Results of radiowave surgery for benign eyelid tumors

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным литературы, доброкачественные новообразования придаточного аппарата глаза составляют более 80% от всех новообразований органа зрения, их них до 67% составляют опухолевидные образования эпителиального происхождения. В 33% встречаются новообразования, производными которых являются сосудистые и соединительнотканные элементы (гемангиомы, липомы, фибромы) [1]. Некоторые доброкачественные опухоли кожи век способны к малигнизации: например, при отсутствии лечения сенильный кератоз злокачественно перерождается в 20 % наблюдений, невусы – до 5 %, папилломы – в 1 % наблюдений [2]. Кроме того, нередко встречаются различные опухолевидные образования век и бульбарной конъюнктивы воспалительного и дегенеративного характера, среди которых выделяют халазионы, ксантелазмы, папилломы, кисты, требующие хирургического вмешательства и высокого косметического результата [3].

Наиболее распространенным методом лечения доброкачественных образований придаточного аппарата глаза является классический хирургический метод. Реже используются методы диатермокоагуляции, лазерное лечение и криогенный хирургический метод. Однако данные виды оперативных вмешательств имеют ряд недостатков, связанных с необходимостью проведения манипуляций при локализации образований в зоне расположения слезных точек и канальцев, с возможным риском их повреждения и развития грубого рубцевания в результате механического и лазерного воздействия. При оперативном лечении образований в зоне интермаргинального пространства возникает необходимость точных и щадящих разрезов, что в случае классического хирургического и лазерного вмешательства может привести к деформации края века с грубым рубцеванием тканей. Кроме того, в результате активной васкуляризации в тканях век и конъюнктиве разрезы в этой области сопровождаются, как правило, кровотечением, что, с одной стороны, ухудшает визуализацию в операционном поле и удлиняет время операции, а с другой стороны, приводит к формированию в послеоперационном периоде гематом.

В настоящее время практическая офтальмология располагает разнообразием хирургических инструментов. Применение современных технологий рассечения мягких тканей изменило представление офтальмохирургов о возможностях бескровного хирургического лечения и снижении риска осложнений в послеоперационном периоде. Одним из наиболее эффективных и современных методов, применяемых при хирургических вмешательствах новообразований придаточного аппарата глаза, является способ радиоволнового воздействия. Радиоволновая хирургия – это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты [4]. При радиоволновом воздействии исходящая из электрода радиоволна раздвигает клеточные слои, коагулируя мелкие сосуды. При этом разрез выполняется без физического давления или дробления клеток тканей. Ткань оказывает сопротивление проникновению радиоволн и при этом выделяет теплоту, под воздействием которой клетки, находящиеся на пути волны, подвергаются испарению и ткани расходятся в стороны. Поскольку отсутствует травматический характер воздействия, заживление происходит без послеоперационной боли и грубого рубцевания [5].

В 1967 году американский хирург-стоматолог и радиоинженер Irving Ellman разработал для операций на десневой ткани электрохирургический прибор, который вырабатывал частоту 3,8–4,0 МГц, позволившую производить разрезы мягких тканей с наименьшим разрушением и с наивысшей точностью. В 1973 году он запатентовал свое изобретение, получившее название радиохирургический прибор «СУРГИТРОН DF 120». В начале XXI века радиоволновая хирургия получила широкое распространение в офтальмохирургии, нейрохирургии и сосудистой хирургии (в сферах медицины, требующих высочайшей точности) [6].

Преимуществами радиоволнового метода хирургического вмешательства новообразований век является возможность проведения разрезов любой конфигурации без приложения мануального усилия, независимо от плотности кожи и тканей, наличия складок век и анатомической локализации образования. Важным преимуществом является наличие режима коагуляции при проведении манипуляций, что обеспечивает надежный гемостаз и снижает риск образования гематом. А щадящий и контролируемый характер нанесения радиоволновых разрезов обеспечивает заживление ран без развития рубцевания тканей, что приводит к высокому косметическому результату лечения [6].

