Treatment of a comorbid patient with severe hemorrhagic fever with renal syndrome

Full Text

Актуальность

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) представляет собой острое вирусное заболевание, имеющее природно-очаговый характер. Патогенез ГЛПС включает системное поражение микроциркуляторного русла, проявляющееся геморрагическим синдромом и гемодинамическими нарушениями. Поражение почек характеризуется развитием острого интерстициального нефрита, который может прогрессировать до острой почечной недостаточности [1, 2]. Динамика заболеваемости ГЛПС в России имеет циклические подъемы каждые 4-5 лет и характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью. В 2023 году в РФ было зарегистрировано 5093 случая (3,47 на 100 тыс. населения), из них – 25 с летальным исходом¹ [3].

Наиболее активные природные очаги ГЛПС зафиксированы в Приволжском федеральном округе, где заболеваемость составила 84,6% от всей заболеваемости по стране [4]. В Пензенской области наиболее распространена ГЛПС, вызываемая хантавирусом [5]. Трудность диагностики ГЛПС обусловлена неспецифичностью клинической картины в дебюте заболевания (первые 72 часа). В связи с этим любая острая лихорадка у лиц, постоянно проживающих или временно находившихся в эндемичных по ГЛПС районах в течение инкубационного периода (до 46 дней), должна рассматриваться как потенциальный случай ГЛПС [6, 7].

Клинико-патологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом обусловливают необходимость выявления и исследования взаимосвязи протекания ГЛПС с наличием у пациентов коморбидной патологии. Коморбидность подразумевает сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, состояний или ментальных нарушений, связанных общим механизмом развития или совпадающих по времени [8]. Такое сочетание, как правило, негативно сказывается на динамике каждого из состояний, ускоряет развитие патологического процесса, провоцирует возникновение осложнений и, как следствие, ухудшает качество жизни человека. Лечение пациентов с сочетанной патологией требует мультидисциплинарного подхода в диагностике, определении тактики терапии и реабилитации. Актуальность проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом, как и других геморрагических лихорадок в ХХI веке, значительно возросла ввиду того, что вирусные возбудители этих инфекций стали рассматриваться в качестве биологического оружия. В связи с этим ГЛПС представляет серьезную медико-социальную проблему, для решения которой необходима совместная работа лечебно-профилактических учреждений, органов исполнительной власти и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор [9, 10].

В статье представлено клиническое наблюдение пациента с тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Описание клинического случая

Пациент Д., 1945 года рождения, житель города Пензы, впервые поступил в ГБУЗ «Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина» 06.02.2023 г. с жалобами на выраженную общую слабость, боли в пояснице, слабость в ногах, повышение температуры тела до 38,9°С, головную боль, повышение артериального давления до 180/90 мм рт. ст., сердцебиение, боль в груди, иррадиирущую в левое плечо.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 02.02.2023 года, когда на фоне полного благополучия отметил повышение температуры до 37,4°С–38,9°С, появились головная боль и общая слабость. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Заболел в семье один. Больной был консультирован терапевтом амбулаторно 03.02.2023 г., выставлен диагноз: J06 Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. Назначено лечение: умифеновир, интерферон-альфа-2b интраназально, бромгексин, промывание носа солевыми растворами, грамицидин С + цетилпиридиния хлорид, парацетамол при повышении температуры выше 38°С. Взят мазок из зева и носа методом ПЦР на РНК SARS-Cov-2, ПЦР на РНК influenza virus A/B – отрицательно.

Из анамнеза жизни известно: не курит, алкоголь не употребляет, пенсионер, инвалид 3 группы, имеет двоих детей, проживает в частном доме, условиями жизни удовлетворен. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: за пределы РФ, Пензенской области в течение последних двух месяцев не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная инфекция – 2 раза в год; сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный; ишемическая болезнь сердца; атеросклеротический кардиосклероз; постоянная форма фибрилляции предсердий; тахинормосистолия (CHA2DS2VASc – 5 баллов, HAS-BLED – 4 балла); гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4; хроническая сердечная недостаточность 2А с сохраненной фракцией выброса (ФВ); диабетическая нефропатия; хроническая болезнь почек 5 стадии (СКФ по СКД-EPI-14 мл/мин); хроническая анемия средней степени тяжести смешанного генеза (Hb 88 г/л); цереброваскулярная болезнь на фоне церебросклероза и артериальной гипертензии; энцефалопатия смешанного генеза; В-клеточная лимфома маргинальной зоны III Б стадии, ремиссия от сентября 2012 года; рак простаты pT2N0MoR1 стадии 2, комбинированное лечение в 2015 году, базалиома кожи T1N0M0 1 стадии правой заушной области, цитологически подтвержденная в июне 2018 года.

