Assesment of local tumor control after radiofrequency ablation in patients with lung cancer

Full Text

Введение. Рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в индустриально развитых странах и является одной из ведущих причин смертности в онкологии. Ежегодная смертность от рака легкого в мире составляет приблизительно 1,6 миллиона человек1. Стандартом лечения пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого является лобэктомия2. К сожалению, каждый пятый пациент с 1 стадией немелкоклеточного рака легкого не может быть подвергнут хирургическому лечению по причине сопутствующей патологии3. Без специального лечения только 20% пациентов с 1 стадией рака легкого переживают 2 года4. При более распространенном процессе больные погибают еще раньше. Одним из альтернативных методов, позволяющим приблизиться к результатам хирургического лечения, является радиочастотная абляция5. Впервые радиочастотная абляция в лечении рака легкого была использована в 2000 году6. В настоящее время этот метод широко применяется для лечения первичного и метастатического рака легкого во всем мире7. Одним из наиболее важных моментов применения радиочастотной абляции у больных с образованиями легких является оценка полноты лечения и возможность удостовериться, что термическому воздействию подверглась вся опухоль и пограничная интактная ткань легкого8. РЧА является малоинвазивной методикой, и визуальная оценка в данном случае невозможна. Изменения, возникающие в опухоли и окружающей легочной ткани, фиксируются при интраоперационной компьютерной томографии9. Другой, не менее важной составляющей успешного лечения больных методами чрескожной термодеструкции является наблюдение за постабляционной зоной с целью своевременного выявления возможного рецидива и его дополнительного лечения10. Радиочастотная абляция при первичном и метастатическом раке легкого используется в мире сравнительно недавно, и в настоящее время отсутствуют четкие критерии оценки изменений, возникающих в результате данного термического воздействия. Все это диктует необходимость определения набора признаков, характеризующих зону постабляционного повреждения и последующее формирование рубца, для оценки качества выполнения данной малоинвазивной операции и динамического локального контроля изменений в легком. Цель исследования: определить характерные РКТ признаки изменений, произошедших в опухолевой ткани непосредственно после проведения радиочастотной термоабляции, а также изменения, происходящие в зоне термического воздействия с течением времени и КТ признаки рецидива заболевания. Материалы и методы исследования. В период с апреля 2008 по декабрь 2012 гг. в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере радиочастотная термоабляция опухолей легких была выполнена по поводу 306 образований у 221 пациента по поводу первичных и метастатических опухолей легких, которым выполняли РКТ до и после РЧА. Всем больным операция РЧА выполнялась перкутанно. Всем больным РЧА выполняли после верификации диагноза при трансторакальной биопсии аппаратами Cool-Tip (TYCO) и RITA (AngioDynamics). Изучение опухоли до выполнения РЧА, контроль положения электрода и контрольные исследования осуществляли при помощи РКТ (на аппарате Light Speed 16, General Electric, США). При предварительном сканировании мы использовали стандартный протокол для исследования легких (рисунок 1). Начальная точка сканирования на 1 см выше верхушек легких, конечная точка на 1 см ниже надпочечников. DFOV 36-41 см, KV - 120 kv, mA - smart (100-440), время ротации 0,5 сек., Pitch - 1,75:1, Коллимация 1,25 мм×16=20 мм, толщина среза 5 мм. При введении контраста использовались неионные контрастные препараты в концентрации 300 мг/мл, которые вводились внутривенно болюсно, из расчета 75 мл на сканирование, со скоростью 3 мл/сек и задержкой 40 секунд. При последующих наблюдениях мы использовали этот же протокол, снижая при необходимости толщину среза до 2,5 мм. КТ наведение осуществлялось под контролем КТ-скопии в режиме реального времени или при помощи сочетания КТ и рентгеноскопии, при необходимости введения контраста последний вводили внутривенно «от руки» в дозе 40-60 мл. Распределение мужчин и женщин было 4:1. Возраст больных колебался от 39 до 86 лет. Средний возраст 64±11,7 года. Результаты исследования и их обсуждение. Нами было выполнено 306 операций РЧА у 221 пациента. Минимальное время наблюдения составило 26 месяцев, максимальное - 76 месяцев. Средняя продолжительность наблюдения составила 41,4±4,1 месяца. Размеры образований варьировали от 4 до 62 мм (средний размер 28,6±6,2 мм). После термоабляции оценка эффективности РЧА при помощи РКТ проводилась на следующие сутки, через 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 2 раза в год. Критериями полной абляции мы считали: нативное исследование - гиподенсная зона с четкими ровными контурами, размер зоны абляции больше, чем исходный опухолевый очаг, зона воздействия со всех сторон окружена зоной инфильтрации легочной ткани по типу «матового стекла» от 3 до 15 мм; контрастное исследование - гиподенсная зона с четкими ровными контурами и отсутствием накопления контрастного вещества в центре зоны абляции, возможно незначительное накопление контрастного вещества по периферии за счет воспалительных изменений (рисунок 2). Рис. 2. КТ грудной клетки того же больного. Исследование выполнено непосредственно после проведения РЧА. Легочное окно. Стрелками обозначены: опухоль, зона постабляционных изменений, незначительное количество свободного воздуха Признаком полной абляции при динамическом контроле считали прогрессивное уменьшение размеров зоны абляции в сроки до 6-12 месяцев при нативных исследованиях, при сохранении четких