Combined laser treatment of bullous keratopathy: clinical results

Full Text

Список сокращений

ЭЭД – эндотелиально-эпителиальная дистрофия; КРК – кросслинкинг роговичного коллагена; ФТК – фототерапевтическая кератстром-эктомия; МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения.

ВВЕДЕНИЕ

Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД) является тяжелым, прогрессирующим заболеванием, связанным с декомпенсацией слоя клеток эндотелия роговицы, зачастую приводящим к слепоте [1].

Рост заболеваемости вторичной ЭЭД роговицы многие исследователи связывают с интенсификацией глазной хирургии, увеличивающимся числом травм глаза и вирусных поражений роговицы [2]. В частности, широкое применение хирургии катаракты с имплантацией интраокулярных линз, витрэктомии, сочетанных антиглаукоматозных операций и связанная с данными вмешательствами травма эндотелия способствуют увеличению частоты развития вторичной ЭЭД роговицы [3]. Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, разработку новых типов интраокулярных линз и инструментария, широкое использование протекторов эндотелия роговицы, число больных с вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы за последние годы существенно не уменьшилось [4]. Согласно опубликованным данным, развитие данного вида дистрофии встречается в 0,1–1,5% случаев после экстракции катаракты различными способами [3].

Существующие методы лечения ЭЭД можно условно разделить на консервативные и хирургические [5]. Консервативные методы включают применение кератопластических, гиперосмотических, слезозамещающих, витаминных, антиоксидантных средств, лечебных мягких контактных линз. Эти методы лечения эффективны на начальных стадиях заболевания, до развития буллеза, при этом их использование нередко замедляет развитие последнего. В отечной стадии ЭЭД консервативное лечение способно вызвать лишь уменьшение выраженности роговичного синдрома и кратковременную ремиссию, однако с течением времени все симптомы заболевания возникают вновь. Возможности консервативной терапии ограничены низкой способностью эндотелия к регенерации и необратимым характером дистрофических изменений отечной роговицы [6].

Значительно более эффективными являются хирургические методы, среди которых можно выделить две группы: нетрансплантационные и трансплантационные. Трансплантационные методы лечения ЭЭД обладают высокой эффективностью, но являются дорогостоящими и труднодоступными, из-за проблем с донорским материалом. Зачастую пациенты, нуждающиеся в трансплантационных методах лечения, вынуждены ждать значительное время до операции, а ряду пациентов по соматическим показаниям кератопластику выполнить невозможно [7].

В качестве нетрансплантационных методов лечения ЭЭД были предложены лазерные вмешательства, такие как фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) и кросслинкинг роговичного коллагена (КРК) [8]. Ранее описано лишь изолированное применение данных методик, в то время как комбинированное вмешательство позволило бы усилить их эффект.

Нами был разработан нетрансплантационный энергетический метод лечения ЭЭД: одномоментное комбинированное вмешательство, включающее кросслинкинг роговичного коллагена и фототерапевтическую кератстромэктомию.

ЦЕЛЬ

Клинико-функциональная оценка эффективности и безопасности комбинированного лазерного лечения далекозашедшей стадии эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 83 пациента с третьей стадией ЭЭД роговицы, которым в период с 2017 по 2022 год в силу организационных причин либо в связи с общесоматическим статусом невозможно было выполнить кератопластику. Пациентам первой группы (n = 56) было выполнено комбинированное лазерное лечение по предложенной нами технологии, заключавшееся в последовательном выполнении коллагенового кросслинкинга роговицы и фототерапевтической кератстромэктомии. Пациентам второй (контрольной) группы (n = 27) была выполнена изолированная фототерапевтическая кератстромэктомия по стандартной методике.

При комбинированном вмешательстве на фоне эпибульбарной анестезии после полной деэпителизации роговицы производили инстилляции 0,1% раствора рибофлавина с раствором декстрана 20,0% в течение 20 минут. Далее производили ультрафиолетовое облучение роговицы на аппарате «УФалинк» (370 нм, 3 мВ/см²) с общим временем экспозиции 30 минут при одновременной инстилляции раствора декстрана (6 облучений по 5 минут с интервалом 1 минута). По завершении первого этапа выполняли фототерапевтическую кератостромэктомию с использованием эксимерлазерной установки Nidek EC-5000 с длиной волны 193 нм. Испарению подвергали всю переднюю поверхность стромы роговицы с отступом 1,0 мм от лимба на глубину 80–120 мкм. При этом применяли программу плоской абляции без рефракционного компонента при энергии импульса 305 мДж, частотой импульсов 100 Гц.