Оперативные вмешательства в анамнезе: спленэктомия в июне 2012 года по поводу В-клеточной лимфомы маргинальной зоны; простатэктомия от ноября 2015 года по поводу злокачественного новообразования. Состоит на учете у терапевта, кардиолога, онколога и нефролога.

В динамике состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали слабость, головная боль, одышка, тошнота, отсутствие аппетита, выраженная жажда, сухость во рту, кровоточивость десен, жидкий стул (2-3 раза в сутки), снижение диуреза. Пациент самостоятельно обратился в ГБУЗ «Областной онкологический клинический диспансер» 06.02.2023 г. При обследовании в биохимическом анализе крови было выявлено увеличение азотистых шлаков – креатинин 1567,5 мкмоль/л, мочевина 52,4 ммоль/л. Больной направлен на госпитализацию и госпитализирован 07.02.2023 г. в ГБУЗ «Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина» в урологическое отделение.

Объективный статус: при осмотре выявлены гипертермия 38,2°С, отеки в области голеней, пастозность лица, инъекция сосудов склер. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритм неправильный, пульс на лучевых артериях 80 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом у корня. Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез снижен, за сутки мочился два раза небольшими порциями, моча красноватого цвета (со слов пациента). Состояние при поступлении тяжелое, обусловленное интоксикацией, выраженным отечным синдромом, развитием олигоанурии.

При поступлении установлен диагноз: хронический тубулоинтерстициальный нефрит, обострение; острое повреждение почек (ОПП) 3 ст. по RIFFLE. При поступлении выполнена установка центрального венозного катетера. На уровне приемного отделения 07.02.2023 г. проведены лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий анализ крови: лейкоциты 19,03x10⁹/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 55 мм/час, тромбоциты 150х10⁹/л, гемоглобин (Нв) 88 г/л, эритроциты 3,21х10¹²/л, средний объем эритроцита (MCV) 96,0 фемтолитров, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MHC) 30,5 пг, гематокрит (Ht) 40,4%, п/я нейтрофилы 4%, с/я нейтрофилы 69%, эозинофилы 3%, базофилы 1%, моноциты 8%, лимфоциты 15%. Общий анализ мочи: удельный вес мочи 1037 г/мл, белок 0,78 г/л, лейкоциты 50-60 в пз (поле зрения), моча мутная бурого цвета, эритроциты неизмененные 10-15 в пз, эритроциты измененные 20-25 в пз, эпителий поверхностный 3-4 в пз, эпителий переходный 3-4 в пз. Биохимический анализ крови: общий билирубин 63,8 ммоль/л (норма 3,4-20,5 ммоль/л), мочевина 68,4 ммоль/л (норма 2,9-7,5 ммоль/л), креатинин 1556,7 мкмоль/л (норма 62-115 ммоль/л), С-реактивный белок (СРБ) 117,07 мг/мл, холестерин 6,2 ммоль/л, мочевая кислота 758,6 мкмоль/л, калий 5,8 ммоль/л, АЛТ 13,6 ед/л, АСТ 16,8 ед/л, альбумин 36 г/л, кальций 2,14 ммоль/л, общий белок 65,4 г/л, натрий 138,8 ммоль/л, глюкоза 6,96 ммоль/л. Коагулограмма – ПТИ 45%, МНО 3,1, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 32,9 сек, фибриноген 3,9 г/л. По результатам УЗИ почек заключение: структурные изменения обеих почек, кистозное образование левой почки (ЛП) размером 95х78 мм, размер ЛП составляет 137х68 мм, толщина паренхиматозного слоя (ТПС) 16 мм, размер правой почки (ПП) 124х65 мм, ТПС 18 мм, чашечно-лоханочная система не расширена. Иммуноферментный анализ (ИФА) на ВИЧ 1,2 – отрицательный. ИФА на anti-HCV – не обнаружен, ИФА на HBsAg – не обнаружен. ИФА от 10.02.23 г. на антитела IgM к хантавирусам ГЛПС положительный коэффициент позитивности 12,1.

