РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВЕК МЕТОДОМ РАДИОВОЛНОВОЙ ХИРУРГИИ

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

        По данным литературы, доброкачественные новообразования придаточного аппарата глаза составляют более 80% от всех новообразований органа зрения, их них до 67% составляют опухолевидные образования эпителиального происхождения. В 33% встречаются новообразования, производными которых являются сосудистые и соединительнотканные элементы (гемангиомы, липомы, фибромы) [1]. По данным исследований некоторые доброкачественные опухоли кожи век способны к малигнизации: например, при отсутствии лечения сенильный кератоз злокачественно перерождается в 20 % наблюдений, невусы - до 5 %, папилломы - в 1 % наблюдений [2].   Кроме того, нередко встречаются различные опухолевидные образования век и бульбарной конъюнктивы воспалительного и дегенеративного характера, среди которых выделяют - халазионы, ксантелазмы, папилломы, кисты, требующие хирургического вмешательства и высокого косметического результата [3]. Наиболее распространенным методом лечения доброкачественных образований придаточного аппарата глаза является классический хирургический метод. Реже используются методы диатермокоагуляции, лазерное лечение и криогенный хирургический метод. Однако данные виды оперативных вмешательств имеют ряд недостатков, связанных с необходимостью проведения манипуляций при локализации образований в зоне расположения слезных точек и канальцев, с возможным риском их повреждения и развития грубого рубцевания в результате механического и лазерного воздействия. При оперативном лечении образований в зоне интермаргинального пространства возникает необходимость точных и щадящих разрезов, что в случае классического хирургического и лазерного вмешательства   может привести к деформации края века с грубым рубцеванием тканей. Кроме того, в результате активной васкуляризации в тканях век  и конъюнктиве разрезы в этой области сопровождаются, как правило, кровотечением, что с одной стороны ухудшает визуализацию в операционном поле и удлиняет время операции, а с другой стороны - приводит к формированию в послеоперационном периоде гематом [4].  

         В настоящее время практическая офтальмология располагает разнообразием хирургических инструментов. Применение современных технологий рассечения мягких тканей изменило представление офтальмохирургов о возможностях бескровного хирургического лечения и снижении риска осложнений в послеоперационном периоде.

        Одним из наиболее эффективных и современных методов, применяемых при хирургических вмешательствах новообразований придаточного аппарата глаза, является способ радиоволнового воздействия. Радиоволновая хирургия – это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты [5].    При радиоволновом воздействии исходящая из электрода радиоволна раздвигает клеточные слои, коагулируя мелкие сосуды. При этом разрез выполняется без физического давления или дробления клеток тканей. Ткань оказывает сопротивление  проникновению радиоволн и при этом выделяет теплоту, под воздействием которой клетки, находящиеся на пути волны, подвергаются испарению и ткани расходятся в стороны. Поскольку отсутствует травматический характер воздействия, заживление происходит без послеоперационной боли и грубого рубцевания [6].

        В 1967 г. американский хирург-стоматолог и радиоинженер Irving Ellman разработал для операций на десневой ткани электрохирургический прибор, который вырабатывал частоту 3,8–4,0 МГц, позволившую производить разрезы мягких тканей с наименьшим разрушением и с наивысшей точностью. В 1973 г. Ellman запатентовал свое изобретение, получившее название  радиохирургический прибор «СУРГИТРОН DF 120».   В начале 21 века радиоволновая хирургия получила широкое распространение в офтальмохирургии, нейрохирургии и сосудистой хирургии (в сферах медицины, требующих высочайшей точности) [7].        

      Преимуществами радиоволнового метода хирургического вмешательства новообразований век является возможность проведения разрезов любой конфигурации без приложения мануального усилия, независимо от плотности кожи и тканей, наличия складок век и анатомической локализации образования. Важным преимуществом является наличие режима коагуляции при проведении манипуляций, что обеспечивает надежный гемостаз и снижает риск образования гематом. А щадящий и контролируемый характер нанесения радиоволновых разрезов обеспечивает заживление ран без развития рубцевания тканей, что приводит к высокому косметическому результату лечения [7].     

