RESULTS OF TREATMENT OF RADIOWAVE SURGERY FOR BENIGN EYELID TUMORS

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

        По данным литературы, доброкачественные новообразования придаточного аппарата глаза составляют более 80% от всех новообразований органа зрения, их них до 67% составляют опухолевидные образования эпителиального происхождения. В 33% встречаются новообразования, производными которых являются сосудистые и соединительнотканные элементы (гемангиомы, липомы, фибромы) [1]. По данным исследований некоторые доброкачественные опухоли кожи век способны к малигнизации: например, при отсутствии лечения сенильный кератоз злокачественно перерождается в 20 % наблюдений, невусы - до 5 %, папилломы - в 1 % наблюдений [2].   Кроме того, нередко встречаются различные опухолевидные образования век и бульбарной конъюнктивы воспалительного и дегенеративного характера, среди которых выделяют - халазионы, ксантелазмы, папилломы, кисты, требующие хирургического вмешательства и высокого косметического результата [3]. Наиболее распространенным методом лечения доброкачественных образований придаточного аппарата глаза является классический хирургический метод. Реже используются методы диатермокоагуляции, лазерное лечение и криогенный хирургический метод. Однако данные виды оперативных вмешательств имеют ряд недостатков, связанных с необходимостью проведения манипуляций при локализации образований в зоне расположения слезных точек и канальцев, с возможным риском их повреждения и развития грубого рубцевания в результате механического и лазерного воздействия. При оперативном лечении образований в зоне интермаргинального пространства возникает необходимость точных и щадящих разрезов, что в случае классического хирургического и лазерного вмешательства   может привести к деформации края века с грубым рубцеванием тканей. Кроме того, в результате активной васкуляризации в тканях век  и конъюнктиве разрезы в этой области сопровождаются, как правило, кровотечением, что с одной стороны ухудшает визуализацию в операционном поле и удлиняет время операции, а с другой стороны - приводит к формированию в послеоперационном периоде гематом [4].  

         В настоящее время практическая офтальмология располагает разнообразием хирургических инструментов. Применение современных технологий рассечения мягких тканей изменило представление офтальмохирургов о возможностях бескровного хирургического лечения и снижении риска осложнений в послеоперационном периоде.

        Одним из наиболее эффективных и современных методов, применяемых при хирургических вмешательствах новообразований придаточного аппарата глаза, является способ радиоволнового воздействия. Радиоволновая хирургия – это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты [5].    При радиоволновом воздействии исходящая из электрода радиоволна раздвигает клеточные слои, коагулируя мелкие сосуды. При этом разрез выполняется без физического давления или дробления клеток тканей. Ткань оказывает сопротивление  проникновению радиоволн и при этом выделяет теплоту, под воздействием которой клетки, находящиеся на пути волны, подвергаются испарению и ткани расходятся в стороны. Поскольку отсутствует травматический характер воздействия, заживление происходит без послеоперационной боли и грубого рубцевания [6].

        В 1967 г. американский хирург-стоматолог и радиоинженер Irving Ellman разработал для операций на десневой ткани электрохирургический прибор, который вырабатывал частоту 3,8–4,0 МГц, позволившую производить разрезы мягких тканей с наименьшим разрушением и с наивысшей точностью. В 1973 г. Ellman запатентовал свое изобретение, получившее название  радиохирургический прибор «СУРГИТРОН DF 120».   В начале 21 века радиоволновая хирургия получила широкое распространение в офтальмохирургии, нейрохирургии и сосудистой хирургии (в сферах медицины, требующих высочайшей точности) [7].        

      Преимуществами радиоволнового метода хирургического вмешательства новообразований век является возможность проведения разрезов любой конфигурации без приложения мануального усилия, независимо от плотности кожи и тканей, наличия складок век и анатомической локализации образования. Важным преимуществом является наличие режима коагуляции при проведении манипуляций, что обеспечивает надежный гемостаз и снижает риск образования гематом. А щадящий и контролируемый характер нанесения радиоволновых разрезов обеспечивает заживление ран без развития рубцевания тканей, что приводит к высокому косметическому результату лечения [7].     