Проводилось лечение: омепразол, глюконат кальция, амлодипин, эуфиллин, платифиллин, фуросемид. Назначено выполнение трех процедур гемодиализа. Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный на аппарате Nikkiso-DBB-05, диализатор Leoseed 18H. Моча отводится катетером, диурез стимулированный 800 мл в сутки. На фоне лечения наблюдается отрицательная динамика, нарастание азотистых шлаков, появились кашель в утренние часы с отхождением мокроты в небольшом количестве, постоянная одышка, головные боли, неприятные ощущения и боли в области грудной клетки.

Для дальнейшего лечения пациент 10.02.2023 г. переведен в инфекционное отделение ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» с клиническим диагнозом: ГЛПС, серологически подтвержденная (ИФА от 10.02.23 г.), тяжелое течение. Осложнения: острая почечная недостаточность в стадии олигурии. Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с интоксикацией, гиперазотемией, респираторным ацидозом и тяжестью состояния, где находился с 10.02.2023 г. по 16.03. 2023 г. При поступлении жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, одышку, боли в грудной клетке, отечность лица, кровоточивость десен, тошноту, рвоту (2-3 раза в сутки), отсутствие аппетита, снижение количества мочи. Состояние больного тяжелое. При осмотре: кожа с бледным оттенком, пастозность лица, периорбитальные отеки, отеки в области нижних конечностей, нестабильное АД в пределах от 80/40 до 105/70 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Ритм неправильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) от 88 до 110 в минуту. Дыхание шумное. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптом поколачивания положительный. Диурез снижен, с утра 200 мл.

Результаты обследования от 13.02.2023 г. по 16.03.2023 г. Коагулограмма: АЧТВ (21,3–41,5 сек.), фибриноген (4,91–9,38–3,61 г/л), тромбиновое время (16,3–14,1), протромбин по Квиксу (120–54,2–77,4%), МНО (1,02–1,05). Газовый и электролитный состав крови: pH (7,281-7,411), PO2 (43,3-96,43 мм рт. ст.), РСО2 (49,2-39,6-43,6 мм рт. ст.), О2Hb (79,9-96,9 %), COHb (1-1,6 %), HHb (18,3-0,9 %), tHb (79,4-86,4), metHb (0.8-0,6%), Hct (28,3-30,2%), BB (42,5-47,5 ммоль/л), стО2 (8,96-11,94 %), сHCO3st (22,2-36,1 ммоль/л), Lac (1,4-2,2), BE (2,57-2,2 ммоль/л), натрий (127,9-137,7 ммоль/л), калий (6,39-4,2 ммоль/л), кальций (1,179-0,931 ммоль/л), хлориды (97,3-106,1 ммоль/л). ИФА на антитела IgM от 13.02.23 г. к хантавирусам ГЛПС положительный коэффициент позитивности 19,7. Общий анализ мочи: удельный вес мочи (1026-1006 г/мл), белок (6,27-2,64 г/л), лейкоциты (80-6 в пз), эпителий поверхностный (8-2 в пз), эпителий переходный (3-0 в пз), эритроциты неизмененные (10-2 в пз), эритроциты измененные (20-0 в пз). Основные данные клинико-биохимических показателей описаны в таблицах 1, 2.

 

Таблица 1. Общий анализ крови

Table 1. General blood test

Дата	СОЭ, мм/час	Нв, г/л	Эритроциты	Цветной показатель, пг	Лейкоциты	Тромбоциты
13.02.23	48	88	2,91*1012	30,5	22,2*109	120*109
27.02.23	68	70	2,43*1012	28,8	15,2*109	80*109
16.03.23	65	86	2,83*1012	30,0	10,4*109	110*109

 

Таблица 2. Биохимические показатели анализа крови в динамике

Table 2. Biochemical indicators of blood analysis in dynamics

Дата	Общий билирубин, мкмоль/л	АЛТ, ед/л	АСТ, ед/л	Глюкоза, ммоль/л	Амилаза, ед/л	Белок, г/л	Мочевина, ммоль/л	Креатинин, мкмоль/л	СРБ,мг/л	Прокальци-тонин, нг/мл	Ферритин, нг/мл
10.02.23	64,70	12,2	17,7	8,2	126	55,40	32,9	784,21	150	2,1	1606,1
23.02.23	10,32	11,7	21,9	7,0	118	48,56	27,2	746,4	100
16.03.23	14,52	4,6	17,7	6,7	90	55,85	12,6	265,96	80	0,5	310,1

 

