Predictors of common survival in patients with testicular cancer

Full Text

Список сокращений

АФП – альфа-фетопротеин; ХГЧ – хорионический гонадотропин человека; ЛДГ – лактатдегидрогеназа.

ВВЕДЕНИЕ

Онкологические заболевания являются одной из главных причин смертности во всем мире [1]. У мужчин репродуктивного возраста среди злокачественных новообразований наиболее часто выявляются лимфома и рак яичек. Показатели 5-летней выживаемости этих пациентов превышают 80–90% [2]. Если рассматривать мужчин всех возрастов, то рак яичка является редким злокачественным новообразованием [3]. По данным различных авторов, во всем мире рак яичка встречается у 1–2% мужчин в возрастном интервале 20–40 лет [3-5], являясь самой распространенной формой рака в данной возрастной группе [6, 7]. В Российской Федерации диагноз «рак яичка» в 2023 году был выявлен у 1401 пациента, за последние несколько лет динамика заболеваемости в целом остается на стабильном уровне (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Заболеваемость раком яичка в Российской Федерации в 2013–2023 гг.

Figure 1. Incidence of testicular cancer in the Russian Federation in 2013–2023.

 

Стандартизированный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения по данным на 2023 год составил 1,86 [8]. В Самарской области за этот же период рак яичка был диагностирован у 29 пациентов, при этом стандартизированный показатель на 100 тыс. населения составил 1,75 [8]. В Северной Америке и Европе за последние 50 лет данный показатель демонстрирует стабильный рост значений [9, 10]. При этом заболеваемость среди молодых белых мужчин в странах Северной Европы в 10 раз выше, чем среди темнокожих и азиатских мужчин [11, 12]. В первичной диагностике рака яичка большую роль играет самостоятельная пальпация, при которой выявляются изменения яичка и последующее ультразвуковое исследование [13, 14]. Уровни альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) следует определять до и после хирургического лечения, так как они могут свидетельствовать о гистологическом типе опухоли. Примерно 90% несеминомных опухолей зародышевых клеток имеют повышенный уровень АФП или ХГЧ при выставлении диагноза, а у 39% наблюдается как повышение АФП, так и ЛДГ. В 30% случаев при повышении ХГЧ выявляются семиномы. В то же время вышеперечисленные показатели имеют ограничения, так как у пациента с диагнозом «рак яичка» нередко определяют нормальные значения исследуемых маркеров [15]. Выполнение адъювантной химиотерапии препаратами платины является стандартным лечением, демонстрирующим хороший ответ, в том числе и при наличии метастатического поражения [16]. Стоит отметить, что проведенное лечение нередко сопряжено с возникновением у пациентов существенных негативных последствий. Так, у 29–44% мужчин возникают проблемы с эякуляцией. Частота возникновения нарушений сексуальной функции достигает 27,3% [17]. Поскольку данное злокачественное новообразование поражает мужчин репродуктивного возраста, оно является значимым фактором риска развития демографических проблем.

ЦЕЛЬ

Изучить собственный опыт лечения пациентов с диагнозом «рак яичка», оценить показатели общей выживаемости, а также влияющие на нее факторы риска.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование был включен 221 пациент с впервые установленным диагнозом «рак яичка» на территории Самарской области за период 2007–2022 гг. (таблица 1). Всем пациентам проведено хирургическое лечение в объеме орхфуникулэктомии с последующей химиотерапией. Для классификации заболевания использовали классификацию TNM 8-го издания [18]. Формирование массива данных и его последующая статистическая обработка выполнялись с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и специализированного программного обеспечения SPSS 25. Для оценки времени до наступления неблагоприятного исхода (смерти от любой причины), а также для сопоставления факторов, влияющих на смертность, строили кривые дожития Каплана – Мейера. Конечным состоянием при расчете общей выживаемости была смерть больного вне зависимости от причины. Для сравнения статистических показателей в группах исследования применялся логранговый критерий с учетом таких признаков, как сторона поражения, T-стадия, N-стадия, M-стадия, S-стадия, место проживания (город или сельская местность). Критический уровень значимости (р) при проверке принимался равным 0,05.

 

Таблица 1 / Table 1

Распределение больных по стороне поражения, возрасту и стадии заболевания

Distribution of patients by side of lesion, age, and stage of the disease

221 пациент с диагнозом рак яичка pT1-3N1-3M0-1 S1-3 0-IIIC ст.
Сторона поражения	Правое	101
	Левое	120
Возраст	До 40 лет	175
	Старше 40 лет	46
T-стадия	T1	106
	T2	67
	T3	48
N-стадия	N0	90
	N1	60
	N2	47
	N3	24
M-стадия	M1	182
	M2	39
S-стадия	S0	91
	S1	70
	S2	39
	S3	21
Проживание	Город	149
	Сельская местность	72

 

Распределение гистологических типов опухолей с указанием абсолютного числа случаев и их доли в процентах представлено в таблице 2.

