ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И ИММУННОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С КОИНФЕКЦИЕЙ ГРИПП И COVID-19

Полный текст

Введение.

Наиболее распространенными вирусными инфекциями являются острые респираторные вирусные инфекции [1, 5]. В последнее время серьезную медико-социальную проблему представляет новая коронавирусная инфекция и ее отдаленные последствия [3, 7]. С 2020 года в мировой сети появлялись сведения о пациентах с COVID-19, коинфицированных гриппом [2, 6]. Большинство исследований направлено на изучение механизмов одновременного заражения SARS-CoV-2 и вирусом гриппа, оценку рисков летальных исходов [1, 7]. Результаты метанализа оказались противоречивыми для разных регионов и подгрупп [1, 2, 4]. Тяжесть течения изолированных респираторных инфекций обусловлена преимущественно дисбалансом иммунной системы (гиперпродукция провоспалительных цитокинов с развитием воспаления органов и тканей) [1, 7].

Цель - изучить изменения параметров периферической крови и иммунного статуса у больных микст инфекцией, оценить риски развития фиброза легких.

Задачи:

1.Изучить особенности клинической картины коинфекции (грипп+новая коронавирусная инфекция).

2.Оценить изменения периферической крови и иммунного статуса.

3.Выявить риски развития фиброза.

Материалы и методы исследования: Исследование проведено на базе инфекционного госпиталя ГАУЗ ООКИБ и научно-исследовательского центра ОрГМУ. Критерием включения больных в данные группы был положительные результаты ПЦР-теста на наличие SARS-CoV-2, грипп А и грипп В, взятые из носоглотки на 3-4 день от начала заболевания. Исследование включает в себя лабораторные и инструментальные методы исследования (компьютерная томография легких), физикальное обследования и оценка жизненных показателей, пульсоксиметрия.

Обследовано 25 пациентов в возрасте от 23 до 72 лет с коинфекцией в острой фазе заболевания, госпитализированные в ГАУЗ ООКИБ. Все пациенты при госпитализации подписали информированное добровольное согласие на обработку персональных данных и медицинское вмешательство.

В  ходе   обследования  были  определены следующие группы:

1 группа – контрольная группа (использованы нормативные значения иммунологических показателей, разработанные в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМУ).

2 группа- пациенты молодого и среднего возраста с коинфекцией (N=12).

3 группа – пациенты пожилого возраста с коинфекцией (N=13).

4  группа – пациенты с изолированным течением COVID-19.

У всех обследованных определены: маркеры клеточного иммунитета (CD-3, CD-4, CD-8, CD-19)  методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Москва); фагоцитарный показатель и фагоцитарный индекс по отношению к St.aureus, метаболическая активность сегментоядерных нейтрофилов в спонтанной и индуцированной реакции с нитросиним тетразолием (HCT-тест); уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в реакции иммунодиффузии, а также содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в реакции преципитации с полиэтиленгликолем, цитокины ИЛ-6,8, TGF-β, FNO-α методом ИФА на тест-системах фирмы «Вектор Бест». Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием компьютерной программы Statistica 10.0. Оценка значимости изменений проводилась при помощи U-критерия Манна-Уитни.

Результаты и их обсуждение.

Было обследовано 25 пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар (ГАУЗ ООКИБ). Средний возраст пациентов составил 51,4 год. Отмечается, что в группе лиц молодого и среднего возраста преобладают мужчины 58% (7 пациентов), в группе же пожилого возраста преобладали женщины 69% (8 пациентов). Наблюдение по возрасту в группах наблюдения представлено на рис.1.

Рис.1. Распределение пациентов с коинфекцией по возрасту.

Таким образом, в возрасте от 17 до 20 лет было 2 пациента, в группе 21-35 лет – 4 пациента, 36-55(60) лет – 7 пациентов, от 56 лет женского пола и 61 года мужского пола до 75 лет включительно – 12 пациентов.