       Исходя из вышеизложенного следует, что радиохирургия — бесконтактный атравматичный метод осуществления коагуляции и разреза с применением тепловой энергии, которая выделяется в процессе сопротивления тканей из‑за воздействующих на них волн высокой частоты, позволяющий проводить наитончайший бескровный разрез, ведущий к быстрому заживлению [8]    

ЦЕЛЬ – оценить клиническую эффективность и сравнить результаты хирургического лечения доброкачественных новообразований век традиционным хирургическим методом и методом радиоволновой хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

       Объектом клинического исследования стали 87 пациентов офтальмологического дневного стационара №2 ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского с доброкачественными новообразованиями вспомогательного аппарата глаза различной локализации. Среди прооперированных – 47 (54,0%) женщин, 40 (46,0%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 37±4,3 лет.  

          Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование:

• Визометрия;
• Бесконтактная тонометрия;
• Биомикроскопия;
• Офтальмоскопия;
• Ультразвуковое исследование (B-сканирование);
• Цитологическое исследование.

Нозологическая группа включала следующую патологию:

• Плоская ксантома век – 17 пациентов,
• Халазион век – 13 пациентов,
• Инвертированный фолликулярный кератоз – 14 пациентов,
• Атерома век – 15 пациентов,
• Гемангиома век - 9 пациентов,
• Кератопапиллома век – 19 пациентов.

Нозологическая группа по включенным патологиям в группы исследования представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов по нозологическим группам.  

Figure 1. Distribution of patients by nosological groups.

Критериями включения в клиническую группу было: наличие информированного добровольного согласия на лечение, наличие доброкачественного образования придаточного аппарата глаза (включенного в вышеперечисленную нозологическую группу), отсутствие воспалительный процессах в тканях век, возраст старше 18 лет.

Критериями невключения в клиническую группу стали: пациенты с воспалительными процессами в тканях век, пациенты c сердечно-сосудистой патологией с установленным кардиостимулятором, возраст младше 18 лет.

      Мы использовали два вида хирургического лечения новообразований век: классический хирургический способ и метод радиоволновой хирургии. В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были разделены на 2 группы исследования:

• 1 группа (основная) – 43 (49,4%) пациента, которым применяли метод радиоволновой хирургии;
• 2 группа (контрольная) – 44 (50,6%) пациента, прооперированных классическим хирургическим способом.

      В 1 группе хирургическое лечение проводили под местной анестезией радиоволновым прибором «СУРГИТРОН», придерживаясь следующих параметров работы прибора: рабочая частота 3,8 МГц, режим разреза с коагуляцией 70 Вт, что обеспечивало бескровное и щадящее рассечение тканей. Мы использовали разные виды наконечников – тонкий проволочного типа, наконечник в виде «гвоздика» и шаровидный наконечник. В обеих группах для ушивания операционных ран использовали рассасывающийся шовный материал ВИКРИЛ 8/0, крайне важно было сопоставление краев ран без черезмерного натяжения для предотвращения избыточного рубцевания в послеоперационном периоде. При хирургии опухолей век, расположенных по краю века и в интрамаргинальном пространстве, мы получали плоскую раневую поверхность, не требующую наложения шовного материала. Гистологический материал после удаления новообразований век в обеих группах отправляли для патоморфологического исследования.

       Пациентам 2 группы проводили оперативное вмешательство с использованием стандартного микрохирургического скальпеля под местной анестезией по общепринятым методикам классического хирургического лечения опухолевидных образований с учетом анатомо-топографических особенностей тканей век. Гемостаз выполняли с использованием коагулятора. Для избегания выраженных отеков и кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде накладывали давящую повязку.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

       Клиническую эффективность хирургического лечения в обеих группах оценивали в раннем послеоперационном периоде по наличию отеков и гематом, болевого синдрома, заживлению послеоперационной раны, а также анатомо-топографических особенностей краев век (контур интермаргинального пространства).  В отдаленном послеоперационном периоде оценивали состояние рубца (нормотрофический, гипотрофический и гипетрофический), наличие натяжения тканей в зоне сформировавшегося рубца, рецидивы патологии. Срок наблюдения в обеих группах составил 1 неделя, 4 недели, 12 недель после операции.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

