматологический статус пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся на стационарном лечении (%)

Dental status of hospitalized patients with new coronavirus infection COVID-19, (%)

Группы	Кровоточивость десен	Жжение в полости рта	Боли в полости рта	Гиперестезия зубов	Ангулит	Гипосаливация	pH слюны
18–24 (n=21)	19,05	0	0	0	0	38,1	6,2
25–34 (n=23)	21,7	0	0	26,1	0	26,1	6,3
35–44 (n=24)	20,8	25	0	16,7	8,3	37,5	6,2
45–54 (n=30)	23,3	20	0	20	6,7	46,6	6,3
55–64 (n=29)	24,1	0	0	3,4	0	37,9	6,4
65–80 (n=29)	24,1	3,4	3,4	3,4	3,4	41,3	6,5
18–80 (n=156)	22,4	8,3	0,006	11,5	3,2	38,5	6,3

 

Кровоточивость десен отмечалась у 22,4% пациентов, находящихся в ковид-стационарах.

Нарушение саливации у ряда пациентов имело выраженный характер. Достаточно часто отмечалась гипосаливация. Жалобы на гиперсаливацию предъявляли лишь два пациента старше 55 лет.

Жалобы на жжение и парестезии слизистой оболочки полости рта предъявляли 13 пациентов старше 55 лет. У небольшого числа пациентов всех возрастных групп, кроме первой, отмечалась повышенная чувствительность твердых тканей зубов.

Поражение красной каймы губ отмечалось крайне редко и не во всех возрастных группах. Хейлит был лишь у одного пациента в возрастной группе 55–64 года. Ангулит встречался у 8,3% человек во второй группе, у 6,7% – в третьей и 3,4% – в шестой. Один пациент старше 65 лет предъявил жалобу на выраженную боль в полости рта.

Следует отметить, что патологических изменений слизистой оболочки полости рта мы не выявили ни у кого из обследованных пациентов. И значения кислотно-щелочного баланса в полости рта у всех пациентов были в пределах нормы и соответствовали pH 6,3.

ОБСУЖДЕНИЕ

Для проведения данного исследования нами проработано достаточное количество публикаций. Многие авторы, например H. Xu и соавт. (2020), доказывают, что полость рта может рассматриваться как потенциально подверженная высокому риску инфекционной восприимчивости к 2019-nCoV [14]. По мнению El. Kady и соавт. (2015), высокая вирусная нагрузка в слюне и носовом секрете может быть патогенным фактором, участвующим в развитии изменений полости рта, связанных с инфекцией COVID-19, что указывает на прямое воздействие вируса на ткани полости рта [15]. Результаты показали, что у 67,2% пациентов было по крайней мере одно из оральных проявлений, в то время как около 32,8% не имели никаких симптомов, связанных с полостью рта.

Заслуживает должного внимания работа Ю.А. Маке- доновой и соавт. (2021), которая указывает на наличие понижения секреции слюны у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, что может нарушить слизистую оболочку полости рта и дыхательных путей в качестве физического барьера, тем самым усиливая вирусную колонизацию и адгезию [16].

Согласно результатам настоящего исследования, в структуре общей симптоматики ведущую роль играют жалобы на гипертермию, общую слабость и кашель (чаще сухой), которые отмечали подавляющее большинство обследованных. Две трети пациентов (67,9%) отмечали боли в теле, которые чаще имели умеренный характер (46,8%) и носили характер миалгий (50%). Ведущими симптомами также явились аносмия (68,6%) и потливость (64,1%). Более половины пациентов предъявляли жалобы на одышку (60,2%), затруднение носового дыхания (55,1%), чувство першения (58,3%) и боли (60,2%) в горле. Почти половина обследованных имели симптомы в виде головокружения (48,7%) и ринореи (46,8%). Закономерно увеличивалась с возрастом распространенность сопутствующих заболеваний, которые отмечались у 75,8% пациентов в возрасте 55–64 лет и у 79,3% – 64–80 лет.

Среди стоматологической патологии наиболее часто у пациентов отмечались потеря вкуса (57,5%), гипосаливация (38,5%), кровоточивость десен (22,4%) и гиперестезия (11,5%). Выявить изменения слизистой оболочки полости рта нам не удалось, несмотря на наличие публикаций о подобных симптомах у пациентов с COVID-19 в виде высыпаний как первичных, так и вторичных форменных элементов поражения.

После выписки пациентов, у которых развился геморрагический васкулит как осложнение коронавирусной инфекции, отмечались выраженные изменения в тканях пародонта, протекающие как быстро прогрессирующий пародонтит. Сохраняющиеся явления гипосаливации у трети выписанных пациентов, в том числе без метаболического синдрома, можно рассматривать как существенное условие для провоцирования развития и прогрессирования патологии пародонта и как следствие поражения вирусом SARS-CoV-2 слюнных желез [16, 17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нарушения гемостаза, характерные для новой коронавирусной инфекции COVID-19, безусловно, оказывают влияние на состояние стоматологического статуса, разрушая в дальнейшем ткани пародонта. Однако клинические проявления патологического воздействия могут возникать не сразу, а в виде отдаленных осложнений. Нарушения микроциркуляции влекут за собой выраженные изменения во всех органах, нарушая трофику тканей и вызывая метаболические расстройства. Гемодинамические нарушения при коронавирусной инфекции, как правило, сохраняются и после исчезновения клинической симптоматики и носят длительный характер. В этой связи необходимо динамическое наблюдение в различные временные периоды за состоянием пациентов, перенесших COVID-19. Представляется необходимым уточнение патогенетических механизмов развития патологических процессов в зубочелюстной системе на фоне коронавирусной инфекции. Это требует проведения дополнительных методов исследования особенностей микроциркуляции тканей пародонта. Они помогут выявить ряд новых и значимых факторов в патогенезе развития стоматологической патологии, а также разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение осложнений. Не исключено, что придется рассмотреть вопрос об оказании пациентам, перенесшим COVID-19, специализированной стоматологической помощи.

Об авторах

Анна А. Ремизова

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: annasas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8471-0146

д-р мед. наук, доцент, заведующая кафедрой стоматологии №3

Россия, Владикавказ

Мадина Г. Дзгоева

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: madina-dzgoeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0247-1901

д-р мед. наук, доцент, заведующая кафедрой стоматологии №1

Россия, Владикавказ

Юлия И. Тиньгаева

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: iulia.919@yandex.ru

аспирант кафедры стоматологии №3

Россия, Владикавказ

Николай О. Ремизов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: nikolajn971@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7596-0618

студент

Россия, Москва

Герман Г. Марьин

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: ger-marin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2179-8421

д-р мед. наук, профессор кафедры эпидемиологии

Россия, Москва

Евгения А. Медведева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: evgeniya0103med@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7786-3777

канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы