Difficulties in differential diagnosis of preeclampsia and acute surgical pathology

Full Text

Список сокращений

ПЭ – преэклампсия; ЗРП – задержка роста плода; АД – артериальное давление; ЖКБ – желчнокаменная болезнь; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ТМА – тромботическая микроангиопатия.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на большой прорыв в диагностике и, что важнее, прогнозировании преэклампсии (ПЭ), она остается одним из самых фатальных клинических состояний, ассоциированных с беременностью, входя в группу «больших акушерских синдромов», которые в настоящий момент играют ключевую роль в формировании материнской и перинатальной смертности. Заболеваемость ПЭ, эклампсией и гипертензивными заболеваниями, осложняющими беременность, в 2020 году, по данным Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG), составила 2–8% от всех беременных женщин, причем 10–15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70000 смертей в год [1].

Согласно действующим клиническим рекомендациям Российской ассоциации акушеров-гинекологов, ПЭ – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин. НЕLLР-синдром (Н – hemolysis (гемолиз); ЕL – еlеvated liver enzymes (повышение активности трансаминаз печени – АЛТ, АСТ); LP – lоw рlаtelet соunt (тромбоцитопения)) в 80% случаев является осложнением тяжелой ПЭ, может сопровождаться тяжелой коагулопатией, некрозом и разрывом печени, кровоизлиянием в мозг [2]. ПЭ по течению разделяют на две степени тяжести: умеренную и тяжелую, что имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения [2].

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые. Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ. Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии АГ (САД 160 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 110 мм рт. ст. и выше) в сочетании с хотя бы одним из дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности [2]: неврологическая симптоматика, диспептические расстройства, боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, олигурия, задержка роста плода (ЗРП), антенатальная гибель плода, отек легких или цианоз, генерализованные отеки, повышение АЛТ и АСТ выше нормы, тромбоцитопения ниже 50 000/мкл, гемолиз, повышение уровня креатинина выше 90 мкмоль/л, развитие HELLP-синдрома. При этом частота встречаемости осложнений со стороны плода (ЗРП, антенатальная гибель, респираторный дистресс-синдром) зависит от того, ранняя или поздняя ПЭ развилась у пациентки [3].

Распространенность дополнительных критериев диагностики тяжелой ПЭ варьирует в широком диапазоне по данным различных авторов. Группой ведущих российских акушеров-гинекологов была проанализирована частота встречаемости отеков у пациенток с эклампсией. Анасарка встречалась у 43,1%, умеренные отеки – у 7,8%, отеки голеней – у 7,8%, патологическая прибавка массы тела – у 3,9% [4]. Головная боль встречается с частотой от 41% [4] до 50–70% [5], тошнота, рвота, боли в эпигастрии – от 12–19% [6] до 23,5% [4], нарушения зрения – с частотой от 11,8 [4] до 19–30% [5]. Отдельно выделяют синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES-синдром) – обратимое поражение головного мозга, в основе которого лежит отек, сопровождающийся острыми неврологическими симптомами, такими как судороги, нарушение сознание и нарушение зрения. Визуализирующие методы исследования обычно демонстрируют двусторонний вазогенный отек преимущественно в теменно-затылочных областях [7].

Однако в последнее время появляется все больше публикаций, в которых говорится о полноправности диагноза ПЭ без протеинурии, включая зарубежные рекомендации акушеров-гинекологов [8]. Несмотря на господствующее мнение о том, что ПЭ манифестирует с артериальной гипертензии и протеинурии, а во многих случаях и с отеков, ее клиническая картина может быть атипичной, особенно на начальных этапах [9]. Важно отметить, что помимо классических симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, ЦНС и почек, пациентки с ПЭ часто испытывают симптомы тошноты и рвоты, более серьезные осложнения включают поражение печени и реже – поджелудочной железы [9].