ровных контуров и отсутствии накопления контрастного препарата на постконтрастных сканах (рисунок 3). Критериями неполной абляции мы считали: в нативную фазу - гипо- или изоденсная зона с нечеткими неровными контурами по периферии, увеличение размеров зоны термического воздействия, наличие участков накопления контрастного вещества ближе к центру образования или в венозную фазу, а также по периферии образования в сроки 1 месяц и более после выполнения операции. Полная абляция на контроле через 1 месяц была достигнута у 204 (92,3 %) больных. У 17 (7,7 %) больных при контрольных КТ были выявлены описанные выше признаки продолженного роста опухоли и получено подтверждение прогрессии при помощи трансторакальной биопсии/ Выводы. РКТ является достоверным методом выявления неполной абляции в раннем послеоперационном периоде или продолженного роста опухоли при динамическом наблюдении у больных с первичными и метастатическими злокачественными поражениями легких, подвергшихся радиочастотной абляции. Использование определенных РКТ признаков позволяет выявить неполную абляцию и рецидив после РЧА и начать лечение в ранние сроки. УДК 616.36-089.167 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. Онкология CLINICAL MEDCINE. Oncology Мешков А.В. Сфинктеромоделирующие методики при формировании одноствольной колостомы ......................................................................................................................................... 126-130 Meshkov A.V. Sphincter modelling methods in formation of end colostomy Самарский государственный медицинский университет Самарский областной клинический онкологический диспансер Статья посвящена проблеме выбора оптимального способа формирования одноствольной колостомы у больных колоректальным раком. Неконтролируемое функционирование калового свища, имеющиеся парастомальные осложнения для пациента являются значимыми негативными факторами, ухудшающими качество жизни. Изучены результаты различных вариантов одноствольной колостомии, применяемые в колоректальной хирургии, проведено их сравнение с разработанным способом формирования неосфинктера при формировании одноствольной колостомы после обструктивных резекций дистального отдела толстой кишки. Исследована частота опорожнения стомы, многомоментность, продолжительность, ощущение позыва на опорожнение колостомы, необходимость применения слабительных препаратов и очистительных клизм. На основании исследования сделаны выводы, что развитие послеоперационных осложнений со стороны колостомы зависит от способа ее формирования. Предложенный способ формирования одноствольной колостомы с использованием сфинктеромоделирующих приемов позволяет минимизировать количество послеоперационных осложнений, значительно улучшить качество жизни пациентов. This article is devoted to the problem of choosing the optimum way of end colostomy creation in colorectal cancer patients. Uncontrollable colostomy function, possibility of paraostomy complications are significant negative factors decreasing the quality of life. The problem is not only in uncontrollable functioning of the ostomy, but in inability to feel coming defecation. Results of various techniques of ostomy creation were studied and compared with proposed technique of a neosphincter creation after obstructive resections of colon and rectum. Frequency, duration of depletion, need of application of laxative preparations and cleaning enemas were studied. It was shown, that the development of postoperative paraostomy complications depends on the way of its creation. The offered way of colostomy formation using sphincter modelling technique allows us to decrease postoperative complications rate and considerably improve the quality of patients’ life. Ключевые слова: колоректальный рак, одноствольная колостома, сфинктеромоделирующая методика. Keywords: colorectal cancer, colostomy, sphincter modelling technique. 1 Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) // Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. 2 Красноперов А.В., Кошель А.П., Панкратов И.В., Клоков С.С. Формирование колостомы при операциях на прямой кишке // Онкохирургия. - 2010. С. 111. 3 Андреев А.В., Чеканов М.Н. Отдаленные функциональные результаты ректальных резекций // В сб. материалов второй международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии». - Москва, 2009. С. 59. 4 Козлов С.В., Мешков А.В., Кривощеков Е.П. Способы формирования одноствольной колостомы при хирургическом лечении колоректального рака // В сб. материалов ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии». - Самара, 2011. С. 99. 5 Федорин А.И. Особенности формирования кишечных свищей с лечебной целью (обзор состояния проблемы) // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. № 1-2. С. 173-176. 6 Мешков А.В., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С. Качество жизни больных после брюшно-анальной резекции с низведением и колостомирующих радикальных резекций при раке прямой кишки // В сб. материалов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летию Мед. центра им. Р.П. Аскерханова. Сборник научных трудов. - Махачкала, 2012. С. 101-102. Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний. Ежегодная заболеваемость КРР в мире достигает 1,2 млн. случаев. По данным статистики КРР в России за последние 20 лет переместился с 6-го на 2-е место как по распространенности, так и по причине смертности в структуре злокачественных новообразований1. Наряду с обоснованным стремлением и имеющимися техническими возможностями выполнения радикальных резекций с формированием первичных анастомозов не уменьшается количество обструктивных резекций толстой кишки, число которых при левосторонней локализации осложненной опухоли достигает 90%2. Неконтролируемое функционирование калового свища для пациентов является тяжелой психологической травмой, с которой многие из них не могут справиться на протяжении всей жизни. