RESEARCH OF THE CLINICAL, LABORATORY, INSTRUMENTAL, FUNCTIONAL STATUS OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Full Text

Основываясь на данных Всемирной организации здравоохранения, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) как одно из распространенных хронических неинфекционных заболеваний бронхолегочной системы занимает ведущие место среди причин летальности [5, 6]. В основном документе по менеджменту ХОБЛ - «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) огромная роль отводится сопутствующим заболеваниям, влияющим на увеличение тяжести течения основного заболевания, на качество жизни (КЖ), характер прогрессирования и прогноз [2]. Сочетанию ХОБЛ и сахарного диабета (СД) 2 типа уделяется особое внимание, т.к. оба заболевания относятся ко второй половине жизни, и по данным ряда авторов, СД сочетается с ХОБЛ в 2,0-16,0% случаев [4, 6, 7]. Активно изучаются патогенетические механизмы, лежащие в основе высокой частоты сочетанного течения ХОБЛ и СД 2 типа. Среди потенциальных механизмов выделяют: хроническое системное воспаление, оксидативный стресс, хроническую гипергликемию [1, 3, 8]. С целью улучшения качества и повышения эффективности оказываемой медицинской помощи пациентам с ХОБЛ и сопутствующим СД 2 типа необходимо более глубоко исследовать особенности сочетанного течения двух заболеваний с оценкой параметров как соматического статуса, так и КЖ больных. Цель и задачи исследования: изучить особенности сочетанного течения ХОБЛ и СД 2 типа по параметрам клинического, лабораторного, инструментального, функционального статуса пациентов, проанализировать степень влияния сопутствующей патологии на течение ХОБЛ и КЖ больных. Материалы и методы исследования В исследование было включено 130 пациентов с ХОБЛ (GOLD 3), из них 66 мужчин и 64 женщины, средний возраст которых составил 48,02±0,36 лет. Диагноз ХОБЛ был выставлен на основе интегральной оценки симптомов, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2016. Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа - 40 пациентов с ХОБЛ без СД, из них 19 мужчин, 21 женщина, средний возраст которых составил 48,42±0,69 лет, вторая группа - 90 пациентов с ХОБЛ и СД, из них 47 мужчин, 43 женщины, средний возраст которых составил 47,83±0,43 лет. Исследуемые группы достоверно не различались по возрасту (р > 0,05), полу (р > 0,05), социально-демографическим показателям (р > 0,05) и, следовательно, использовались для сравнительной оценки. Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с классификацией ВОЗ (1999-2013), клиническими рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7-ой выпуск, 2015), на основании клинико-лабораторного обследования. В исследование не включали пациентов моложе 40 и старше 60 лет, пациентов с бронхиальной астмой, хронической сердечной недостаточностью, легочным туберкулезом, бронхоэктатической болезнью, облитерирующим бронхиолитом, заболеваниями опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями. На момент включения в исследование все пациенты получали стандартную терапию ХОБЛ и СД. Комплексное обследование клинического, лабораторного, инструментального, функционального статуса пациентов включало: оценку тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений за последние 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) за последние 12 месяцев», «число госпитализаций за последние 12 месяцев»; количественную оценку выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель, мокрота) по результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); качественную оценку выраженности клинической симптоматики ХОБЛ с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - modified British Medical Research Council (mMRC); оценку степени влияния симптомов ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью клинического опросника по ХОБЛ - Clinical Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Questionnaire (CCQ); спирометрию по общепринятой методике с регистрацией