Больше половины пациентов имели хронические заболевания (18 человек, из них женщин - 8, мужчины – 10). Среди заболеваний преобладали патология сердечно-сосудистой (13), дыхательной (4), а также ожирение (12) и сахарный диабет (5). Зачастую пациенты имели сочетанную сопутствующую патологию. Среди пациентов от 21 до 35 лет регистрировалось ожирение у 2х пациентов. Наблюдения по коморбидному фону представлены на рис.2.

Рис.2. Характеристика сопутствующих заболеваний у обследуемых.

Полученные данные совпадают с опубликованными данными зарубежных ученых, где авторы отнесли заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также эндокринные нарушения как один из рисков развития коинфекции [3, 4].

Согласно данным метанализа необходимость в ИВЛ в группах с коморбидным фоном была выше в 2,31 раза, а риск госпитализации в отделение реанимации интенсивной терапии – в 2,09 раз выше, чем у пациентов только с COVID-19 [1, 2]. Среди исследуемых тяжелых форм течения коинфекции не наблюдалось.

Табл.1. Показатели клинического анализа крови и иммунной системы контрольной группы, пациентов с коинфекцией, пациентов с COVID-19.

Показатели	Контроль	2-группа (N=12)	3-я группа (N=13)	4-я группа (N=17)
	1	2	3	4
L, 109/л	6 [5, 15; 7, 25]	6,75 [5, 6; 8, 1]	6,8 [5, 4; 8, 76]	8,05 [7, 65; 10, 83]
Лимф, %	36 [33; 38]	39 [27, 3; 45]	10 [5, 4; 17, 3]↓	11 [9; 14]↓
Лимф, абс.	2,142 [1, 902; 2, 597]	2,814 [1, 7; 2, 9]	0,8 [0, 237; 0, 935]↓	1,028 [0, 641; 1, 406]
CD 3, %	62 [60; 66]	56,5 [34; 58]	40 [35; 57]↓	46 [39; 54]↓
CD 3, абс.	1,339 [1, 146; 1, 609]	1,571 [0, 941; 1, 711]	0,37 [0, 23; 0, 45]↓	0,50 [0,16; 0,715 ↓
СD 4, %	43[39; 46]	42,5 [32; 48]	37 [31; 45] ↓	36 [30; 41] ↓
CD 4, абс	0,841 [0, 752; 1, 049]	0,973 [0, 3; 1, 4]↑	0,362 [0, 12; 0, 47] ↓	0,37 [0, 19; 0, 56] ↓
CD 8, %	24 [22; 27]	20 [12, 5; 25]	20 [10, 6; 25]	32 [25; 34]↑
CD 8, абс	0,514 [0, 421; 0, 651]	0,498 [0, 1; 0, 5]	0,129 [0, 1; 0, 5] ↓	0,292 [0, 19; 0, 475]
CD 19, %	15 [11; 16]	24 [14; 26,25] ↑	24 [ 13, 65; 27] ↑	15 [12; 21]
CD 19, абс	0,29 [0, 24; 0, 36]	0,447 [0, 1; 0, 5] ↑	0,23 [0, 1; 0, 37]	0,15 [0, 11; 0, 21]
ФП, %	59 [52; 67]	43 [30, 8; 47]	33 [27; 41] ↓	33 [26; 37] ↓
ФИ, усл. Ед.	3,6 [3, 3; 4, 1]	5,8 [3, 5; 6, 7]	4,95 [ 3, 1; 5, 9]	3,8 [3, 5; 3, 9]
HCT спонт., %	5,8 [4, 9; 6, 6]	2,7 [0, 7; 4] ↓	3,8 [1, 2; 6, 5] ↓	1,2 [0, 7; 2, 3] ↓
HCT стим., %	37,2 [31, 6; 42, 8]	6 [1, 5; 7, 5] ↓	5,8 [4, 3; 6, 5] ↓	44,2 [37, 8; 45, 4]
ЦИК, ЕД	69 [64; 74]	201 [127,3; 353] ↑	51 [37, 1; 83]	178 [97; 393] ↑
IgA, г/л	1,9 [1, 76; 2, 04]	4,93[1,8; 5,1] ↑	1,37 [1;13; 3, 95]	2,53 [2, 15; 3, 03]
IgM, г/л	1,34 [1, 25; 1, 64]	0,6 [0, 2; 0, 8] ↓	0,3 [0, 1; 0, 6] ↓	1,31 [1, 13; 1, 31]
IgG, г/л	12,56 [11, 04; 14, 52]	13,59 [3, 4; 14, 7]	1,5 [0, 7; 6, 1] ↓	10,56 [8, 94; 15, 68]

Примечание – жирным шрифтом выделены показатели, достоверно (p<0,05) отличающиеся от нормативных значений.