После выполнения хирургического вмешательства до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз накладывали лечебную контактную линзу.

Период наблюдения составил 1 год. Перед вмешательством и в течение всего периода наблюдения пациентам выполняли офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, тонометрию, биомикроскопию. Клинико-функциональные результаты оценивали по таким параметрам, как максимально корригируемая острота зрения, скорость эпителизации, скорость купирования роговичного синдрома, а также наличие и выраженность рецидивов роговичного синдрома. По совокупности клинических данных оценивали стабилизацию либо прогрессирование заболевания до следующих стадий.

Статистическую обработку данных производили с помощью программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США), Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США) и SPSS Statistics (IBM, США). Поскольку исследуемые признаки имели распределение, отличное от нормального, что было выявлено с помощью расчета критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка, для сравнительного анализа количественных признаков применяли непараметрические методы статистики с использованием критерия Манна – Уитни и Уилкоксона при оценке независимых и зависимых групп соответственно. Для сравнительной оценки качественных параметров использовали критерий χ².

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные значения максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) не отличались между исследуемыми группами (p = 0,899) и составили 0,010 (0,005; 0,010). В течение периода наблюдения значения МКОЗ улучшились в обеих группах в сравнении с исходными данными. Статистически значимое улучшение МКОЗ во второй группе отмечали через 2 месяца после вмешательства (p = 0,044), в то время как в первой группе данный показатель был статистически значимо выше в сравнении с исходными значениями уже через 7 дней, когда разница с исходной МКОЗ составила 0,03 (0,015; 0,04) отн. ед. (p <0,001). Показатели МКОЗ первой группы были выше в сравнении с показателями второй группы в течение всего периода наблюдения после вмешательства (рисунок 1).

Рисунок 1. График изменения МКОЗ после вмешательства в исследуемых группах в сравнении.

Figure 1. Comparison of best corrected visual acuity (BCVA) change during the follow-up in 2 groups.

Максимально выраженное улучшение МКОЗ в первой группе наблюдали через 2 месяца, когда значения данного показателя составили 0,080 (0,060; 0,095) отн. ед., а разница с исходными значениями в данной группе составила 0,070 (0,055; 0,083) отн. ед. (p <0,001). В этот же период времени разница МКОЗ в сравнении с исходными значениями в группе 2 составила 0,000 (0,000; 0,005) отн. ед. К концу периода наблюдения через 1 год после вмешательства значения МКОЗ составили 0,04 (0,03; 0,04) и 0,010 (0,010; 0,010) в первой и второй группах соответственно. Улучшение показателя МКОЗ в первой группе составило 0,030 (0,021; 0,035) отн. ед. (p <0,001), а во второй группе – 0,000 (0,000; 0,005) отн. ед. (р = 0,038).

Рисунок 2. График изменения площади эпителизации роговицы после вмешательства у пациентов исследуемых групп в сравнении.

Figure 2. Dynamics of epithelialization rate after laser treatment in 2 groups in comparison.

О клинико-функциональной эффективности вмешательства также судили по скорости купирования роговичного синдрома и по частоте его рецидивов в течение периода наблюдения в каждой группе. После лазерного вмешательства пациентам надевали мягкую контактную линзу до завершения процесса эпителизации. У всех пациентов наблюдали значительное уменьшение выраженности роговичного синдрома на следующий день после вмешательства. Субъективно пациентами было отмечено уменьшение дискомфорта, чувства инородного тела, слезотечения и светобоязни. Полное исчезновение роговичного синдрома у пациентов первой группы происходило раньше, чем у пациентов второй группы, которым выполняли изолированную ФТК – через 8,0 (8,0; 9,0) дня против 11,0 (10,0; 12,0) дня соответственно. При этом скорость купирования роговичного синдрома соответствовала скорости эпителизации, которая также происходила быстрее в первой группе. Так, через 5 дней после лазерного воздействия эпителием было покрыто 62,5 (45,0; 100,0) % площади роговицы в первой группе против 35,0 (35,0; 50,0) % во второй группе (p <0,001). Через 7 дней данный показатель составил 90,0 (65,0; 100,0) % против 55,0 (50,0; 65,0) % в первой и второй группах соответственно.