       Исходя из вышеизложенного следует, что радиохирургия — бесконтактный атравматичный метод осуществления коагуляции и разреза с применением тепловой энергии, которая выделяется в процессе сопротивления тканей из‑за воздействующих на них волн высокой частоты, позволяющий проводить наитончайший бескровный разрез, ведущий к быстрому заживлению [8]    

ЦЕЛЬ – оценить клиническую эффективность и сравнить результаты хирургического лечения доброкачественных новообразований век традиционным хирургическим методом и методом радиоволновой хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

       Объектом клинического исследования стали 87 пациентов офтальмологического дневного стационара №2 ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского с доброкачественными новообразованиями вспомогательного аппарата глаза различной локализации. Среди прооперированных – 47 (54,0%) женщин, 40 (46,0%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 37±4,3 лет.  

          Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование:

• Визометрия;
• Бесконтактная тонометрия;
• Биомикроскопия;
• Офтальмоскопия;
• Ультразвуковое исследование (B-сканирование);
• Цитологическое исследование.

Нозологическая группа включала следующую патологию:

• Плоская ксантома век – 17 пациентов,
• Халазион век – 13 пациентов,
• Инвертированный фолликулярный кератоз – 14 пациентов,
• Атерома век – 15 пациентов,
• Гемангиома век - 9 пациентов,
• Кератопапиллома век – 19 пациентов.

Нозологическая группа по включенным патологиям в группы исследования представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов по нозологическим группам.  

Figure 1. Distribution of patients by nosological groups.

Критериями включения в клиническую группу было: наличие информированного добровольного согласия на лечение, наличие доброкачественного образования придаточного аппарата глаза (включенного в вышеперечисленную нозологическую группу), отсутствие воспалительный процессах в тканях век, возраст старше 18 лет.

Критериями невключения в клиническую группу стали: пациенты с воспалительными процессами в тканях век, пациенты c сердечно-сосудистой патологией с установленным кардиостимулятором, возраст младше 18 лет.

      Мы использовали два вида хирургического лечения новообразований век: классический хирургический способ и метод радиоволновой хирургии. В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были разделены на 2 группы исследования:

• 1 группа (основная) – 43 (49,4%) пациента, которым применяли метод радиоволновой хирургии;
• 2 группа (контрольная) – 44 (50,6%) пациента, прооперированных классическим хирургическим способом.

      В 1 группе хирургическое лечение проводили под местной анестезией радиоволновым прибором «СУРГИТРОН», придерживаясь следующих параметров работы прибора: рабочая частота 3,8 МГц, режим разреза с коагуляцией 70 Вт, что обеспечивало бескровное и щадящее рассечение тканей. Мы использовали разные виды наконечников – тонкий проволочного типа, наконечник в виде «гвоздика» и шаровидный наконечник. В обеих группах для ушивания операционных ран использовали рассасывающийся шовный материал ВИКРИЛ 8/0, крайне важно было сопоставление краев ран без черезмерного натяжения для предотвращения избыточного рубцевания в послеоперационном периоде. При хирургии опухолей век, расположенных по краю века и в интрамаргинальном пространстве, мы получали плоскую раневую поверхность, не требующую наложения шовного материала. Гистологический материал после удаления новообразований век в обеих группах отправляли для патоморфологического исследования.

       Пациентам 2 группы проводили оперативное вмешательство с использованием стандартного микрохирургического скальпеля под местной анестезией по общепринятым методикам классического хирургического лечения опухолевидных образований с учетом анатомо-топографических особенностей тканей век. Гемостаз выполняли с использованием коагулятора. Для избегания выраженных отеков и кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде накладывали давящую повязку.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

       Клиническую эффективность хирургического лечения в обеих группах оценивали в раннем послеоперационном периоде по наличию отеков и гематом, болевого синдрома, заживлению послеоперационной раны, а также анатомо-топографических особенностей краев век (контур интермаргинального пространства).  В отдаленном послеоперационном периоде оценивали состояние рубца (нормотрофический, гипотрофический и гипетрофический), наличие натяжения тканей в зоне сформировавшегося рубца, рецидивы патологии. Срок наблюдения в обеих группах составил 1 неделя, 4 недели, 12 недель после операции.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