Табл.2. Характеристика показателей цитокинов в сыворотке крови в острый период инфекционных заболеваний

Показатели	Норма (пг/мл, нг/мл)	2 группа	3 группа	4 группа
IL-6	Не >10 пг/мл	1,2 [0, 7; 4, 1]	1,3 [0, 6; 4, 3]	80,5 [59,8;119,6]↑
IL-8	Не >10 пг/мл	11,7 [7, 1;16, 4] ↑	15,1 [14, 3; 20, 9] ↑	21,4 [5, 91; 27, 7] ↑
FNO-α	Не >6 пг/мл	4,7 [2, 1; 5, 8]	3,1 [2, 7; 6, 1]	3,85 [1, 01; 6, 85]
TGF-β	До 36 нг/ мл	5,99 [0, 6; 11, 6]	68,3 [47, 5; 92;3] ↑	43,5[37,2; 61,7] ↑

Анализ полученных данных показал, что все обращения приходились в среднем на 3,5±0,5 день от начала заболевания. Все случаи коинфекции имели следующие характерные клинические особенности: повышение температуры тела в пределах 38,5 в течение 3х дней, типичные катаральные проявления с поражением верхних дыхательных путей. Учитывая прошлогодний опыт пандемии COVID-19 и всеобщую настороженность, всем пациентам было проведено КТ исследование легких. Лишь у 16% обследуемых были зафиксированы изменения в легочной ткани характерные для вирусно-бактериальной пневмонии. Уровень оксигенации при проведении пульсоксиметрии, а также аускультативная картина легких были в пределах нормы. При проведении ПЦР исследования отделяемого из носоглотки выявлены положительные результаты SARS-CoV-2 и грипп В у 92%, у 8 % SARS-CoV-2 и H1N1. Достоверно важных различий в изменениях клинико-иммунологических параметров у пациентов с грипп В и H1N1 не выявлено. Изменения в биохимическом анализе крови выявлены только у пациентов с осложненным течением инфекции в виде повышения ферритина 326 нг/мл, фибриногена 5,1 г/л, в клиническом анализе крови ускоренное СОЭ 71 мм/ч.

При оценке иммунологических параметров крови следует отметить стереотипные изменения в группах 3 и 4. В обеих группах выявлены лимфопения, как относительных и абсолютных значений в группе 3, так и изолированно относительных значениях в группе 4. Отмечается достоверное повышение уровня IL-8 при коинфекции и COVID-19. Это объясняет выраженный катаральный синдром при респираторных инфекциях. Эти показатели сходны у групп разного возраста. Выраженные изменения выявлены в 3 и 4 группе при оценке цитокинов (IL-6, FNO-α, TGF-β). Содержание моноцитов, базофилов и эозинофилов существенно не поменялось у обследуемых по сравнению с контрольной группой.

Выявлено достоверное уменьшение относительного и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD-3) у больных у больных 3-й и 4й групп. При этом отмечается увеличение абсолютного и относительного количества хелперов СD-4 у 2й группы. Так же увеличение В-лимфоцитов CD-19 у пациентов 2-й и 3-й групп. Прирост цитотоксических В-лимфоцитов выявлено только у пациентов с изолированным течением COVID-19.

Важным фактором, является снижение фагоцитарного показателя лишь у групп 3 и 4 при неизменном фагоцитарном индексе. Вразрез отмечено снижение спонтанного HCT- теста у всех обследованных групп.

Таким образом, у пожилых пациентов с коинфекцией наравне с пациентами с изолированным течением COVID-19  выявлена супрессия параметров клеточного иммунитета, в первую очередь Т-системы иммунитета. У молодых и пациентов среднего возраста разнонаправленные изменения параметров клеточного иммунитета при коинфекции гриппа и COVID-19.