Рисунок 3. Частота рецидивов роговичного синдрома в исследуемых группах.

Figure 3. Prevalence of corneal syndrome recurrence during the follow-up.

Полную эпителизацию у пациентов первой группы наблюдали через 8,0 (8,0; 9,0) дня против 11,0 (10,0; 11,0) дня у пациентов второй группы. По завершении эпителизации также наблюдали уменьшение отека стромы роговицы и складчатости десцеметовой мембраны.

Единичные рецидивы роговичного синдрома отмечали в обеих группах уже через месяц после вмешательства без статистически значимых различий между группами – у 8,9% пациентов первой группы и 7,4% пациентов второй группы (р = 0,798). Однако через 3 месяца у 40,7% пациентов второй группы отмечали проявления роговичного синдрома, в то время как в первой группе доля пациентов с роговичным синдромом составляла 14,3% (р = 0,007). В период с 3 до 6 месяцев после вмешательства продолжался рост частоты рецидивов роговичного синдрома в обеих группах. Однако во второй группе частота рецидивов была достоверно выше. Так, через 6 месяцев 59,3% пациентов второй группы страдали от роговичного синдрома против 23,2% в первой группе (р = 0,001). К концу периода наблюдения доля пациентов с рецидивом роговичного синдрома также была значительно выше во второй группе в сравнении с первой группой – 59,3% против 33,9% во второй и первой группах соответственно (р = 0,029).

Рисунок 4. Доля пациентов с буллезом роговицы в исследуемых группах.

Figure 4. Prevalence of patients with bullae cornea in 2 groups during the follow-up.

Также в течение всего периода наблюдения отмечали тенденцию к уменьшению доли пациентов с буллезом роговицы согласно данным биомикроскопии. До выполнения вмешательств буллез различной степени выраженности отмечали у всех пациентов, включенных в исследование. После выполнения лазерных вмешательств и после завершения эпителизации буллез не отмечали ни у одного пациента. При этом в течение периода наблюдения возникали случаи рецидивов буллеза в обеих группах. Через 6 месяцев буллез был отмечен у 25% пациентов первой группы и 51,9% пациентов второй группы (р = 0,015). К концу периода наблюдения данные значения составили 28,6% и 51,9% соответственно (р = 0,025).

В ходе наблюдения также анализировали долю пациентов, у которых происходило прогрессирование заболевания до 4 стадии ЭЭД, что сопровождалось ухудшением состояния роговицы и врастанием новообразованных сосудов. Первый случай прогрессирования заболевания был зафиксирован у одного пациента второй группы через 3 месяца после вмешательства. Через 6 месяцев доля пациентов, у которых было отмечено прогрессирование заболевания, составила 3,2% в первой группе против 18,5% во второй группе (р = 0,022), а через 12 месяцев частота прогрессирования заболевания составила 7,1% против 22,2% в первой и второй группах соответственно (р = 0,048).

Ни в одном случае не было выявлено осложнений как при применении комбинированной методики КРК и ФТК, так и при применении изолированной ФТК. Значения внутриглазного давления были стабильны и статистически значимо не отличались у пациентов обеих групп в течение всего периода наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Изолированная ФТК способствует уменьшению толщины роговицы. Фиброцеллюлярная мембрана, которая формируется в поверхностных слоях стромы роговицы в результате изменения клеточного матрикса после данного лазерного вмешательства, обеспечивает более прочную адгезию роговичного эпителия. Однако существенным недостатком данной методики является нарушение репаративных процессов в роговице и усиление интенсивности помутнения последней. Это может привести в дальнейшем не только к снижению остроты зрения, но и к рецидиву как болевого, так и роговичного синдромов [9].