       Ранний послеоперационный период у пациентов 1(основной) группы характеризовался незначительным отеком и гематомой у 3 (7,0%) больных с халазионом, у 4 (9,3%) с плоской ксантомой, у 4 (9,3%) с атеромой, у 5 (11,6%) - с множественными кератопапилломами, 2 (4,7%) - с гемангиомой и в 3 (7,0%) - с фолликулярным кератозом век. В 51,2% отека и гематом тканей в месте радиоволнового хирургического вмешательства не наблюдали, что можно было объяснить наличием хорошего гемостаза, который  возможен благодаря режиму одномоментной хирургии и коагуляции.  

       Болевой синдром в незначительном проявлении отмечали 2 (4,7%) пациента с халазионами, в 95,3 % случаев жалоб не предъявляли.

       Заживление послеоперационной раны во 1 группе пациентов в 100% случаев происходило первичным натяжением, что соответствует срокам заживления ран после оперативных вмешательств. Признаков несостоятельности послеоперационной раны и расхождения швов не наблюдалось. Косметические и анатомо-функциональные показатели радиоволного хирургического лечения в 100% случаев были удовлетворительные, края век и интермаргинального пространства имели ровный контур, анатомическая и функциональная целостность век не были нарушены.  Эффективные косметические результаты в основной группе лечения можно объяснить тем, что хирургические манипуляции радиоволновым прибором «СУРГИТРОН» были выполнены с высокой точностью, обеспечивающей необходимую глубину рассечения слоев, что в свою очередь исключает возможность механического и термического повреждения здоровых тканей и способствует быстрому, безрубцовому заживлению послеоперационной раны.

         Результаты радиоволного хирургического лечения в основной группе пациентов представлены в таблице 1.

 

 

 

 

1   ГРУППА
Клин. проявления	Патология	Плоская ксантома	Керато папиллома	Фолликуллярный кератоз	атерома	гемангиома	Халазион
отек гематома		4(9,3%) *	5(11,6%)*	3(7,0%)*	4(9,3%) *	2(4,7%)*	3(7,0%)*
болевой синдром		нет	нет	нет	нет	нет	2(4,7%)*
Рецидив		-	-	-	-	-	-

*незначительный

 **умеренный

Таблица 1. Результаты радиоволнового хирургического лечения в основной группе пациентов.  

Table 1. Results of radiowave surgical treatment in the main group of patients.

      Ранний послеоперационный период у пациентов 2 контрольной группы с классическим хирургическим методом лечения характеризовался следующими клиническими проявлениями: умеренный отек и гематома у 4 (9,0%) пациентов с фолликулярным кератозом, у 5 (11,4%) - с атеромой, в 5 (11,4%) случаях с халазионом, у 3 (6,8%) – с гемангиомой, у 4 (9,0%) с кератопапилломами век,  у 6 (13,6%) больных с плоской ксантомой век. 

      Незначительные отек и гематому век наблюдали у 2 (4,5%) пациентов с халазионом, у 3 (6,8%) - с плоской ксантомой, у 4 (9,0%) - с кератозом, у 2 (4,5%) - с атеромой, у 2 (4,5%) пациентов с гемангиомой, в  6 (13,6%) случаях с кератопапилломами кожи век.  Наличие умеренно-выраженных гематомы и отека тканей век у пациентов 2 группы можно объяснить таким образом: ткани век характеризуются наличием богатым кровоснабжением, что при проведении традиционного хирургического вмешательства без возможности одномоментной коагуляции и механического повреждения капиллярной сети создает предпосылки для образования гематом. Кроме того, время операции удлиняется в результате необходимости проведения дополнительной коагуляции, что в свою очередь сказывается на усилении отека в результате транссудации межклеточной жидкости в тканях в зоне хирургического вмешательства и оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов. 

       Болевой синдром во 2 группе отмечали у 6 (13,6%) пациентов с халазионами, у 3 (6,8%) больных с фолликулярным кератозом и в 2 (4,5%) случаях с гемангиомой.

