Ankle fractures: review of treatment methods

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Травмы голеностопного сустава являются одними из наиболее распространенных повреждений опорно-двигательной системы, получаемых во время физической активности [1–3], при этом на переломы лодыжек приходится до 60% всех переломов костей голени. Переломы лодыжек имеют высокую распространенность во всем мире, что подтверждают статистические исследования из разных стран, при этом ведущим механизмом травмы является простое падение с высоты роста [4–6]. При падении на лодыжки действует сила, направленная перпендикулярно нормальной оси движений в голеностопном суставе (непрямой механизм травмы). Переломы вследствие удара (прямой механизм) встречаются намного реже [7].

Травматические повреждения дистального отдела межберцового синдесмоза часто возникают во время занятий спортом. Данные травмы, связанные с ротацией голеностопного сустава, составляют примерно 10% всех травм голеностопного сустава, из которых более 20% лечатся хирургическим путем [8, 9].

С учетом распространенности переломов лодыжек данный вид травм является актуальной проблемой современной травматологии, и дискуссии по принципам лечения и классификации ведутся до сих пор.

В статье проведен обзор 58 научных публикаций по теме методов лечения различных переломов лодыжек. Поиск публикаций осуществлялся в базах научных данных PubMed, Google Scholar, РИНЦ. Использовались следующие ключевые слова: переломы лодыжек, остеосинтез, голеностопный сустав, травмы голеностопного сустава, большеберцово-малоберцовый синдесмоз, ankle fractures, osteosynthesis, ankle joint, ankle injuries, tibio-fibular syndesmosis.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Для правильной диагностики и лечения травм голеностопного сустава необходимо глубокое знание его анатомии. Голеностопный сустав – сложный блоковидный сустав, основные движения в котором – разгибание (дорсифлексия) и сгибание (плантофлексия) [10]. Сустав состоит из дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей, образующих «вилку» над верхней частью таранной кости. Кости, образующие голеностопный сустав, соединены двумя связочными комплексами: латеральным (передняя таранно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки) и медиальным (медиальная коллатеральная связка – дельтовидная, которая состоит из четырех порций: большеберцово-ладьевидной, передней большеберцово-таранной, большеберцово-пяточной и задней большеберцово-таранной) [11, 12], а также связками дистального межберцового синдесмоза – межкостной тибиофибулярной (образована дистальной частью межкостной мембраны), передней и задней межберцовыми связками [12–14].

Таким образом, вилку голеностопного сустава условно принимают за кольцо, включающее три кости и связки. В зависимости от количества мест повреждения данного кольца будет зависеть стабильность перелома [15].

Голеностопный сустав подвергается воздействию огромных сил на относительно небольшой площади поверхности контакта – до 1,5 массы тела при ходьбе и более 5,5 массы тела при более напряженной деятельности (прыжки, бег, быстрый спуск по лестнице). Поэтому поддержание конгруэнтности данного сустава имеет решающее значение для его долгосрочной жизнеспособности [16].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК

Предложенная Персивалем Поттом первая система классификации переломов лодыжек, разделяющая травмы на однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные в зависимости от количества поврежденных анатомических структур, отличается простотой использования и высокой внутринаблюдательной надежностью, но не позволяет дифференцировать стабильные и нестабильные повреждения [17].

В настоящее время используются классификации переломов лодыжек по Данису – Веберу и Лауге-Хансену [18, 19].

Наиболее используемой классификацией на данный момент является классификация АО/ОТА, основанная на классификации Даниса – Вебера [20]. Переломы по этой классификации разделяются в зависимости от локализации линии перелома относительно межберцового синдесмоза. Данная классификация удобна в клинической практике и проста, однако не позволяет оценить степень тяжести травмы. Выделяют три типа переломов: A – подсиндесмозные (поперечный переломом малоберцовой кости на уровне голеностопного сустава или ниже без повреждения синдесмоза); B – чрессиндесмозные (спиральный перелом малоберцовой кости, начинающийся на уровне сустава, и частичное повреждение синдесмоза); C – надсиндесмозные (перелом проксимальнее голеностопного сустава с сопутствующим разрывом синдесмоза на этом уровне).

По механизму травмы переломы лодыжек разделяются на пронационные и супинационные. Подворачивание стопы кнаружи (пронация) приводит к натяжению медиальной коллатеральной связки, что может быть причиной отрыва внутренней лодыжки у основания или верхушки. К тому же может произойти разрыв самой дельтовидной связки. Далее повреждение распространяется на малоберцовую кость и дистальный межберцовый синдесмоз. При резкой супинации стопы растягивается пяточно-малоберцовая связка, вследствие чего она разрывается или происходит отрыв латеральной лодыжки, после чего повреждение под нагрузкой переходит на медиальную лодыжку.

