A new SARS-Cov-2 coronavirus infection associated with respiratory syncytial virus in a child of the first month of life

Full Text

Список сокращений

РСВ – респираторно-синцитиальный вирус; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ДН – дыхательная недостаточность; ДМПП – дефект межпредсердной перегородки.

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация в мире, вызванная новым штаммом коронавируса SARS-CoV-2, продолжает оставаться напряженной. При этом возрастают частота встречаемости и тяжесть клинических проявлений этого заболевания среди детского населения [1]. Согласно литературным данным, новорожденные и младенцы (дети до 1 года) более уязвимы для инфекции SARS-CoV-2, с более высокой вероятностью тяжелого течения заболевания по сравнению с детьми старшего возраста [2–4].

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) считается ведущей причиной инфекций нижних дыхательных путей у детей до 5 лет, обусловливая ежегодно до 3,4 млн госпитализаций. У детей грудного возраста РСВ-инфекция – одна из наиболее значимых причин смертности, вызываемых вирусами. Наибольший риск развития тяжелой РСВ-инфекции наблюдается у недоношенных детей и у детей с хроническими заболеваниями легких, в том числе с бронхолегочной дисплазией и муковисцидозом, гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, нейромышечными заболеваниями, иммунодефицитами [5].

Особенностью течения инфекционных заболеваний у детей раннего возраста является возможность развития микст-инфекции, включая вирусно-вирусные или вирусно-бактериальные / грибковые ассоциации.

К настоящему времени известно, что коинфицирующие патогены могут взаимодействовать друг с другом прямо, а могут и посредством иммунной системы организма-хозяина. По сравнению с моноинфекцией эти взаимодействия существенно сказываются на течении инфекционного процесса, степени его прогрессирования, возможности контролировать его развитие. Поскольку процесс коинфицирования может влиять как на свойства патогенов, так и на состояние макроорганизма, требуются особые условия мониторинга в сочетании с дифференцированным подходом к таким инфекционным заболеваниям, однако эта сторона вопроса изучена пока недостаточно, а существующее состояние проблемы требует глубокого анализа [6].

Сочетанное действие двух вирусов – SARS-CoV-2 и РСВ – в организме ребенка раннего возраста представляет научный интерес с учетом способности этих вирусов вызывать тяжелые формы бронхиолитов и пневмоний с развитием острой дыхательной недостаточности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить клинические особенности течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, ассоциированной с РСВ-инфекцией, на примере клинического случая у ребенка раннего возраста.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

14.10.21 г. в Оренбургскую областную клиническую инфекционную больницу санитарной авиацией был доставлен из межрайонной больницы пациент Р. в возрасте 21 дня жизни. При поступлении отмечались жалобы на повышение температуры до 38,5°С, одышку, бледность кожных покровов, выраженную вялость и сонливость.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза в первом триместре, гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода. На 39 неделе беременности произошли физиологичные роды. Масса ребенка при рождении 2690 г, рост 48 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен в первые сутки. Выявлен врожденный порок сердца (ВПС) – дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Новорожденный выписан из роддома на четвертый день. После выписки состояние было удовлетворительным, находился на грудном вскармливании. В семье был контакт с детьми, больными ОРВИ.

Ребенок заболел остро в возрасте 19 дней с повышения температуры до 38°С. После осмотра участковым педиатром выставлен диагноз: ОРВИ. Было назначено лечение: свечи «Виферон» по 150000 МЕ, отпаивание водой, капли в нос – раствор називина и «Аквамарис», при повышении температуры выше 38,5°С рекомендован прием нурофена в сиропе. К третьему дню болезни состояние ребенка ухудшилось: усилился кашель, развилась одышка, появилась сонливость, младенец в тяжелом состоянии был доставлен в отделение реанимации межрайонной больницы. При госпитализации состояние расценено как тяжелое. Ребенок очень вялый. Отмечались бледность кожных покровов, акроцианоз. Носовое дыхание было затруднено. Регистрировалась одышка смешанного типа с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе и выдохе в покое. Частота дыхания – 78 в минуту. Дыхание стонущее. При аускультации в легких было ослабленное дыхание с обеих сторон. Сатурация 88% при дыхании атмосферным воздухом. Ребенок был заинтубирован и подключен к аппарату ИВЛ.

Выставлен диагноз: «внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелой степени тяжести. Дыхательная недостаточность (ДН) III степени, токсикоз III степени. ВПС. ДМЖП. Острая гипоксическая энцефалопатия, тяжелой степени, синдром угнетения ЦНС».

Ввиду тяжести состояния пациент был консультирован с заместителем главного врача по медицинской части, после чего ребенок был доставлен в реанимационное отделение.

При поступлении объективно состояние расценивалось как очень тяжелое за счет респираторного синдрома, неврологической симптоматики, интоксикации. Кожные покровы были бледными, «мраморными», отмечался акроцианоз. При аускультации легких дыхание было жестким, выслушивались сухие и влажные хрипы по всем легочным полям. Тоны сердца – громкие, ритмичные, систолический шум, тахикардия с ЧСС=140 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 3 раза в сутки, кал кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание редкое. Сознание сопорозное. Большой родничок 2х2 см, выбухал. Менингеальных и очаговых знаков нет.