При оценке гуморального иммунитета установлено повышение уровня иммуноглобулина А (IgA) у пациентов 2-й и 4-й групп при неизменном содержании уровня IgM и G.  Содержание ЦИК превышает две нормы в этих группах. У пациентов 3й группы изменений со стороны гуморального иммунитета и ЦИК не отмечено.

При оценке цитокинов отмечается повышение различных групп белков в зависимости от нозологии. Так у пациентов с изолированным течением COVID-19  выявлено сочетанное повышение ИЛ-6, ИЛ-8, TGF-β, что вместе с нарушением баланса Th1/Th2  дает неблагоприятный прогноз и свидетельствует в пользу развития хронических заболеваний легких. Дисбаланс цитокинов у пациентов третьей группы скорее обусловлен наличием  у пациентов ХОБЛ в анамнезе жизни. Других значимых отклонений у пациентов 2-й группы со стороны цитокинов не выявлено. С учетом имеющихся данных можно предположить, что при сочетанных вирусных инфекциях в отличие от изолированных риск развития фиброзных изменений в легких минимален.

При обсуждении результатов необходимо отметить, что если в организме не происходит выработка специфического иммунного ответа против вируса, то будет постоянное усиление неспецифического воспалительного ответа, что приводит к обширному повреждению ткани и усугубляет инфекцию. Несмотря на различную нозологию, возраст пациентов, у большинства обследованных выявились стереотипные изменения иммунологических показателей. Выраженные изменения со стороны CD-3 наблюдались под влиянием SARS-CoV-2, так и при коинфекции, но у пожилых пациентов. Следует считать важным, отсутствие тяжелых клинических форм у пациентов с коинфекцией, что в целом совпадает с литературными данными [4, 7]. Снижение фагоцитарной активности у пациентов 3 й группы обусловлено обострением хронических заболеваний. Напротив, увеличение ЦИК во 2й и 4й группе может быть объяснено развитием аутоиммунных реакций, индуцированных действием вируса с повреждением тканей и запуском процессов ангиогенеза. О риске развития фиброза свидетельствует повышение ИЛ-6, TGF-β у пациентов с изолированным течением коронавирусной инфекции уже на ранних сроках заболевания, чего нельзя отметить у пациентов с коинфекцией независимо от возраста и сопутствующей патологии. В целом изменения, возникшие у пациентов из группы 3 объяснимы уже имеющимися особенностями организма.

Лечение проводилось с учетом сочетанной нозологии и симптомов, имеющихся на момент заболевания.

Вывод: Несмотря на явное отсутствие интоксикационного синдрома и других проявлений тяжелого инфекционного процесса, характер изменений параметров иммунитета у пациентов с коинфекцией обуславливает развитие адекватного противовирусного иммунитета, чего нельзя сказать об иммунитете у пациентов с  изолированным течением COVID-19 в период разгара заболевания. Изменений иммунитета происходящих при коинфекции в острый период заболевания недостаточно для развития фиброзных изменений в легких. Изучение данного вопроса необходимо продолжить в динамике заболевания для оценки рисков отдаленных последствий. Возможность обнаружения вирусов гриппа у пациентов с COVID-19 может поменять стратегию лечения и подавления реакций цитокинового шторма у пациентов в критическом состоянии.

Об авторах

Яна Александровна Сафронова

Оренбургский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: charkina.ya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3949-6851
SPIN-код: 8403-3982

очный аспирант, ассистент кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней

Россия, 460000, Россия, Оренбург, ул. Советская, 6

Александр Сергеевич Паньков

Оренбургский государственный медицинский университет
Научно-исследовательский центр ОрГМУ

Email: aspan751@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4994-6633
SPIN-код: 7802-1386
Scopus Author ID: 57226398887
ResearcherId: JGD-3986-2023

доктор медицинский наук, доцент, заведующий кафедрой эпидемиологии и инфекционных болезней, директор НИЦ ОрГМУ

Россия, 460000, Россия, Оренбург, ул. Советская,6

Список литературы

Дополнительные файлы