НЕLLР-синдром является потенциально смертельным осложнением ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). Также отдельно выделяют ЕLLР-синдром при отсутствии гемолитической анемии. Клиническая картина НЕLLР-синдрома вариабельна и включает следующие симптомы: боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, тошнота или рвота, головная боль, чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота и другие классические критерии диагноза тяжелой ПЭ [2]. Так как симптомы НЕLLР-синдрома неспецифичны, важно проводить дифференциальную диагностику как с тромботическими микроангиопатиями (ТМА), ассоциированными с беременностью, острой жировой дистрофией печени, так и с острой хирургической патологий: гепатит, холангит, панкреатит, холецистит, гастрит и язва желудка [2, 10].

Тяжелые формы ПЭ и HELLP-синдрома на данный момент рассматривают в рамках определения группы ТМА. К этой группе помимо данных нозологий входят тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, катастрофический антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, острая жировая дистрофия печени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Все эти состояния имеют одинаковые последствия – диссеминированное отложение микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, но разный этиопатогенез. Важно отметить, что эта группа заболеваний проявляется классическими критериями не всегда, и зачастую пациенток в начале заболевания беспокоят такие неспецифические жалобы, как абдоминальные и неврологические симптомы. Так, около 15% женщин с HELLP-синдромом не имеют типичных признаков ПЭ – протеинурии и гипертензии. Первые симптомы включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту и боли в животе [11].

Помимо неспецифичности симптомов значительно затрудняет диагностику тяжелых форм ПЭ и тот факт, что они могут имитировать острую хирургическую патологию. Например, предвестником эклампсии является симптом Ольсхаузена – опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга, что может быть принято за острый панкреатит, и боли в эпигастрии и правом подреберье, что без анамнеза гипертонии и протеинурии скорее всего будет принято за острый холецистит [12].

В чем же заключаются спорные моменты диагностики тяжелых форм ПЭ? Рекомендации ACOG на данный момент не выделяют протеинурию как обязательный диагностический критерий ПЭ [13]. Характерная для HELLP-синдрома боль в правом верхнем квадранте или эпигастрии, обусловленная перипортальным и очаговым паренхиматозным некрозом, отеком печеночных клеток или капсулы Глиссона, не всегда коррелирует с ожидаемым изменением лабораторных показателей крови. HELLP-синдром может иметь атипичное начало, при этом у 15% пациенток отсутствует либо гипертензия, либо протеинурия. Таким образом, при HELLP-синдроме основными симптомами являются боль в правом подреберье, общее недомогание (90% случаев), тошнота и рвота (50% случаев) [13].

Парадоксально, но до 10– 15% случаев эклампсии может не сопровождаться артериальной гипертензией, по крайней мере на начальных этапах [14, 15]. Несмотря на небольшую частоту встречаемости таких пациенток, данный факт значительно затрудняет диагностику, влечет за собой постановку неверного диагноза, госпитализацию в непрофильное отделение и неверное лечение, что опасно фатальными осложнениями для матери и плода, а также отдаленными неблагоприятными рисками для женщины.

В связи с вышеуказанными положениями нельзя отрицать, что установление верного диагноза ПЭ и HELLP-синдрома в максимально ранние сроки до сих пор представляет сложности для специалистов, так как имеет маски, имитирующие другие клинические состояния, в частности, хирургическую патологию.

ЦЕЛЬ

Определить распространенность ПЭ и HELLP-синдрома среди пациенток, госпитализируемых в хирургические отделения с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье и/или тошноту, рвоту и особенности дифференциальной диагностики. В публикации представлен случай акушерской патологии, протекающей под маской хирургической.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами был проведен анализ обращений беременных в сроке свыше 20 недель в хирургическое отделение за 2023 год и 42 случаев госпитализации беременных пациенток с подозрением на острую хирургическую патологию в хирургические отделения №6 и №7 ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова». Критериями включения служило наличие беременности в сроке 20 недель и выше и наличие жалоб на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту.

За изучаемый период было зарегистрировано 42 обращения, соответствующих критериям включения. Из исследования были исключены пациентки с острым аппендицитом (7 из 42 беременных). Из оставшихся 35 пациенток диагноз тяжелой ПЭ, HELLP-синдрома был выставлен в 3 случаях (8,6%); в 2 случаях – гестационная артериальная гипертензия или протеинурия (5,7%) – основная группа; ЖКБ, острый холецистит – в 2 случаях (5,7%); в остальных случаях был выставлен диагноз острого панкреатита – 28 пациенток (80,0%). Пациентки с хирургической патологией (n=30) составили группу сравнения.

Оценивались такие параметры как возраст, срок беременности, жалобы на момент поступления, данные общего анализа крови, мочи, биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, ЛДГ, амилаза, СРБ), наличие белка в моче, состояние системы гемостаза, состояние плода по данным УЗИ, УЗДГ, КТГ, наличие акушерской и гинекологической патологии и соматических заболеваний.

Статистическая обработка проводилась с помощью программ STATISTIСA 8.0 и Microsoft Excel, применялись методы непараметрической статистики. Для определения нормальности распределения количественных переменных использовали тест Шапиро – Уилка. Данные имели распределение, отличное от нормального, и представлены в виде медианы (Me), нижнего (Q1) и верхнего (Q3) квартилей. Качественные признаки представлены как абсолютное значение (n) и доля (%). Для сравнения количественных данных применен критерий Манна – Уитни, для качественных переменных – двусторонний точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным литературы, развитие тяжелой ПЭ происходит у беременных в более молодом возрасте [16], чего нельзя сказать о хирургической патологии [17]. В нашем исследовании у пациенток с хирургической патологией медиана возраста составила 28,0 (22,0; 30,0) года. Возраст пациенток с акушерской патологией был 29,0 (29,0; 32,0) года (Z=-1,22; р=0,22). Отсутствие возрастных различий связано со значимым «омоложением» хирургической патологии в современном обществе [17].

Медиана срока гестации в основной группе составила 34 (30, 36) недели, одна беременная была со сроком 23 недели, оставшиеся четыре в диапазоне 28,0–36,6 недель, с доношенной беременностью пациенток в нашем обзоре не было. Однако это ни в коем случае не исключает развития ПЭ и HELLP-синдрома при доношенной беременности. В группе сравнения медиана гестации равнялась 30 (25; 34) неделям (Z=-0,87; р=0,38). Хирургические заболевания одинаково часто встречались в 20–28 недель 14/30 (46,7%), реже всего при доношенной беременности 3/30 пациенток (10,0%).

Согласно критериям включения, все пациентки были доставлены первоначально к хирургу с жалобами на боль в эпигастрии и/или тошноту, рвоту. Особенности клинической картины в группах представлены в таблице 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Особенности клинической картины в группах

Peculiarities of the clinical picture in groups

Симптомы	Основная группа (n=5)		Группа сравнения (n=30)		Р*
	Абс.	%	Абс.	%
Общая слабость	1	20,0	4	13,3	1,0
Тошнота, рвота	4	80,0	17	56,7	0,62
Многократная рвота (свыше 3 раз)	0	0	6	20,0	0,56
Жидкий стул	0	0	4	13,3	0,56
Головная боль	1	20,0	1	3,3	0,27
Боли в эпигастрии	5	100	21	70,0	0,29
Боли в нижних отделах	0	0	7	23,3	0,56
Боли в правом подреберье	1	20,0	5	16,7	1,0

* – критерий Хи2 с поправкой Йейтса.

 

Опираясь только на клиническую картину, провести дифференциальную диагностику очень трудно, поскольку набор симптомов в обеих группах практически не различался. Для пациенток основной группы в нашем исследовании были не характерны жидкий стул и тянущие боли внизу живота, однако не стоит забывать о том, что при обеих нозологиях в качестве сопутствующего симптома угрожающих преждевременных родов могут наблюдаться тянущие боли внизу живота. Повышение АД наблюдалось на момент поступления только у 2 пациенток с акушерской патологией: 156//100 и 145/90 мм рт. ст. В основной группе беременных женщин медиана АД составила 120/80 мм рт. ст. (Q1 120/80; Q3 145/80 мм рт. ст.), в группе беременных с хирургической патологией медиана АД 110/70 мм рт. ст. (Q1 110/70 Q3 120/80 мм рт. ст.; Z_АДсист=-2,73; р=0,006; Z_{АДдиаст}=-2,07; р=0,038), только у одной пациентки АД составило 130/90 мм рт. ст.