Проведено обследование: гемограмма – анемия легкой степени тяжести (Hb-103 г/л), СОЭ ускорена до 42 мм/час, лимфоцитоз 47%. ОАМ – эритроциты 1–3 в поле зрения, белок 0,2 ‰, лейкоциты 0 в поле зрения. Копрограмма – без особенностей. Посев кала на условно-патогенные бактерии – отрицательный.

Биохимический анализ крови – С-реактивный белок 43,8 мг/л (N˂0,05 г/л), АлАТ 774 М/Е ( N до 40 Ед/л), прокальцитонин 2,8 нг/мл (норма до 0,5 нг/ мл), Д-димер 1150 нг/мл (норма до 345,7нг/мл), ферритин 310 нг/л (норма 200 нг/л).

Рентгенография органов грудной клетки: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии.

КТ органов грудной клетки: признаки двустороннего поражения легочной ткани интерстициального характера, поражение паренхимы до 40% (высокая вероятность вирусной пневмонии) КТ2.

КТ головного мозга: признаки отека головного мозга.

ЭХО-КС от 15.10. ВПС – вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) 6–7 мм со сбросом крови. Мышечный ДМЖП 3 мм со сбросом крови. Давление в правом желудочке 32 мм рт. ст. Полость левого желудочка не увеличена. Сократительная способность миокарда сохранена.

18.10.21 г. методом ПЦР выделена РНК РСВ из носоглотки, 22.10.21 г. – в мазке из зева и носа выявлена РНК SARS CoV-2.

20.10.21 г. микробиологическое исследование мокроты: выделена Pseudomonas aeruginosa 104 КОЕ/г.

Клинический диагноз: новая коронавирусная инфекция, ПЦР подтвержденная. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелой степени, ПЦР подтвержденная. РСВ-инфекция. ДН III степени, токсикоз III степени. Острая гипоксическая энцефалопатия, тяжелой степени, синдром угнетения ЦНС. Отек головного мозга. ВПС. ДМЖП. Вторичный ДМПП. Анемия легкой степени тяжести, гипохромная, смешанного генеза.

В течение первой недели госпитализации ребенок получал лечение: виферон, иммуноглобулин для внутривенного введения, меропенем, ванкомицин, инфузионную терапию, гепарин, преднизолон.

На фоне проводимой терапии состояние пациента оставалось стабильно тяжелым. К пятому дню госпитализации сохранялась температура 37,5–38°С, дыхание аппаратное, сатурация на этом фоне 94%, тоны сердца стали приглушены, ритмичные, выслушивается шум во всех аускультативных точках. Стул 1 раз в 2 дня, диурез снижен. В сознании, на осмотр реагирует вялыми движениями конечностей, непродолжительным плачем.

В общем анализе крови отмечено нарастание лейкоцитоза с 6 ×10⁹ /л до 22,1–30×10⁹ /л к шестому дню госпитализации.

На рентгенограмме органов грудной клетки отрицательная динамика к пятому дню госпитализации – увеличение площади инфильтративных изменений в средних и нижних отделах правого легкого.

Учитывая динамику изменений на рентгенографии органов грудной клетки, нарастание лейкоцитоза, сохраняющийся субфебрилитет и данные о чувствительности Pseudomonas aeruginosa к антибиотикам, была проведена смена антибиотика на урофосфабол, максиктам. Ребенок неоднократно был консультирован со специалистами Федерального центра с помощью телемедицинских коммуникаций для согласования лечения.

После коррекции лечения состояние ребенка было стабильным, без ухудшения. В общем анализе крови регистрировалось постепенное нарастание гемоглобина до 120 г/л, нормализация СОЭ (2 мм в час), лейкоциты снизились (11,2×10⁹/л). В биохимическом анализе крови отмечалась положительная динамика в виде снижения уровня С-реактивного белка с 51 до 0,63 мг/л, АлАТ с 788 Ед/л до 25 Ед/л, мочевины с 16,1 до 3,4 ммоль/л, прокальцитонина с 2,8 до 0,09 нг/мл, Д-димера с 1150 до 330 мг/мл (таблица 1).