петли «поток-объём» с оценкой форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ (% от должного), жизненной емкости легких - ЖЕЛ (% от должного), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1 (% от должного), индекса Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ (% от должного), пиковой объемной скорости - ПОС (% от должного), максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ - МОС 75,50,25 (% от должного), прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (мл); оценку уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью биохимического анализ венозной крови по стандартной методике; оценку активности системного воспалительного ответа - провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)) и противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) с помощью «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-8-ИФА-БЕСТ», «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-4-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-10-ИФА-БЕСТ» фирмы ВЕКТОР-БЕСТ (Россия); оценку профиля адипоцитокинов - орексигенный гормон (лептин) и анорексигенный гормон (адипонектин) с помощью ИФА с использованием наборов реактивов «Leptin-Sensitive-ELISA», «Adiponectin ELISA» фирмы «Mediagnost GmbH» (Германия); оценку толерантности к физическим нагрузкам (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ); оценку степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT); оценку КЖ с помощью опросника The Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36) с оценкой 8 параметров: физическая активность - ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности - РФ, боль - Б, общее восприятие здоровья - ОЗ, жизнеспособность - ЖС, социальная активность - СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности - РЭ, психическое здоровье - ПЗ; оценку КЖ у больных респираторными заболеваниями с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ). Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1 Plus for Windows. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для сравнения нескольких независимых групп использовали тест Kruskal-Wallis, нескольких зависимых переменных - ранговый критерий Friedman. Для анализа связей (корреляций) между уровнем HbA1c сыворотки крови, показателями про-, противовоспалительного профиля, профиля адипоцитокинов и показателями течения, клинической картины ХОБЛ, спирометрии, физической активности, КЖ пациентов применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Результаты и их обсуждение Комплексное обследование клинического, лабораторного, инструментального, функционального статуса пациентов с ХОБЛ без СД и пациентов с ХОБЛ и СД выявило статистически значимые различия по исследуемым показателям. Так, число обострений заболевания, вызовов бригад СМП и госпитализаций за последние 12 месяцев было достоверно выше у пациентов с ХОБЛ и СД в 1,5; 1,5 и 1,6 раз соответственно по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД и составило 3,04±0,09; 2,52±0,08; 2,06±0,07 и 2,08±0,09; 1,65±0,08; 1,35±0,07 раз в год соответственно (F=35,13; p=0,0020), (F=77,13; p=0,0000), (F=54,97; p=0,0000). Выявлена большая выраженность основных клинических симптомов основного заболевания по ВАШ у пациентов с ХОБЛ и СД по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД. Так, в группе пациентов с ХОБЛ и СД субъективная оценка степени выраженности одышки, кашля и мокроты была достоверно выше в 1,2; 1,2 и 1,7 раз соответственно по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД и составила 5,82±0,10; 5,94±0,11; 3,74±0,09 и 4,72±0,10; 5,07±0,11; 2,17±0,22 баллов соответственно (F=89,09; p=0,0001), (F=101,45; p=0,0000), (F=81,11; p=0,0000). Оценка степени тяжести одышки и ее влияния на состояние здоровья пациентов позволила определить большую степень ограничения физической активности у пациентов с ХОБЛ и СД по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД. По шкале mMRC у пациентов с ХОБЛ и СД выраженность одышки была