Ультразвуковая диагностика не дала статистически значимых различий в визуализации патологических признаков в брюшной полости у пациенток обеих групп. Нормальная УЗ-картина наблюдалась у 2 из 5 пациенток при акушерской патологии и у 13 из 30 пациенток при хирургической патологии, диффузные изменения поджелудочной железы – у 2 из 5 и у 12 из 30, признаки ЖКБ (наличие конкрементов в желчном пузыре) – у 1 из 5 и у 10 из 30 соответственно (р=0,64). Диффузные изменения печени и незначительное количество свободной жидкости наблюдалось только у пациенток с акушерской патологией, что свидетельствовало в нашем случае в пользу тяжелого течения ПЭ.

Клинически значимая протеинурия встречалась у всех пациенток с акушерской патологией – Ме 1,0 (0,33;2,17), тогда как в группе сравнения только у 3 пациенток наблюдалась протеинурия – Ме 0,0 (0,0;0,10; р=0,020). Наличие протеинурии является значимым дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим на этапе приемного отделения заподозрить потенциально опасных пациенток в плане диагностики ПЭ. Также помощью в диагностическом поиске являются лабораторные исследования (таблица 2). Снижение уровня тромбоцитов, повышение активности печеночных ферментов являются общеизвестными маркерами тяжелого течения преэклампсии, развития HELLP-синдрома. Так, в двух случаях основной группы у пациенток с гестационной артериальной гипертензией не наблюдалось изменения данных показателей, что повлияло на отсутствие значимых статистических различий в основной группе и группе сравнения. Однако уровень ЛДГ, СРБ и мочевины были во всех случаях выше в основной группе, что позволяет интерпретировать их как ранние неспецифические маркеры гибели клеток и эндотелиальной дисфункции при развитии гипертензивных расстройств, связанных с беременностью [18]. В целом тромбоцитопения не характерна для острой хирургической патологии, что подтверждает наша работа. Так, при повторном исследовании уровня тромбоцитов наблюдалось их снижение практически вдвое в основной группе: 89,6 (40,0;144,0) по сравнению с группой сравнения: 256,0 (164,0;310,0), где у части пациенток даже наблюдалась тенденция к повышению тромбоцитов (Z=2,36; р=0,018). Осложняет дифференциальную диагностику то, что при тяжелых формах острого панкреатита часто наблюдается повышение уровня печеночных ферментов и СРБ, но основным диагностическим маркером, согласно данным литературы, является повышение амилазы, которое мы наблюдали в 4 из 30 (13,3%) случаев группы сравнения, уровень амилазы, как правило, коррелирует с тяжестью поражения поджелудочной железы. В случае обострения хронического панкреатита дела обстоят еще сложнее, поскольку уровень печеночных ферментов и амилаза у них изменяются незначительно, что имело место в остальных случаях у пациенток с хирургической патологией. Для акушерской патологии высокий уровень амилазы и липазы не характерны.

 

Таблица 2 / Table 2

Изменения в общем анализе и биохимическом анализе крови в группах

Changes in general analysis and biochemical blood analysis in groups

Параметр	Основная группа (n=5)		Группа сравнения (n=30)		Р*
	Me	Q1;Q3	Me	Q1;Q3
Гемоглобин, г/л	130,5	110,5-142,5	115,5	103,0-122,0	0,18
Эритроциты, 109/л	3,8	2,4-4,5	3,9	3,7-4,1	0,87
Лейкоциты, 109/л	12,7	7,9-18,3	14,3	10,6-17,0	0,77
Тромбоциты, 109/л	85,0	40,0- 144,0	272,5	229,0-340,0	0,08
Общий белок, г/л	62,5	62,5-65,4	62,2	59,9-66,3	0,84
Билирубин, мкмоль/л	11,5	10,3-15,44	7,3	4,9-13,8	0,33
Мочевина, мкмоль/л	5,0	4,3-5,2	2,8	2,2-3,4	0,01
Креатинин, мкмоль/л	51,1	49,7-71,3	45,1	38,2-56,1	0,11
Амилаза, ЕД/л	49,0	29,0-1925,0	49,0	39,5-69,5	0,92
ЛДГ, ЕД/л	669,3	608,7-1007,1	404,1	296,5-456,2	0,009
АЛАТ, ЕД/л	30,8	25,6-108,7	15,6	9,2-35,1	0,069
АСАТ, ЕД/л	40,2	25,2-141,0	18,2	14,-36,4	0,084
СРБ, мг/л	12,4	8,8-39,2	3,2	1,6-9,7	0,049