Таким образом, радиохирургия – бесконтактный атравматичный метод осуществления коагуляции и разреза с применением тепловой энергии, которая выделяется в процессе сопротивления тканей из-за воздействующих на них волн высокой частоты, позволяющий проводить наитончайший бескровный разрез, ведущий к быстрому заживлению [7].

ЦЕЛЬ

Оценить клиническую эффективность и сравнить результаты хирургического лечения доброкачественных новообразований век традиционным хирургическим методом и методом радиоволновой хирургии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Объектом клинического исследования стали 87 пациентов офтальмологического дневного стационара №2 ГБУЗ СОКОБ имени Т.И. Ерошевского с доброкачественными новообразованиями вспомогательного аппарата глаза различной локализации. Среди прооперированных – 47 (54,0%) женщин, 40 (46,0%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 37,0±4,3 года.

Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия; бесконтактная тонометрия; биомикроскопия; офтальмоскопия; ультразвуковое исследование (B-сканирование); цитологическое исследование.

Нозологическая группа включала следующую патологию: плоская ксантома век – 17 пациентов, халазион век – 13 пациентов, инвертированный фолликулярный кератоз – 14 пациентов, атерома век – 15 пациентов, гемангиома век – 9 пациентов, кератопапиллома век – 19 пациентов. Нозологическая группа по включенным патологиям в группы исследования представлена на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Распределение пациентов по нозологическим группам.

Figure 1. Distribution of patients by types of pathology.

 

Критерии включения в клиническую группу: наличие информированного добровольного согласия на лечение, наличие доброкачественного образования придаточного аппарата глаза (входящего в вышеперечисленную нозологическую группу), отсутствие воспалительных процессов в тканях век, возраст старше 18 лет. Критерии невключения: пациенты с воспалительными процессами в тканях век, пациенты c сердечно-сосудистой патологией и установленным кардиостимулятором, возраст младше 18 лет.

Мы использовали два вида хирургического лечения новообразований век: классический хирургический способ и метод радиоволновой хирургии. В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были разделены на 2 группы исследования: первая группа (основная) – 43 (49,4%) пациента, которым применяли метод радиоволновой хирургии; вторая группа (контрольная) – 44 (50,6%) пациента, прооперированных классическим хирургическим способом.

В первой группе хирургическое лечение проводили под местной анестезией радиоволновым прибором «СУРГИТРОН», придерживаясь следующих параметров работы прибора: рабочая частота 3,8 МГц, режим разреза с коагуляцией 70 Вт, что обеспечивало бескровное и щадящее рассечение тканей. Мы использовали разные виды наконечников – тонкий проволочного типа, наконечник в виде «гвоздика» и шаровидный наконечник. В обеих группах для ушивания операционных ран использовали рассасывающийся шовный материал ВИКРИЛ 8/0: крайне важно было сопоставление краев ран без чрезмерного натяжения для предотвращения избыточного рубцевания в послеоперационном периоде. При хирургии опухолей век, расположенных по краю века и в интрамаргинальном пространстве, мы получали плоскую раневую поверхность, не требующую наложения шовного материала. Гистологический материал после удаления новообразований век в обеих группах отправляли для патоморфологического исследования.

Пациентам второй группы проводили оперативное вмешательство с использованием стандартного микрохирургического скальпеля под местной анестезией по общепринятым методикам классического хирургического лечения опухолевидных образований с учетом анатомо-топографических особенностей тканей век. Гемостаз выполняли с использованием коагулятора. Для избегания выраженных отеков и кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде накладывали давящую повязку.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническую эффективность хирургического лечения в обеих группах оценивали в раннем послеоперационном периоде по наличию отеков и гематом, болевого синдрома, заживлению послеоперационной раны, а также анатомо-топографических особенностей краев век (контур интермаргинального пространства). В отдаленном послеоперационном периоде оценивали состояние рубца (нормотрофический, гипотрофический и гипертрофический), наличие натяжения тканей в зоне сформировавшегося рубца, рецидивы патологии. Сроки наблюдения в обеих группах – 1 неделя, 4 недели, 12 недель после операции.