 

Таблица 2 / Table 2

Гистологические типы опухолей яичка

Histological types of testicular tumors

Гистологический тип опухоли	Число случаев (n)	Доля (%)
Семинома (включая типичную и другие подтипы, кроме сперматоцитарной)	147	66,5%
Эмбриональный рак (эмбриональная карцинома)	49	22,2%
Тератома	18	8,1%
Гранулезоклеточная опухоль	5	2,3%
Сперматоцитарная семинома (сперматоцитарная опухоль)	2	0,9%
Всего	221	100%

 

Подавляющее большинство случаев в нашей когорте (214 из 221, или 96,8%) составляют герминогенные опухоли, то есть развивающиеся из зародышевых клеток. Это соответствует литературным данным, согласно которым на герминогенные опухоли приходится около 90–95% всех опухолей яичка [19]. В эту группу входят семинома, эмбриональный рак, тератома и сперматоцитарная семинома.

Наиболее часто встречающимся типом среди герминогенных опухолей в нашем исследовании является семинома (66,5%). Согласно данным некоторых исследователей, семиномы составляют около 40–50% от всех герминогенных опухолей яичка [20]. Сперматоцитарная семинома – довольно редкий тип рака яичка, на долю данного вида пришлось всего 0,9%.

Что касается негерминогенных опухолей, то в нашем исследовании были обнаружены гранулезоклеточные опухоли (2,3%), которые относятся к опухолям стромы полового тяжа. Их доля также соответствовала литературным данным: менее 1% от всех опухолей яичка [21].

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первом этапе исследования изучали показатели общей выживаемости во всей изучаемой когорте пациентов без учета дополнительных факторов риска. Показатель 10-летний общей выживаемости в исследуемой группе составил 83% (рисунок 2).

 

Рисунок 2. 10-летняя общая выживаемость больных раком яичка.

Figure 2. 10-year overall survival rate for patients with testicular cancer.

 

В дальнейшем изучали влияние различных факторов на онкологический прогноз в отношении общей выживаемости. При изучении такого фактора, как сторона поражения, худший прогноз имели пациенты с левосторонней локализацией опухоли (p <0,05) (рисунок 3). Показатель 10-летней общей выживаемости составил 89% при правосторонней локализации и 79% – при левосторонней.

 

Рисунок 3. Влияние стороны поражения на показатель общей выживаемости больных раком яичка.

Figure 3. The effect of the side of the lesion on the overall survival rate of patients with testicular cancer.

 

В зависимости от T-стадии сформированы три подгруппы пациентов. Наилучшие показатели выживаемости были у пациентов на начальной стадии заболевания. Стадии T2 и T3 статистически значимо ухудшали прогноз общей выживаемости (p <0,05) (рисунок 4). Показатель 10-летней общей выживаемости составил 92% при стадии T1, 85% – при T2 и 68% – при T3.

 

Рисунок 4. Влияние T-стадии на показатель общей выживаемости больных раком яичка.

Figure 4. The impact of the T-stage on the overall survival rate of patients with testicular cancer.

 

В зависимости от патоморфологической оценки размеров и количества пораженных лимфоузлов сформированы четыре подгруппы пациентов – 0, 1, 2 и 3. Анализ продемонстрировал, что показатели выживаемости выше в группе у пациентов N0 и N1, показатели общей выживаемости в данных группах статистически выше, чем в группах N1 и N2 (p <0,05) (рисунок 5). Показатель 10-летней общей выживаемости при N0 достигал 100%, при N1 – 93%, при N2 – 60%, при N3 – 49%.

 

Рисунок 5. Влияние N-стадии на показатель общей выживаемости больных раком яичка.

Figure 5. The effect of the N-stage on the overall survival rate of patients with testicular cancer.

 

Учитывая метастатическое поражение, также были сформированы подгруппы M0 и M1. Пациенты со стадией M1 при оценке общей выживаемости имели худший прогноз (p <0,05) (рисунок 6). В данном случае распределение производилось только по наличию или отсутствию метастазирования, подгруппы с регионарным и отдаленным поражением дополнительно не выделялись. Показатель 10-летней общей выживаемости при стадии M0 составил 89%, при M1 – 54%.

 

Рисунок 6. Влияние M-стадии на показатель общей выживаемости больных раком яичка.

Figure 6. The impact of the M-stage on the overall survival rate of patients with testicular cancer.

 

По характеру S-стадии пациенты были распределены на группы 0, 1, 2 и 3. Установлено, что наихудший прогноз имели пациенты группы 2 и 3, в то время как пациенты группы 1 имели благоприятный прогноз в отношении общей выживаемости (p <0,05) (рисунок 7). Показатель 10-летней общей выживаемости был равен 90% при S0, 86% – при S1, 61% – при S2, 76% – при S3.

 

Рисунок 7. Влияние S-стадии на показатель общей выживаемости больных при раке яичка.

Figure 7. The effect of the S-stage on the overall survival rate of patients with testicular cancer.

 

Изучая такой параметр, как место проживания – город или сельская местность, мы отметили, что жители сельской местности имели лучший прогноз общей выживаемости (p <0,05) (рисунок 8). Показатель 10-летней общей выживаемости составил 91% у мужчин сельской местности и 82% – у жителей города.