       Заживление послеоперационной раны в 2 группе пациентов в 91,0% случаев происходило первичным натяжением, в 9,0% - вторичным натяжением. Последнее было обусловлено несостоятельностью нежного послеоперационного рубца и расхождением наложенных швов, что можно было объяснить следующим образом: в связи с чрезмерным натяжением тканей при удалении плоских ксантом век, возникало напряжение смыкаемых краев раны и несоблюдение пациентами условий послеоперационного ведения привело к расхождению швов. Пациентам с данным осложнением было проведено повторное наложение швов на края раны. Косметические и анатомо-функциональные показатели результатов классического хирургического лечения в 88,6% случаев 2 группы, были удовлетворительными. У 11,4% пациентов с гемангиомой отмечали неровный контур интермаргинального пространства и ресничного края век. Результаты традиционного хирургического лечения во 2 (контрольной)группе пациентов представлены в таблице 2.

 

				2  ГРУППА
Клинич. проявления	Патология	Плоская ксантома	Керато папиллома	Фолликулярный кератоз	атерома	гемангиома	халазион
Отек Гематома		4(9,0%) *	6(13,6%) *	4(9,0%) *	2(4,5%)*	3(6,8%)*	2(4,5%)*
		6(13,6%) **	4(9,0%) **	4(9,0%)**	5(11,3%)**	2(4,5%)**	5(11,3%)**
болевой синдром		нет	нет	3(6,8%)	нет	2(4,5%)	6(13,6%)
Обострение		3(6,8%)	-	-	-	-	2(4,5%)

   *незначительный

    **умеренный

Таблица 2. Результаты традиционного хирургического лечения в контрольной группе пациентов.         

Table 2. The results of traditional surgical treatment in the control group of patients.                                                                                                   

 

       В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 и 6 месяцев) у пациентов 1 (основной) группы в 100% случаев наблюдали формирование нормотрофического рубца и оценивали его состоятельность. Следует отметить, что ткань, рассечённая радиоволновым ножом, при отсутствии механически травмированных краев раны и вторичных воспалительных изменений, обладает условиями для более быстрого и неосложнённого грубым рубцеванием заживления. Обострения патологии ни в одном случае лечения в основной группе пациентов не наблюдалось.

       В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 и 6 месяцев) у пациентов 2 (контрольной) группы преобладало формирование нормотрофического рубца (81,9%), однако в 6,8% случаях отмечали гипертрофический рубец после удаления плоской ксантомы и атеромы века, что было связано с чрезмерным натяжением тканей век при ушивании (учитывая большие размеры образований). В 11,3% случаях после удаления гемангиомы века послеоперационный рубец носил гипотрофический характер, что вероятно было связано с нарушениями техники при проведении традиционного микрохирургического вмешательства и локализации образования в интермаргинальном пространстве. Рецидивы были отмечены в 4,5% случаев у пациентов с халазионами, в 6,8% - с плоской ксантомой.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

        Таким образом, следует отметить, что технически радиоволновой метод лечения является простым и доступным, и позволяет обеспечивать высокие анатомо-функциональные и косметические результаты оперативного лечения доброкачественных новообразований век.

        Применение радиоволнового метода продемонстрировало высокую эффективность, безопасность проведения хирургического лечения, и обеспечило формирование в 100% случаев нормотрофического послеоперационного рубца.

         Отдаленные результаты радиоволнового метода лечения — основной показатель его качества, позволяющий сравнить преимущества и недостатки различных методов хирургического лечения доброкачественных новообразований вспомогательного аппарата глаза.

Об авторах

Лейла Магомедовна Цурова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара
ГБУЗ «СОКОБ имени Т.И. Ерошевского», Самара

Автор, ответственный за переписку.
Email: leyla_tsurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5547-0021
SPIN-код: 7106-5267

врач – офтальмохирург офтальмологического дневного стационара №2 ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского», соискатель кафедры глазных болезней ИПО САмГМУ

Россия, Самара, ул. Ново-Садовая, 158

Список литературы

Дополнительные файлы