       Ранний послеоперационный период у пациентов 1(основной) группы характеризовался незначительным отеком и гематомой у 3 (7,0%) больных с халазионом, у 4 (9,3%) с плоской ксантомой, у 4 (9,3%) с атеромой, у 5 (11,6%) - с множественными кератопапилломами, 2 (4,7%) - с гемангиомой и в 3 (7,0%) - с фолликулярным кератозом век. В 51,2% отека и гематом тканей в месте радиоволнового хирургического вмешательства не наблюдали, что можно было объяснить наличием хорошего гемостаза, который  возможен благодаря режиму одномоментной хирургии и коагуляции.  

       Болевой синдром в незначительном проявлении отмечали 2 (4,7%) пациента с халазионами, в 95,3 % случаев жалоб не предъявляли.

       Заживление послеоперационной раны во 1 группе пациентов в 100% случаев происходило первичным натяжением, что соответствует срокам заживления ран после оперативных вмешательств. Признаков несостоятельности послеоперационной раны и расхождения швов не наблюдалось. Косметические и анатомо-функциональные показатели радиоволного хирургического лечения в 100% случаев были удовлетворительные, края век и интермаргинального пространства имели ровный контур, анатомическая и функциональная целостность век не были нарушены.  Эффективные косметические результаты в основной группе лечения можно объяснить тем, что хирургические манипуляции радиоволновым прибором «СУРГИТРОН» были выполнены с высокой точностью, обеспечивающей необходимую глубину рассечения слоев, что в свою очередь исключает возможность механического и термического повреждения здоровых тканей и способствует быстрому, безрубцовому заживлению послеоперационной раны.

         Результаты радиоволного хирургического лечения в основной группе пациентов представлены в таблице 1.

 

 

 

 

1   ГРУППА
Клин. проявления	Патология	Плоская ксантома	Керато папиллома	Фолликуллярный кератоз	атерома	гемангиома	Халазион
отек гематома		4(9,3%) *	5(11,6%)*	3(7,0%)*	4(9,3%) *	2(4,7%)*	3(7,0%)*
болевой синдром		нет	нет	нет	нет	нет	2(4,7%)*
Рецидив		-	-	-	-	-	-

*незначительный

 **умеренный

Таблица 1. Результаты радиоволнового хирургического лечения в основной группе пациентов.  

Table 1. Results of radiowave surgical treatment in the main group of patients.

      Ранний послеоперационный период у пациентов 2 контрольной группы с классическим хирургическим методом лечения характеризовался следующими клиническими проявлениями: умеренный отек и гематома у 4 (9,0%) пациентов с фолликулярным кератозом, у 5 (11,4%) - с атеромой, в 5 (11,4%) случаях с халазионом, у 3 (6,8%) – с гемангиомой, у 4 (9,0%) с кератопапилломами век,  у 6 (13,6%) больных с плоской ксантомой век. 

      Незначительные отек и гематому век наблюдали у 2 (4,5%) пациентов с халазионом, у 3 (6,8%) - с плоской ксантомой, у 4 (9,0%) - с кератозом, у 2 (4,5%) - с атеромой, у 2 (4,5%) пациентов с гемангиомой, в  6 (13,6%) случаях с кератопапилломами кожи век.  Наличие умеренно-выраженных гематомы и отека тканей век у пациентов 2 группы можно объяснить таким образом: ткани век характеризуются наличием богатым кровоснабжением, что при проведении традиционного хирургического вмешательства без возможности одномоментной коагуляции и механического повреждения капиллярной сети создает предпосылки для образования гематом. Кроме того, время операции удлиняется в результате необходимости проведения дополнительной коагуляции, что в свою очередь сказывается на усилении отека в результате транссудации межклеточной жидкости в тканях в зоне хирургического вмешательства и оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов. 