* – критерий Манна – Уитни.

 

В качестве иллюстрации мы хотим представить наиболее показательный клинический случай, в котором акушерская патология протекала под маской обострения хронического калькулезного холецистита, что значимо затрудняло дифференциальную диагностику.

Пациентка С., 29 лет, беременность III, 36 недель была доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту, рвоту, общую слабость, АД 150/90 мм рт. ст. Повышение АД отмечено впервые. Сопутствующие заболевания: ЖКБ, ожирение 1 ст. Первая беременность в 2014 году закончилась срочными самопроизвольными родами, послеродовый период осложнился метроэндометритом. Вторая беременность – в 2017 году медицинский аборт до 12 недель. Данная беременность протекала без осложнений, за исключением анемии легкой степени (гемоглобин 95 г/л), по поводу чего получала пероральные препараты железа. При осмотре хирургом живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в правом подреберье, положительный симптом Ортнера, симптом Мерфи, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Протокол УЗИ: печень имеет ровные контуры, нижний край на уровне реберной дуги, толщина левой доли – 45,0 мм; вертикальный косой размер правой доли 123,0 мм. Паренхима железы однородная с мелкозернистой структурой, воротная вена 12 мм, селезенка однородной структуры, толщина 42 мм, длина 11 мм, желчный пузырь длиной 40 мм, шириной 32 мм, стенки утолщены до 10 мм, слоистые, содержимое – подвижные конкременты до 5-6 мм, поджелудочная железа – структура диффузно изменена, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Сердцебиение плода 145 ударов в минуту, движения активные, воды – норма, тонус – повышен (2 степени), длина шейки матки 47 мм, признаков отслойки нет. На этапе приемного отделения выставлен диагноз: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, хронический панкреатит. Беременность 36 недель.

Были проведены ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма. ОАМ: протеинурия 2,65 г/л, ацетон+, лейкоциты 25-30, эритроциты 11-16, эпителий в большом количестве, цилиндры 6-7, небольшое количество бактерий, амилаза 560 ед/л. ОАК: эритроциты, 4,1 х 10^¹²/л, гемоглобин 119 г/л, лейкоциты 5,6 х 10^⁹/л, тромбоциты 97 х 10^⁹/л, по Фонео 110^⁹/л. Биохимический анализ крови: АЛТ 108,7 ед/л, АСТ 232,8 ед/л, общий белок 62,5 г/л, альбумин 34,7 г/л, креатинин 78,5 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л, билирубин общий 52,5 мкмоль/л, билирубин прямой 23,4 мкмоль/л, ЛДГ 1294,2 Ед/л, амилаза 29 ед/л, СРБ 7,5 мг/л, глюкоза 4,7 ммоль/л. Показатели коагулограммы: фибриноген 6,2 г/л, МНО 1,02, ПТИ 115%, АЧТВ 32 с.

После осмотра акушером-гинекологом был выставлен диагноз: беременность 36 недель. Поздняя тяжелая ПЭ. HELLP-синдром. Пациентка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, начата антигипертензивная и противосудорожная терапия.