достоверно выше на 0,90 баллов по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД и составила 2,95±0,07 и 2,05±0,15 баллов соответственно (F=41,32; p=0,0000). По результатам опросника CCQ у пациентов с ХОБЛ и СД по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД достоверно выше были все оцениваемые показатели: на 1,06 баллов «Общий показатель» (F=128,01; p=0,0000), на 1,25 баллов «Симптомы» (F=35,27; p=0,0000), на 1,25 баллов «Функциональный статус» (F=54,72; p=0,0000), на 1,36 баллов «Психический статус» (F=112,46; p=0,0000) (таблица 1). Таблица 1 Выраженность клинических симптомов ХОБЛ Показатель, баллы Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Общий показатель 3,03±0,24 4,09±0,15* Симптомы 2,91±0,35 4,16±0,31* Функциональный статус 2,54±0,48 3,79±0,25* Психический статус 2,04±0,56 3,40±0,51* Примечание: здесь и в последующих таблицах n - число пациентов, * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными. Выявлены достоверные различия показателей спирометрии: у пациентов с ХОБЛ и СД достоверно более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД (таблица 2). Выявлены достоверные различия уровня HbA1c венозной крови у пациентов с ХОБЛ без СД и у пациентов с ХОБЛ и СД: 4,98±0,09 и 7,50±0,07 % соответственно, т.е. на 2,52 % (F=681,05; p=0,0000). Выявлены достоверные различия показателей провоспалительного профиля у пациентов с ХОБЛ без СД и у пациентов с ХОБЛ и СД: ИЛ-6 - в 1,4 раза, т.е. 9,15±0,17 и 12,80±0,14 пг/мл соответственно (F=45,02; p=0,0000), ИЛ-8 - в 1,6 раз, т.е. 8,70±0,16 и 13,91±0,13 пг/мл соответственно (F=88,47; p=0,0000) и ФНО-α - в 2,0 раза, т.е. 13,92±0,18 и 28,46±0,16 пг/мл соответственно (F=47,11; p=0,0000). Выявлены достоверные различия показателей противовоспалительного профиля у пациентов с ХОБЛ без СД и у пациентов с ХОБЛ и СД: ИЛ-4 - 5,85±0,13 и 4,01±0,09 пг/мл соответственно, т.е. в 1,5 раза (F=84,21; p=0,0000), ИЛ-10 - 4,82±0,19 и 1,55±0,06 пг/мл соответственно, т.е. в 3,0 раза (F=24,57; p=0,0000). Выявлены достоверные различия показателей профиля адипоцитокинов у пациентов с ХОБЛ без СД и у пациентов с ХОБЛ и СД: лептин - 10,02±1,2 и 35,61±0,17 нг/мл соответственно, т.е. в 3,6 раз (F=35,14; p=0,0000), адипонектин - 3,53±0,08 и 1,67±0,06 нг/мл соответственно, т.е. в 2,1 раза (F=54,67; p=0,0002). Данные ТШХ продемонстрировали статистически значимо более низкую толерантность к ФН у пациентов с ХОБЛ и СД по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД. Результаты ТШХ у пациентов с ХОБЛ и СД были достоверно ниже по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД и составили 292,01±1,43 и 340,95±2,67 м соответственно, т.е. на 48,94 м (F=67,23; p=0,0003). Оценка степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов позволила определить более выраженное влияние основного заболевания на повседневную деятельность пациентов с ХОБЛ и СД по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД. Результат CAT был достоверно выше на 6,38 балла в группе пациентов с ХОБЛ и СД и составил 27,16±0,31 баллов, а в группе пациентов с ХОБЛ без СД - 20,78±1,01 баллов (F=68,62; p=0,0000). Сравнительная оценка показателей КЖ по результатам опросника SF-36 у пациентов с ХОБЛ без СД и пациентов с ХОБЛ и СД выявила достоверные различия по всем показателям. У пациентов с ХОБЛ и СД достоверно ниже были показатели физического и психосоциального статуса по сравнению с больными ХОБЛ без СД: на 11,29 баллов ФА (F=54,17; p=0,0000), на 13,27 баллов РФ (F=110,67; p=0,0000), на 16,26 баллов Б (F=90,77; p=0,0001), на 15,85 баллов ОЗ (F=68,62; p=0,0000), на 14,17 баллов ЖС (F=53,61; p=0,0000), на 13,29 баллов СА (F=107,69; p=0,0000), на 15,27 баллов РЭ (F=15,47; p=0,0000), на 15,83 баллов ПЗ (F=61,11; p=0,0000) (таблица 3). Таблица 3 КЖ по опроснику SF-36 Показатели, баллы Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 ФА 56,13±1,72 44,84±1,54* РФ 76,28±1,58 63,01±1,48* Б 78,40±1,09 62,14±1,51* ОЗ 55,84±1,17 40,04±1,13* ЖС 66,06±1,82 51,89±1,74* СА 