Кровь на стерильность – отрицательно. Посев мочи на флору – отрицательно. Эхокардиография (ЭХО-КГ) от 10.02.2023 г. заключение: дегенеративные изменения аортального клапана (АК), кальциноз АК 1 ст., аортальная регургитация 1 ст., митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 2 ст., гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия и правого предсердия. По результатам УЗИ плевральных полостей от 24.02.23 г. заключение: лоцируется свободная жидкость толщиной 63 мм в правом плевральном синусе и 55 мм в левом плевральном синусе, имеются УЗ-признаки двустороннего плеврального выпота, который подтвержден рентгенологически. По результатам рентгенографии легких от 25.02.2023 г. заключение: малый выпот в плевральной полости и двусторонняя полисегментарная пневмония. По результатам компьютерной томографии органов грудной клетки от 27.02.2023 г. заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония, увеличение количества свободной жидкости в плевральной полости с признаками осумкования справа (диастаз 52 мм), слева (диастаз до 45 мм) и компрессией прилежащих отделов легочной ткани, междолевой плевральный выпот по ходу горизонтальной междолевой плевры справа, косвенные признаки легочной гипертензии, расширение границ сердца влево, атеросклероз, убедительных данных за тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) не выявлено. По результатам УЗИ органов брюшной полости (ОБП) от 28.02.23 г. заключение: выраженный гиперпневматоз кишечника. По результатам УЗИ почек заключение: структурные изменения в почках, киста левой почки, ультразвуковые признаки увеличения размеров обеих почек. По результатам УЗИ вен нижних конечностей заключение: ультразвуковые признаки тромбоза глубоких вен на момент осмотра не выявлены. ЭКГ от 25.02.2023 г.: фибрилляция предсердий, частота желудочных сокращений 110 в мин., rS в V1-V3, ST на изолинии (-) Т в Ѵ2-V6. По данным ЭКГ от 27.02.23 г. – отрицательная динамика в связи с увеличением глубины зубца Т.

Больной консультирован специалистами. Заключение кардиолога: данные по острому коронарному синдрому (ОКС) сомнительные, учитывая отсутствие клинической картины и жалоб со стороны пациента. Аритмия. Рекомендации: прием препаратов (валсартан, метопролол) под контролем АД, ЧСС, ацетилсалициловая кислота, титрация под контролем показателей гемодинамики, аторвастатин длительно. Заключение торакального онколога: убедительных данных за онкопатологию ОГК не обнаружено. Проведена торакальная пункция от 27.02.2023 г., эвакуация экссудата в объеме 450 мл. Более вероятно, имеют место очаги поствоспалительного фиброза. После стабилизации общего состояния пациента рекомендована КТ ОГК с контрастным усилением. Заключение нефролога: при остром повреждении почек, обусловленном острым тубулоинтерстициальным нефритом на фоне хантавирусной инфекции, проводимую терапию, в том числе заместительную почечную терапию методом низкопоточной гемодиафильтрации, необходимо продолжать. Следует избегать применения нефротоксичных препаратов. Заключение трансфузиолога: с учетом результатов иммуногематологического исследования при отрицательной динамике гематологических показателей и прогрессировании симптомов диагностирована хроническая анемия тяжелой степени тяжести (Hb 70 г/л), рекомендовано переливание эритроцитсодержащих компонентов крови.

За время пребывания в инфекционном отделении больному проводилось следующее лечение: инфузионно-дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза, инфузия дофамина в почечных дозах, дезинтоксикационная терапия раствором декстрозы, нефропротекция петлевым диуретиком фуросемид, гепарин натрия под контролем коагулограммы, рибавирин, омепразол, пиридоксина гидрохлорид, глюкокортикостероиды (преднизолон), спазмолитики (дротаверин) при болях, антипиретики – ибупрофен, этамзилат натрия, антибактериальная терапия – цефтриаксон, меропенем. Выполнен торакоцентез, эвакуация экссудата. Больному проводилась непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) на аппарате multiFiltrate Ci-Ca, всего было проведено 7 процедур. На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика. Диурез на фоне нефростимуляции 1200 мл в сутки, моча приобрела желтую окраску. Температура тела нормализовалась, кашель редкий сухой, уровень азотистых шлаков уменьшился на фоне почечно-заместительной терапии. В динамике состояние больного стабилизировалось, состояние средней тяжести, появился аппетит, купировался отечный синдром, сохранялись склонность к артериальной гипертензии и выраженный астенический синдром. Для дальнейшего лечения 17.03.2023 г. пациент переведен в отделение нефрологии ГБУЗ ПОКБ имени Н.Н. Бурденко.