       Болевой синдром во 2 группе отмечали у 6 (13,6%) пациентов с халазионами, у 3 (6,8%) больных с фолликулярным кератозом и в 2 (4,5%) случаях с гемангиомой.

       Заживление послеоперационной раны в 2 группе пациентов в 91,0% случаев происходило первичным натяжением, в 9,0% - вторичным натяжением. Последнее было обусловлено несостоятельностью нежного послеоперационного рубца и расхождением наложенных швов, что можно было объяснить следующим образом: в связи с чрезмерным натяжением тканей при удалении плоских ксантом век, возникало напряжение смыкаемых краев раны и несоблюдение пациентами условий послеоперационного ведения привело к расхождению швов. Пациентам с данным осложнением было проведено повторное наложение швов на края раны. Косметические и анатомо-функциональные показатели результатов классического хирургического лечения в 88,6% случаев 2 группы, были удовлетворительными. У 11,4% пациентов с гемангиомой отмечали неровный контур интермаргинального пространства и ресничного края век. Результаты традиционного хирургического лечения во 2 (контрольной)группе пациентов представлены в таблице 2.

 

				2  ГРУППА
Клинич. проявления	Патология	Плоская ксантома	Керато папиллома	Фолликулярный кератоз	атерома	гемангиома	халазион
Отек Гематома		4(9,0%) *	6(13,6%) *	4(9,0%) *	2(4,5%)*	3(6,8%)*	2(4,5%)*
		6(13,6%) **	4(9,0%) **	4(9,0%)**	5(11,3%)**	2(4,5%)**	5(11,3%)**
болевой синдром		нет	нет	3(6,8%)	нет	2(4,5%)	6(13,6%)
Обострение		3(6,8%)	-	-	-	-	2(4,5%)

   *незначительный

    **умеренный

Таблица 2. Результаты традиционного хирургического лечения в контрольной группе пациентов.         

Table 2. The results of traditional surgical treatment in the control group of patients.                                                                                                   

 

       В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 и 6 месяцев) у пациентов 1 (основной) группы в 100% случаев наблюдали формирование нормотрофического рубца и оценивали его состоятельность. Следует отметить, что ткань, рассечённая радиоволновым ножом, при отсутствии механически травмированных краев раны и вторичных воспалительных изменений, обладает условиями для более быстрого и неосложнённого грубым рубцеванием заживления. Обострения патологии ни в одном случае лечения в основной группе пациентов не наблюдалось.

       В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 и 6 месяцев) у пациентов 2 (контрольной) группы преобладало формирование нормотрофического рубца (81,9%), однако в 6,8% случаях отмечали гипертрофический рубец после удаления плоской ксантомы и атеромы века, что было связано с чрезмерным натяжением тканей век при ушивании (учитывая большие размеры образований). В 11,3% случаях после удаления гемангиомы века послеоперационный рубец носил гипотрофический характер, что вероятно было связано с нарушениями техники при проведении традиционного микрохирургического вмешательства и локализации образования в интермаргинальном пространстве. Рецидивы были отмечены в 4,5% случаев у пациентов с халазионами, в 6,8% - с плоской ксантомой.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

        Таким образом, следует отметить, что технически радиоволновой метод лечения является простым и доступным, и позволяет обеспечивать высокие анатомо-функциональные и косметические результаты оперативного лечения доброкачественных новообразований век.

        Применение радиоволнового метода продемонстрировало высокую эффективность, безопасность проведения хирургического лечения, и обеспечило формирование в 100% случаев нормотрофического послеоперационного рубца.

         Отдаленные результаты радиоволнового метода лечения — основной показатель его качества, позволяющий сравнить преимущества и недостатки различных методов хирургического лечения доброкачественных новообразований вспомогательного аппарата глаза.

About the authors

Leila Tsurova

Samara State Medical University
SRCOH named T.I. Eroshevsky, Samara

Author for correspondence.
Email: leyla_tsurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5547-0021
SPIN-code: 7106-5267

ophthalmosurgeon at department of traumatology SRCOH named T.I.   Eroshevsky

Russian Federation, Novo-Sadovaja 158 str

References

Supplementary files