74,11±1,64 60,82±1,32* РЭ 64,18±1,25 48,91±1,14* ПЗ 58,14±1,77 42,31±1,36* Сравнительная оценка параметров КЖ по результатам опросника SGRQ выявила статистически значимые различия между больными ХОБЛ без СД и больными ХОБЛ и СД. У пациентов с ХОБЛ и СД по сравнению с больными ХОБЛ без СД достоверно ниже были средние значения шкал: на 11,83 баллов «Симптомы» (F=21,06; p=0,0000), на 12,67 баллов «Активность» (F=65,55; p=0,0000), на 16,42 балла «Влияние заболевания» (F=21,07; p=0,0000), на 17,28 баллов «Общее КЖ» (F=44,13; p=0,0001) (таблица 4). Таблица 4 КЖ по опроснику SGRQ Показатель, баллы Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Симптомы 72,18±0,44 84,01±0,25 Активность 68,27±0,84 80,94±0,46 Влияние заболевания 65,13±0,43 81,55±0,33 Общее КЖ 63,21±0,37 80,49±0,24 Сравнительный анализ показателей клинического, лабораторного, инструментального, функционального статуса пациентов с ХОБЛ и СД и пациентов с ХОБЛ без СД продемонстрировал следующие закономерности: для пациентов с ХОБЛ и СД характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями, вызовами бригады СМП, госпитализациями, выраженной клинической симптоматикой, нарушениями бронхиальной проходимости, повышенной активностью системного воспалительного ответа, низкой толерантностью к ФН, низкими значениями показателей КЖ. Полученные данные подтвердились проведенным корреляционным анализом. У пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа на неблагополучное, более тяжелое течение основного заболевания с выраженной клинической симптоматикой ХОБЛ и ее значительным влиянием на физическое и эмоциональное здоровье и самочувствие пациентов, выраженным влиянием заболевания на повседневную деятельность пациентов, низкими показателями спирометрии, толерантности к ФН влияют нарушение углеводного обмена (повышенный уровень HbA1c), активность системного воспалительного ответа (повышенный уровень провоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α и сниженный уровень противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10), повышенный уровень орексигенного гормона - лептина, сниженный уровень анорексигенного гормона - адипонектина, что оказывает отрицательное влияние на общее состояние здоровья пациентов, ухудшая физическое, эмоциональное самочувствие, ограничивая физическую, повседневную активность, отражаясь на психосоциальной адаптации, эмоциональном фоне пациентов, приводя к ухудшению КЖ, физического и психосоциального статуса пациентов с ХОБЛ. Заключение У пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа тяжелее протекает основное заболевание с частыми обострениями, вызовами бригад СМП, госпитализациями, выраженной клинической симптоматикой, что, в свою очередь, ограничивает физическую активность, отрицательно влияя на физическое и эмоциональное самочувствие пациентов. У пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа отмечаются более низкие значения показателей спирометрии, повышенные показатели провоспалительного профиля, уровень лептина, сниженные показатели противовоспалительного профиля, уровень адипонектина, низкая переносимость ФН. Пациенты с ХОБЛ и СД 2 типа имеют достоверно более низкие значения показателей КЖ по шкалам опросника SF-36, опросника SGRQ. Нарушения углеводного обмена, повышенная активность системного воспалительного ответа, повышенный уровень орексигенного гормона - лептина, сниженный уровень анорексигенного гормона - адипонектина обуславливают тяжелое, неблагоприятное течение ХОБЛ с частыми обострениями, госпитализациями, выраженной клинической симптоматикой, низкими показателями спирометрии, низкой толерантностью к ФН, низким КЖ пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа.

About the authors

N V POLYAKOVA

Voronezh State Medical University

Email: n.poliakova2015@yandex.ru

A V BUDNEVSKIY

Voronezh State Medical University

Email: budnev@list.ru

S A KOZHEVNIKOVA

Voronezh State Medical University

Email: kozhevnikova_s_a@mail.ru

References

Supplementary files