После стабилизации состояния и АД пациентка подготовлена на родоразрешение. Спустя 4 часа от момента поступления проведена нижне-срединная лапаротомия, кесарево сечение, с участием хирурга с целью ревизии органов брюшной полости и решением вопроса о необходимости холецистэктомии. Во время кесарева сечения был извлечен ребенок мужского пола весом 2830 г, ростом 51 см, оценка по шкале Апгар через 1 минуту 4 балла, через 5 минут – 6 баллов. Новорожденному поставлен диагноз: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, острый период. Асфиксия средней степени тяжести в родах. Интраоперационно данных за острый холецистит не получено (холедох не расширен, стенка желчного пузыря незначительно отечна, инъекция сосудов не отмечается), однако по нижнему краю печени наблюдались множественные петехиальные кровоизлияния, из особенностей операции также необходимо отметить повышенную кровоточивость тканей, несмотря на нормальные показатели коагулограммы. С учетом интраоперационной картины (отсутствие острого холецистита) от холецистэктомии было решено воздержаться, с целью профилактики послеродового кровотечения выполнено внутривенное введение транексамовой кислоты, карбетоцина. Послеоперационный период протекал без осложнений, клинических проявлений обострения ЖКБ не наблюдалось, что свидетельствует о правильно выбранной тактике и объеме оперативного вмешательства.

Данный клинический случай ярко демонстрирует сложности дифференциальной диагностики острых хирургических состояний и тяжелых осложнений беременности, необходимость выработки алгоритма действий при поступлении беременной пациентки с подозрением на острую хирургическую патологию и определение наиболее диагностически значимых клинико-лабораторно-инструментальных параметров для своевременной госпитализации пациенток в профильное учреждение.

ВЫВОДЫ

Исходя из многочисленных литературных данных и результатов нашей работы, можно с уверенностью утверждать, что дифференциальная диагностика между такими акушерскими осложнениями, как ПЭ и HELLP-синдром, и острой хирургической патологией до сих пор остается актуальной междисциплинарной проблемой. Тяжелые формы ПЭ могут принимать маски острого панкреатита, острого холецистита или обострения хронических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По результатам нашего наблюдения, это явление встречалось у 15% пациенток, госпитализированных в хирургические отделения. Поэтому необходимо сформулировать решающие факторы диагностики, которые бы позволили наиболее эффективно дифференцировать между собой акушерские осложнения и их маски – хирургические заболевания.

Опираясь на результаты нашей работы, можно сделать следующие выводы.

1. Клиническая картина крайне неспецифична и зачастую уводит диагностический поиск в сторону заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, что приводит к неадекватной маршрутизации и терапии пациенток с ПЭ и HELLP-синдромом; акцент необходимо делать на контроле АД.
2. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости не имеет решающего значения для дифференциального диагноза акушерской и хирургической патологии, однако наличие признаков страданий плода в большей степени настораживает в плане акушерской патологии.
3. Диагностическую значимость несут такие лабораторные показатели, как протеинурия в общем анализе мочи, низкий уровень тромбоцитов или их снижение в динамике, повышение ЛДГ, в биохимическом анализе крови.

Протеинурия может сопровождать острую хирургическую патологию, но обычно это невысокие цифры. Клинически значимая протеинурия в сочетании с гипертензией свидетельствует в пользу диагноза ПЭ. Все беременные пациентки с характерными жалобами (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) и сроком беременности свыше 20 недель должны вызывать настороженность у хирургов и требуют обязательного привлечения в консилиум акушера-гинеколога.

About the authors

Mariya A. Kaganova

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: mkaganova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5879-418X

PhD, Associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, Samara

Natalya V. Spiridonova

Samara State Medical University

Email: nvspiridonova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3390-8034

PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, Samara

Yuliya A. Artyukh

Samara State Medical University

Email: artyyuliya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3248-5810

PhD, assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, Samara

Natalya G. Denisova

Samara City Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov

Email: denisov_a_nata@mail.ru

PhD, Head of the 20th obstetric department

Russian Federation, Samara

Sergei S. Katkov

Samara City Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov

Email: Sskat1982@mail.ru

Head of the 7th surgical department

Russian Federation, Samara

Igor V. Antropov

Samara City Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov

Email: a1973iv@yandex.ru

Head of the 6th surgical department

Russian Federation, Samara

Mariya A. Yakovleva

Samara State Medical University

Email: mariayakovleva99@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0137-5045

resident of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files