 

Рисунок 8. Влияние места проживания на показатель общей выживаемости при раке яичка.

Figure 8. The impact of residence on overall survival rates in testicular cancer.

 

Рисунок 9. Влияние возраста на показатель общей выживаемости при раке яичка.

Figure 9. The effect of age on overall survival rates in testicular cancer.

 

Также в проведенном исследовании пациенты были разделены по возрасту до 40 лет и старше 40 лет, при этом показатели общей выживаемости у пациентов возрастной группы до 40 лет оказались достоверно выше, что подтверждается значениями логрангового теста (p <0,05). Показатель 10-летней общей выживаемости оказался равным 97% у пациентов до 40 лет и 86% – у мужчин 40 лет и старше.

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день единственным общепризнанным предиктором развития рака яичка является врожденная аномалия – крипторхизм, что увеличивает вероятность развития злокачественного новообразования яичка в 7,5 раза [22]. Полученные результаты 10-летней общей выживаемости (83%) сопоставимы с данными литературы [23]. Полученные нами данные о левосторонней локализации опухоли как предиктора выживаемости в исследованиях не представлены. При оценке стадии первичной опухоли Т неблагоприятный прогноз отмечен у пациентов с распространением опухоли на семенной канатик. Стадия N характеризует поражение регионарных лимфоузлов, к которым при раке яичка относятся забрюшинные и подвздошные лимфатические узлы. Наличие у пациентов метастазов более 2 и 5 см (стадии N2 и N3) значимо ухудшало онкологический прогноз. Поражение нерегионарных лимфатических узлов или наличие отдаленных метастазов (стадия M1) также ухудшало результаты выживаемости. В группе M1 показатель 10-летней общей выживаемости составил 68%. S. Gillessen и соавт. (2021) в своем исследовании продемонстрировали аналогичные результаты общей выживаемости – 67% [24]. Стадия S демонстрирует повышение опухолевых маркеров сыворотки крови – ЛДГ, ХГЧ и АФП. Более высокая стадия в данном случае ухудшала прогноз в отношении общей выживаемости.

Полученные данные о том, что место проживания влияет на общую выживаемость, представляют практический интерес, однако при изучении данных литературы исследований по этому вопросу не найдено. Можно лишь предположить, что жители сельской местности живут в лучших экологических условиях. В контексте рака яичка, который чаще встречается у молодых мужчин и имеет высокую излечимость, ключевым фактором может быть также раннее выявление. Возможно, сельские мужчины, осведомленные об ограниченности ресурсов, реже игнорируют такие заметные симптомы, как безболезненное уплотнение в яичке, и обращаются к врачу на более ранней стадии по сравнению с городскими мужчинами, которые могут откладывать визит к врачу из-за кажущейся доступности медицины [25]. Также большое значение имеет гистологическая структура опухоли. Так, несеминомные опухоли чаще являются более агрессивными, любая региональная вариация в соотношении семином и несемином может влиять на показатели выживаемости. Если в сельской популяции по какой-либо причине доля семином несколько выше, это может отражаться на статистических показателях. Также, возможно, имеет место приверженность лечению – выживаемость при раке яичка критически зависит от соблюдения протокола лечения и наблюдения после первоначального лечения. Можно предположить, что в сельской среде, где социальные связи теснее, выше уровень семейной поддержки и контроля, что потенциально повышает приверженность пациентов к последующему наблюдению и снижает риск пропуска рецидива.

Рак яичка поражает прежде всего молодых мужчин, что подтверждается проведенным исследованием, в котором большую часть изучаемой когорты составляли пациенты до 40 лет. Однако худший прогноз имели пациенты старше 40 лет. Ключевую роль, на наш взгляд, у данной когорты пациентов имело место наличие сопутствующей патологии, которая оказывает влияние на прогноз заболевания и общую выживаемость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день рак яичка продолжает оставаться болезнью преимущественно молодых мужчин. При этом чем моложе возраст пациента, тем выше показатели общей выживаемости. Современные опции лечения данной патологии позволяют достичь высоких показателей выживаемости. По полученным нами данным, на общую выживаемость оказывают влияние следующие факторы: стадии T2 и T3, стадии N2 и N3, стадия M1, стадии S2 и S3 (p <0,05) соответственно по сравнению со стадиями T, N0 и N1, M0, S0 и S1.

About the authors

Ruslan M. Isargapov

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Oncology Dispensary

Author for correspondence.
Email: ruslan.isargapov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-4998-3779

MD, Cand. Sci. (Medicine), oncologist, assistant of the Department of Oncology

Russian Federation, Samara; Samara

Oleg I. Kaganov

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Oncology Dispensary

Email: o.i.kaganov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-4569-1031

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department of Oncology, Chief Physician

Russian Federation, Samara; Samara

Ramilya D. Andreeva

Samara State Medical University

Email: r.d.andreeva@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5385-7049

MD, assistant of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

Rumiya S. Nizamova

Samara State Medical University

Email: r.s.nizamova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4452-8547

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

Ekaterina E. Morozova

Samara State Medical University

Email: katya.morozova-k@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-8280-3445

5th year student

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files