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный параколостомическими осложнениями значительно снижает качество жизни пациентов3. Проблема состоит не столько в неконтролируемом выделении кишечного содержимого, сколько в непроизвольном и внезапном для больного характере опорожнения стомы - отсутствии предупреждающего позыва4. Анализ литературы, посвященный проблеме формирования кишечных свищей показал, что отдельные вопросы в данной проблеме нуждаются в дальнейшем уточнении и изучении5. Накопленный опыт заставляет более критично оценить функциональные результаты некоторых видов сфинктеросохраняющих резекций, в частности брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и интерсфинктерной резекции прямой кишки. Качество жизни после данных операций часто уступает радикальным колостомирующим оперативным вмешательствам6. Цель исследования: Улучшение качества жизни больных после обструктивных резекций толстой кишки. Материалы и методы исследования. Изучен опыт применения различных способов формирования одноствольной колостомы у 92 больных с дистальным КРР, находившихся на лечении в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере (СОКОД) и хирургических отделениях общей лечебной сети в 2009-2010 гг. Всем пациентам были выполнены обструктивные резекции сигмовидной, прямой кишки или брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки. Из общего числа исследуемых больных у 75 (81,5%) человек причиной обструктивного варианта резекции толстой кишки и формирования одноствольной колостомы было осложненное течение КРР, пожилой возраст с сопутствующей терапевтической патологией. Среди исследуемых пациентов было 36 (39,2%) мужчин, 56 (60,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 68,6 лет. Осложнения со стороны колостомы и параколостомические осложнения изучались в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах (до 12 мес.). Функция колостомы, сформированной по предложенному способу, изучалась в периоды 1, 6, 12 мес. после операции. Все использованные способы выведения одноствольной колостомы распределены на три группы. I группа: «рутинный способ» формирования одноствольной колостомы применен у 42 (46,6%) человек с выведением кишки через всю толщу передней брюшной стенки, подшиванием брюшины к краям кожи и фиксацией к стенке кишки. II группа: чрезбрюшинная одноствольная колостома сформирована у 26 (28,2%) человек с фиксацией стенки кишки к коже отдельными узловыми швами. III группа: забрюшинная одноствольная колостома с моделированием неосфинктера в виде клапана-манжеты по предложенному нами способу сформирована у 24 (26,2%) человек. Результаты исследования и их обсуждение. В I группе пациентов осложнения в виде нагноения клетчатки, концевой некроз и ретракция колостомы, параколостомическая грыжа диагностированы у 25 (27%) больных. Осложнения во II группе развились у 11 (12%) пациентов. Осложнения ближайшего послеоперационного периода в виде местных воспалительных изменений диагностированы у 3 (3,2%) больных III группы. В отделении колопроктологии СОКОД предложен и применен на практике способ формирования одноствольной забрюшинной колостомы с клапаном-манжетой в дистальном отделе толстой кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку . Реализация способа осуществляется следующим образом. После выполнения обструктивной резекции на дистальном конце толстой кишки, отступив от линии механического шва на 30-40 мм, производят один или два разреза серозной оболочки до мышечного слоя на расстоянии 5-7 мм друг от друга, циркулярно накладывают 5-7 серо-серозных узловых швов, захватывая стенку кишки выше и ниже циркулярного разреза, создавая тем самым инвагинацию стенки кишки внутрь и образуя циркулярный клапан-манжету. В шахматном порядке делают поперечные насечки серозно-мышечной оболочки дистального отдела толстой кишки длиной 5-10 мм на расстоянии 20-30 мм друг от друга с расчетом, чтобы участки серозомиотомии в последующем находились забрюшинно. Формируют забрюшинный канал и отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводят подготовленный участок толстой кишки и фиксируют узловыми швами к коже, при этом клапан-манжету располагают ниже уровня апоневроза. Через 1 сутки просвет кишки вскрывают по линии механического шва (рис.1). В послеоперационном периоде в сроки 1-6-12 месяцев проведено обследование 16 пациентов III группы, включающее объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики. С целью визуализации клапана-манжеты использовали ультразвуковую диагностику (рис. 2). Изучалась частота опорожнения стомы, многомоментность опорожнения, ощущение позыва на опорожнение колостомы, необходимость применения слабительных препаратов и очистительных клизм. Основные параметры функции одноствольной колостомы с клапаном-манжетой приведены в таблице 1. Как видно из таблицы №1, в динамике от 1 до 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по всем исследуемым показателям. У значительной части больных (81,25%) появился устойчивый предшествующий позыв на опорожнение колостомы в виде незначительного чувства тяжести и распирания в проекции стомы. В быту 5 (31%) пациентов не пользовались калоприемниками в связи с достаточным контролем за опорожнением стомы. Выводы. Применение сфинктеромоделирующих методик при формировании одноствольной колостомы позволяет минимизировать количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов.

About the authors

O L Koroleva

D G Korolev

References

Supplementary files