В основе классификации Лауге-Хансена, предложенной в 1950 году, лежат положение стопы и деформирующая сила в момент травмы [21, 22]. Система учитывает четыре основных типа травм голеностопного сустава:

1) супинационно-аддукционный (SA): поперечный перелом дистального отдела малоберцовой кости, затем косой перелом медиальной лодыжки;

2) супинационно-эверзионный (SE): первой разрывается передняя большеберцовая связка, за которой следует спиральный перелом малоберцовой кости, перелом задней лодыжки, затем перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки;

3) пронационно-абдукционный (PA): поперечный перелом медиальной лодыжки, за которым следует разрыв передней и задней большеберцовых связок и межкостной связки, а затем косой перелом малоберцовой кости;

4) пронационно-эверзионный (PE): перелом медиальной лодыжки (или разрыв дельтовидной связки) с последующим разрывом передней нижней большеберцовой связки, межкостной связки, межкостной мембраны, высокий перелом малоберцовой кости, затем перелом задней лодыжки.

Предлагались системы, объединяющие классификации Даниса – Вебера и Лауге-Хансена. Эта интеграция основана на объединении пронационно-абдукционных и пронационно-экстензионных переломов по схеме Лауге-Хансена в один тип пронационно-абдукционно-экстензионных переломов [23].

Существует классификация, основанная на анатомических структурах, вовлеченных в перелом [24]: изолированный перелом медиальной лодыжки; изолированный перелом латеральной лодыжки; двухлодыжечный перелом: либо медиальной и латеральной лодыжек, либо задней и латеральной, что встречается реже; трехлодыжечный перелом: сломаны три лодыжки (медиальная, латеральная и задняя).

Выделяют особые формы переломов лодыжек:

1) перелом Мезоннева (сочетает проксимальный перелом малоберцовой кости с повреждением межберцового синдесмоза и дельтовидной связки с переломом медиальной лодыжки или без него);

2) перелом пилона (оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости, включая суставную поверхность, анализ таких переломов также опирается на «теорию колонн», универсальную для различных областей, включая дистальный отдел большеберцовой кости [25–28]);

3) перелом-вывих Босворта (редкий тип перелома-вывиха лодыжки, при котором малоберцовая кость смещена назад).

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, любой стабильный перелом с минимально смещенными фрагментами можно лечить консервативно [29]. Методика, которой следует придерживаться, в основном определяется уровнем дисциплинированности пациента. Переломы типа А не требуют фиксации в гипсе, их можно лечить как повреждения связок с помощью стабилизирующего лодыжку бандажа, который обеспечивает раннюю активность с полной нагрузкой, адаптированной к боли.

Возможные осложнения консервативного лечения включают в себя смещение костных отломков и формирование подвывиха в голеностопном суставе. Поэтому рекомендуется делать контрольные рентгеновские снимки через 4, 7, 11 и 30 дней после травмы. На основании полученных данных можно продолжить консервативное лечение перелома, если хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском [30].

Таким образом, показаниями к консервативному лечению являются: стабильные переломы лодыжек, например, изолированный перелом одной лодыжки без смещения таранной кости на рентгенограммах; отказ пациента от операции или его тяжелое состояние; плохое состояние окружающих тканей [31].

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показаниями к хирургическому лечению (остеосинтезу) являются переломы с выраженным смещением, а также все нестабильные переломы в соответствии с классификацией АО.

Обычно открытая репозиция и внутренняя фиксация рекомендуются молодым пациентам, если смещение составляет более 1 мм или наклон таранной кости составляет 2 градуса относительно вилки голеностопного сустава. У пожилых пациентов смещение в 2 мм считается приемлемым [32].

Рекомендуется проводить оперативное лечение в ранние сроки после травмы по причине быстро развивающегося отека. Операция в течение первых 6 часов после травмы, как правило, хорошо переносится пациентами. По истечении этого периода отек становится очень выраженным, в связи с чем вмешательство следует отложить до его спадения. Выполнение остеосинтеза при наличии отека мягких тканей увеличивает вероятность закрытия раны с чрезмерным натяжением, что может привести к некрозу краев раны и развитию инфекции [30].