Ранний послеоперационный период у пациентов первой группы характеризовался незначительным отеком и гематомой у 3 (7,0%) больных с халазионом, у 4 (9,3%) – с плоской ксантомой, у 4 (9,3%) – с атеромой, у 5 (11,6%) – с множественными кератопапилломами, у 2 (4,7%) – с гемангиомой и у 3 (7,0%) – с фолликулярным кератозом век. В 51,2% отека и гематом тканей в месте радиоволнового хирургического вмешательства не наблюдали, что можно было объяснить наличием хорошего гемостаза, который возможен благодаря режиму одномоментной хирургии и коагуляции. Болевой синдром в незначительном проявлении отмечали 2 (4,7%) пациента с халазионами, в 95,3% случаев пациенты жалоб не предъявляли. Заживление послеоперационной раны в 100% случаев происходило первичным натяжением, что соответствует срокам заживления ран после оперативных вмешательств. Признаков несостоятельности после-операционной раны и расхождения швов не наблюдалось. Косметические и анатомо-функциональные показатели радиоволнового хирургического лечения в 100% случаев были удовлетворительные, края век и интермаргинального пространства имели ровный контур, анатомическая и функциональная целостность век не были нарушены. Эффективные косметические результаты в первой группе лечения можно объяснить тем, что хирургические манипуляции радиоволновым прибором «СУРГИТРОН» были выполнены с высокой точностью, обеспечивающей необходимую глубину рассечения слоев, что в свою очередь исключает возможность механического и термического повреждения здоровых тканей и способствует быстрому, безрубцовому заживлению послеоперационной раны.

У пациентов второй группы характеризовался следующими клиническими проявлениями: умеренный отек и гематома у 4 (9,0%) пациентов с фолликулярным кератозом, у 5 (11,4%) – с атеромой, в 5 (11,4%) случаях с халазионом, у 3 (6,8%) – с гемангиомой, у 4 (9,0%) – с кератопапилломами век, у 6 (13,6%) больных с плоской ксантомой век. Незначительные отек и гематому век наблюдали у 2 (4,5%) пациентов с халазионом, у 3 (6,8%) – с плоской ксантомой, у 4 (9,0%) – с кератозом, у 2 (4,5%) – с атеромой, у 2 (4,5%) пациентов с гемангиомой, в 6 (13,6%) случаях с кератопапилломами кожи век. Наличие умеренно выраженных гематомы и отека тканей век можно объяснить следующим: ткани век характеризуются богатым кровоснабжением, что при проведении традиционного хирургического вмешательства без возможности одномоментной коагуляции и механического повреждения капиллярной сети создает предпосылки для образования гематом. Кроме того, время операции удлиняется в результате необходимости проведения дополнительной коагуляции, что в свою очередь сказывается на усилении отека в результате транссудации межклеточной жидкости в тканях в зоне хирургического вмешательства и оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов. Болевой синдром отмечали у 6 (13,6%) пациентов с халазионами, у 3 (6,8%) больных с фолликулярным кератозом и в 2 (4,5%) случаях с гемангиомой. Заживление после- операционной раны в 91,0% случаев происходило первичным натяжением, в 9,0% – вторичным натяжением. Последнее было обусловлено несостоятельностью нежного послеоперационного рубца и расхождением наложенных швов: в связи с чрезмерным натяжением тканей при удалении плоских ксантом век возникало напряжение смыкаемых краев раны, и несоблюдение пациентами условий послеоперационного ведения привело к расхождению швов. Пациентам с данным осложнением было проведено повторное наложение швов на края раны. Косметические и анатомо-функциональные показатели результатов классического хирургического лечения в 88,6% случаев были удовлетворительными. У 11,4% пациентов с гемангиомой отмечали неровный контур интермаргинального пространства и ресничного края век.