При проведении КРК в результате взаимодействия ультрафиолетового облучения с рибофлавином происходит высвобождение свободных радикалов кислорода, индуцирующих образование перекрестных связей между молекулами коллагена. Это позволяет обеспечить увеличение числа интра- и интерфибриллярных ковалентных связей. Однако эффект данной методики с течением времени постепенно снижается [10].

Комбинирование данных методик ранее было предложено некоторыми авторами для лечения кератоконуса и показало лучшие результаты в сравнении с изолированным лазерным вмешательством [11, 12], но на настоящий момент данных о применении комбинированного лазерного вмешательства, включающего в себя КРК и ФТК, для лечения пациентов с ЭЭД роговицы не опубликовано.

Комбинированное воздействие КРК и ФТК вызывает уплотнение коллагеновых фибрилл и формирование на поверхности роговицы фиброцеллюлярной мембраны, что позволяет устранить роговичный синдром и приостановить прогрессирование ЭЭД.

Согласно полученным результатам, оба исследуемых метода лечения далекозашедшей стадии ЭЭД (изолированная ФТК и комбинированный метод лечения КРК + ФТК) показали свою клиническую эффективность по всем оцениваемым параметрам, при этом комбинированный метод имел некоторые преимущества.

При применении комбинированного метода лечения наблюдали более быструю послеоперационную реабилитацию пациентов, а именно: раннее улучшение МКОЗ (7 дней против 2 месяцев в первой и второй группах соответственно (р < 0,001)); более раннюю эпителизацию роговицы (8,0 (8,0; 9,0) дня против 11,0 (10,0; 11,0) дня в первой и второй группах соответственно (р < 0,001)); более раннее купирование роговичного синдрома (8,0 (8,0; 9,0) дня против 11,0 (10,0; 12,0) дня в первой и второй группах соответственно (р < 0,001)).

Также было выявлено, что комбинированный метод лечения способствует более стойкому достижению клинико-функционального эффекта в сравнении с изолированным ФТК, что выражалось в меньшем количестве рецидивов роговичного синдрома (33,9% против 59,3% соответственно в течение всего периода наблюдения (р = 0,029)), которые возникали в более поздние сроки (6,0 (1,5; 12,0) месяца против 3,0 (2,0; 6,0) месяца). Также комбинированное лечение способствовало более стойкому купированию буллеза роговицы (28,6% против 51,9% к концу периода наблюдения в первой и второй группах соответственно (р = 0,025)).

Результаты применения комбинированного метода также превосходили изолированную ФТК в отношении улучшения МКОЗ в количественном эквиваленте. У пациентов первой группы значение МКОЗ увеличилось на 0,070 (0,055; 0,083) отн. ед. к концу периода наблюдения против 0,030 (0,021; 0,035) отн. ед. во второй группе (р <0,001).

Применение комбинированного метода лечения способствовало уменьшению частоты прогрессирования заболевания (7,1% против 22,2% к концу периода наблюдения в первой и второй группах соответственно (р = 0,048)).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, к преимуществам комбинированного метода лечения (КРК + ФТК) перед изолированной ФТК можно отнести более раннюю послеоперационную реабилитацию, более выраженный клинико-функциональный результат лечения, более стойкий результат лечения, а также уменьшение частоты прогрессирования заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе автора без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Конфликт интересов: не заявлен.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interest. The author declares that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.

Study funding. The study was the author's initiative without external funding.

Conflict of interests: nothing to disclose.

About the authors

Yana A. Drovnyak

Author for correspondence.
Email: yanadrovnyak@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-0582-9372

deputy chief physician

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Figure 1. Comparison of best corrected visual acuity (BCVA) change during the follow-up in 2 groups.

Download (1MB)

Indexing metadata

3. Figure 2. Dynamics of epithelialization rate after laser treatment in 2 groups in comparison.

Download (1015KB)

Indexing metadata

4. Figure 3. Prevalence of corneal syndrome recurrence during the follow-up.

Download (46KB)

Indexing metadata

5. Figure 4. Prevalence of patients with bullae cornea in 2 groups during the follow-up.

Download (1MB)

Indexing metadata