 

Таблица 1. Динамика основных лабораторных показателей, характеризующих состояние ребенка

Table 1. The dynamics of the main laboratory parameters characterizing the child's condition

Показатели	14.10.21	17.10.21	21.10.21	03.11.21	08.11.21
Общий анализ крови
Гемоглобин (норма 124–166 гр/л)	103	105	90	127	120
СОЭ (норма 0–10 мм/час)	42	2	2	2	2
Лимфоциты (норма 46–70 )	47%	40%	24%	44%	42%
Лейкоциты (норма 7,6–12,5×109/л)	6,1×109	22,1×109	30×109	14,9×109	11,2×109
Биохимический анализ крови
СРБ (норма до 0,6 мг/л)	51,8	43,8	5	4,7	0,63
АлАТ (норма до 54 Ед/л)	788	744	90	35	25
Мочевина (норма от 2,5 до 7,0 ммоль/л)	16,1	10,3	3,6	3,6	3,4
Прокальцитонин (до 0,5 нг/ мл)	2,8	2,8	1,7	0,5	0,09
Д-димер (норма до 345,7±20,3 нг/мл)	1150	1150	1100	510	330
Ферритин (норма 25–200 мкг/л)	310	600	750	-	-
Альбумин (норма 33–42 г/л)	-	34	-	35	40

 

На 24-й день госпитализации после получения двух отрицательных результатов ПЦР-мазков из носо- и ротоглотки на COVID-19 ребенок переведен в соматическое отделение Областной детской клинической больницы (ОДКБ) для продолжения лечения. В динамике наблюдения этого ребенка в ОДКБ его состояние постепенно улучшилось: произведен перевод на самостоятельное дыхание, произошло улучшение функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной систем. Ребенок был выписан для дальнейшего наблюдения и реабилитации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное клиническое наблюдение показало, что ребенок был из группы высокого риска по тяжелому течению как РСВ, так и SARS-CoV-2 инфекции – неблагоприятное течение беременности (токсикоз, гестоз, хроническая внутриутробная гипоксия плода), незрелость к сроку, ребенок родился маловесным, наличие врожденного порока сердца – ДМЖП, ранний возраст – 21 день. Заражение вирусами происходило не одномоментно, а последовательно: сначала – РСВ, затем – SARS-CoV-2 с последующим присоединением синегнойной палочки. Начало заболевания было типичным для РСВ-инфекции с появления субфебрильной температуры и умеренных катаральных явлений, с ухудшением состояния к третьему дню от начала болезни и вовлечением в патологический процесс нижних дыхательных путей, клинически проявляющегося нарастанием кашля и явлений дыхательной недостаточности. Состояние ребенка – тяжелая дыхательная недостаточность, падение сатурации до 84%, угнетение рефлексов, а также присоединение поражения всех органов и систем – сердечно-сосудистой (появление приглушенности тонов, усиление аускультативных шумов); мочевыделительной (снижение диуреза, гематурия и протеинурия, повышение мочевины); пищеварительной (замедление перистальтики кишечника и нарушение функции печени – повышение активности АлАТ); нервной системы (нарастание вялости и сонливости, на КТ – признаки отека головного мозга) – свидетельствует о развитии у ребенка очень тяжелой формы заболевания с развитием полиорганной недостаточности. Эти данные подтверждаются результатами лабораторных исследований – нарастание лейкоцитоза и СОЭ, повышение C-реактивного белка, Д-димера, ферритина, прокальцитонина (таблица 2).

 

Таблица 2. Лабораторные показатели критической формы SARS-CoV-2 инфекции [7]

Table 2. Laboratory findings for very severe cases of SARS-CoV-2 infection

Показатель	Критическая форма SARS-CoV-2 инфекции	Фактически у данного ребенка
СОЭ	нарастание	42 мм/час
Лейкоциты	лейкоцитоз	30х109/л
С-реактивный белок	более 100 мг/л	51,8 мг/л
Прокальцитонин	более 2 нг/мл	2,8 нг/мл
Ферритин	более 500 нг/л	750 нг/мл
АлАТ	более 108 Ед/л	788 Ед/л
Мочевина	более 7 ммоль/л	16,1 ммоль/л
Креатинин	более 60 ммоль/л	100 ммоль/л
Д-димер	более 700 нг/мл	1150 нг/мл

 

Заболевание протекало тяжело и длительно с типичными клиническими проявлениями тяжелой РСВ и SARS-CoV-2 инфекции, что подтверждает потенцирование действия этих вирусов. Однако, несмотря на тяжесть клинических проявлений и длительность проведения ИВЛ, у ребенка наступила положительная динамика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На примере данного клинического случая выявлено, что новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2, ассоциированная с РСВ-инфекцией, протекает тяжело с развитием полиорганного поражения, что усугубилось коморбидностью пациента (ВПС) и преморбидным фоном (факторы риска, связанные с отягощенным течением беременности, рождение ребенка с низким весом).

У детей раннего возраста нередко развивается микст-инфекция (вирусно-вирусная, вирусно-бактериальная / грибковая), поэтому важна настороженность врача-педиатра, постоянное динамическое наблюдение и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение возникновения осложнений.

Особенности взаимодействий SARS-CoV-2 с другими вирусами требует дальнейшего углубленного изучения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Oksana V. Kovaleva

Orenburg State Medical University

Email: oksana_kovaleva_73@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-3701-7175

PhD, Associate professor, Department of Epidemiology and Infectious Diseases

Russian Federation, Orenburg

Christina A. Koneva

Orenburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: necheukhina98@mail.ru

Resident of the Department of Epidemiology and Infectious Diseases

Russian Federation, Orenburg

References

Supplementary files