Сравнительная характеристика результатов радиоволнового и традиционного хирургического лечения новообразований век в первой и второй группах пациентов представлены в таблице 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Сравнительная характеристика результатов радиоволнового и традиционного хирургического лечения новообразований век в 1 и 2 группах пациентов

Comparative characteristics of the results of radiowave and traditional surgeries of eyelid neoplasms in groups 1 and 2

1 группа
Клинические проявления	Патология	Плоская ксантома	Керато- папиллома	Фоллику-лярный кератоз	Атерома	Гемангиома	Халазион
Отек, гематома		4 (9,3%)*	5 (11,6%)*	3 (7,0%)*	4 (9,3%) *	2 (4,7%)*	3 (7,0%)*
Болевой синдром		нет	нет	нет	нет	нет	2 (4,7%)*
Обострение		-	-	-	-	-	-
2 группа
Отек		4 (9,0%)*	6 (13,6%)*	4 (9,0%)*	2 (4,5%)*	3 (6,8%)*	2 (4,5%)*
Гематома		6 (13,6%)**	4 (9,0%)**	4 (9,0%)**	5 (11,3%)**	2 (4,5%)**	5 (11,3%)**
Болевой синдром		нет	нет	3 (6,8%)	нет	2 (4,5%)	6 (13,6%)
Обострение		3 (6,8%)	-	-	-	-	2 (4,5%)

Примечания: *незначительный, **умеренный.

 

Отдаленный послеоперационный период (через 3 и 6 месяцев). У пациентов первой группы в 100% случаев наблюдали формирование нормотрофического рубца и оценивали его состоятельность. Следует отметить, что ткань, рассеченная радиоволновым ножом, при отсутствии механически травмированных краев раны и вторичных воспалительных изменений обладает условиями для более быстрого и не осложненного грубым рубцеванием заживления. Обострения патологии ни в одном случае лечения в основной группе пациентов не наблюдалось.

У пациентов второй группы преобладало формирование нормотрофического рубца (81,9%), однако в 6,8% случаях отмечали гипертрофический рубец после удаления плоской ксантомы и атеромы века, что было связано с чрезмерным натяжением тканей век при ушивании (учитывая большие размеры образований). В 11,3% случаев после удаления гемангиомы века послеоперационный рубец носил гипотрофический характер, что, вероятно, было связано с нарушениями техники при проведении традиционного микрохирургического вмешательства и локализации образования в интермаргинальном пространстве. Рецидивы были отмечены в 4,5% случаев у пациентов с халазионами, в 6,8% – с плоской ксантомой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение радиоволнового метода продемонстрировало высокую эффективность и безопасность проведения хирургического лечения, обеспечило формирование в 100% случаев нормотрофического послеоперационного рубца и отсутствие рецидивов патологии. Таким образом, следует отметить, что технически радиоволновой метод лечения является простым и доступным и позволяет обеспечивать высокие анатомо-функциональные и косметические результаты оперативного лечения доброкачественных новообразований век.

About the authors

Leila M. Tsurova

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Author for correspondence.
Email: leyla_tsurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5547-0021

phthalmic surgeon at the Ophthalmology Day Hospital No.2, an external PhD student of the Department of Eye Diseases

Russian Federation, Samara; Samara

Vladimir M. Malov

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: v.m.malov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7366-7955

PhD, Professor, Department of Eye Diseases

Russian Federation, Samara; Samara

Elena B. Eroshevskaya

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: elena.ero2206@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2137-7769

PhD, Professor, Department of Eye Diseases

Russian Federation, Samara; Samara

Sergei V. Kirnosov

Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky

Email: svkirnosov@gmail.com

ophthalmic surgeon, Head of the Ophthalmology Day Hospital No.2

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files