Обсуждение

Острое повреждение почек представляет собой ключевой клинический синдром ГЛПС. Прогноз ОПП, развивающегося на фоне ГЛПС, определяется множеством факторов, включая серологический тип вируса-возбудителя. При ГЛПС хантавирусы оказывают деструктивное воздействие на эндотелиальные клетки мелких кровеносных сосудов, в особенности венул, что вызывает повсеместное увеличение проницаемости сосудистой стенки.

Тяжелое течение ГЛПС ведет к развитию полиорганной недостаточности. При наличии у пациента серологически подтвержденной ГЛПС нередки случаи возникновения тубулоинтерстициального нефрита в острой форме, развивающегося к концу лихорадочного периода при тяжелой форме болезни. В основе острого тубулоинтерстициального нефрита лежит острое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. Таким образом, в тяжелых случаях ГЛПС острое повреждение почек и острый тубулоинтерстициальный нефрит тесно взаимосвязаны и оказывают на организм больного синергетическое воздействие [11].

При ГЛПС риск геморрагических осложнений и острой сердечной недостаточности, сопряженных с проведением острого гемодиализа, весьма велик. На фоне тяжелого течения ГЛПС проводились дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, терапия отечного синдрома с развитием гидроторакса, коррекция анемии тяжелой степени. В процессе ведения пациента исключена тромбоэмболия легочной артерии. Длительная терапия ЛГРГ-агонистами, проводимая при лечении рака предстательной железы, также может быть ассоциирована с риском развития сердечно-сосудистых и метаболических осложнений. Тяжелое течение ГЛПС диктует необходимость гемодиализа, целью которого является вывод токсичных веществ и излишней жидкости из организма, предотвращение острой почечной и печеночной недостаточности, восстановление баланса электролитов [12].

Заключение

Клинический случай демонстрирует успешное лечение коморбидного пациента с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. У таких пациентов чаще развивается геморрагический синдром, болезнь длится дольше, особенно после онкотерапии и при патологиях сердца и почек. Лечение направлено на остановку прогрессирования болезни, восстановление здоровья и снижение рисков осложнений. Тактика зависит от стадии болезни, тяжести состояния, симптомов, возраста и индивидуальных особенностей пациента.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Афтаева Л.Н., Мельников В.Л., Курмаева Д.Ю. – концепция работы, редактирование рукописи. Ромашова Т.В., Рылков М.П., Сушко А.С., Лашкина А.Р. – написание текста, сбор, анализ и интерпретация данных.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию в журнале медицинских данных и изображений в обезличенной форме.

Additional information

Study funding. The study was the authors’ initiative without external funding.

Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.

Contribution of individual authors. Aftaeva L.N., Melnikov V.L., Kurmaeva D.Yu.: concept of the work, editing of the manuscript. Romashova T.V., Rylkov M.P., Sushko A.S., Lashkina A.R.: writing of the text, collecting, analyzing and interpreting of data.

All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in journal.

 

¹ О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году: Государственный доклад. Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2024. – 364 с.

About the authors

Larisa N. Aftaeva

Penza State University; CCM Medmix LLC

Email: l.aftaeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4308-9597

Medical Institute, Cand. Sci. (Medicine), Associate professor of the Department of microbiology, epidemiology, infectious diseases, Head of Department

Russian Federation, Penza; Penza

Viktor L. Melnikov

Penza State University

Email: biobez@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2175-5547

Medical Institute, Dr. Sci. (Medicine), Head of the Department of microbiology, epidemiology, infectious diseases

Russian Federation, Penza

Dzhamilya Yu. Kurmaeva

Penza State University; Penza Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care

Email: giuv@sura.ru
ORCID iD: 0000-0001-7989-7647

Medical Institute, Cand. Sci. (Medicine), Associate professor of the Department of microbiology, epidemiology, infectious diseases

Russian Federation, Penza; Penza

Tatyana V. Romashova

Penza State University

Email: 6764552@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1948-3607

Medical Institute, student

Russian Federation, Penza

Maksim P. Rylkov

Penza State University

Email: rylkovmaksim123@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-6307-492X

Medical Institute, student

Russian Federation, Penza

Alina S. Sushko

Penza State University

Email: sushko.alinamalina2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-9971-9932

Medical Institute, student

Russian Federation, Penza

A. R. Lashkina

Penza State University

Author for correspondence.
Email: lashkina0@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-2482-0551

Medical Institute, student

Russian Federation, Penza

References

Supplementary files