По своей природе любой перелом лодыжки является травмой сустава. Поэтому задачами хирургического лечения всегда остаются анатомическое восстановление суставных поверхностей и связок для обеспечения возможности раннего послеоперационного восстановления сустава.

Артроскопия голеностопного сустава до операции или в качестве начального этапа остеосинтеза позволяет хирургу выявить скрытые повреждения костно-хрящевой ткани и оценить анатомические особенности перелома [33].

Удаление металлоконструкций целесообразно с клинической точки зрения, только если они вызывают боль, или, по некоторому мнению, при наличии длительно незаживающих трофических ран после полного сращения кости.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОДЫЖЕК

Изолированный перелом латеральной лодыжки типа А рекомендуется лечить исключительно методом открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF) в случаях, когда имеются смещенные отломки и/или повреждения суставной поверхности. Переломы медиальной лодыжки со смещением чаще всего располагаются под углом к суставу в переходной зоне на поверхности большеберцовой кости. Фиксация внутренней лодыжки осуществляется обычно двумя винтами. В качестве альтернативы можно использовать остеосинтез по Веберу.

Перелом типа B в зависимости от подтипа может включать как изолированный перелом малоберцовой кости, так и перелом латеральной лодыжки в сочетании с переломом медиальной лодыжки (двухлодыжечный перелом), а в более тяжелых случаях и перелом заднелатерального края большеберцовой кости (треугольник Фолькмана). При репозиции перелома малоберцовой кости обязательно выполняется устранение как смещения по длине, так и ротационного смещения. Фиксация отрепонированных отломков осуществляется с помощью костодержателей или других инструментов, предназначенных для репозиции переломов. Стягивающий винт устанавливается вдоль линии перелома перпендикулярно его плоскости, чтобы создать компрессию между отломками. Дальнейшая стабилизация достигается с помощью 1/3 трубчатой пластины (нейтрализующей), которая адаптируется к форме кости и фиксируется винтами выше и ниже зоны перелома.

При переломах типа С хирургическая техника обычно аналогична той, которая используется при переломах типа В. Вместо 1/3 трубчатой пластины может быть использована пластина, устойчивая к нагрузкам, в зависимости от степени повреждения. Многооскольчатые переломы малоберцовой кости требуют применения техники мостовидного остеосинтеза. Зона перелома не обнажается, LD-DCP или LCP 3,5 мм контурируются и применяются в качестве средства репозиции вместе с костным расширителем. Необходимо восстановление конгруэнтности вилки голеностопного сустава с устранением укорочения и ротационного смещения. Особым случаем является так называемый перелом Мезоннева, который представляет собой высокий перелом типа С. Данное повреждение – это перелом медиальной лодыжки, малоберцовой кости в верхней трети с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом стопы кнаружи [30].

Метод фиксации в каждом случае подбирается индивидуально и зависит от типа перелома и предпочтений хирурга. Выбор способа остеосинтеза проводится из следующих методов и конструкций: пластины, винты, стержни, остеосинтез по Веберу, проволочный серкляж, конструкции из никелида титана с памятью формы, винт со спицей, рассасывающиеся винты, чрескостный шов проволокой, обвивной шов нитью, болт-стяжка, «хомутообразные» удерживающие конструкции на винтах, аллопластика связок [34–37].

«Золотой стандарт» хирургического лечения переломов лодыжек – открытая репозиция и внутренняя фиксация. Сообщалось, что при этом частота осложнений, связанных с ранами, достигает 18%, особенно у пациентов с нарушением кровоснабжения или у лиц с сахарным диабетом. Минимально инвазивный чрескожный остеосинтез пластинами (MIPPO) был описан как потенциальное решение для таких групп пациентов. Методика MIPPO оказалась эффективным методом лечения переломов латеральной лодыжки с низким уровнем осложнений и высоким функциональным результатом через 1 год [38].

При переломах латеральной лодыжки закрепление малоберцовой кости достигается путем использования интрамедуллярной фиксации, фрагментарной винтовой фиксации и пластин [39]. Техника стягивающего винта подразумевает размещение одного или нескольких винтов перпендикулярно плоскости перелома или остеотомии для достижения межфрагментарной компрессии. Остеосинтез одним или двумя стягивающими винтами применим только у пациентов молодого возраста с длинными косыми «нераздробленными переломами» без остеопороза. В таком случае достаточная фиксация будет достигнута всего двумя стягивающими винтами. Еще одним критерием для применения данного метода (с использованием двух винтов) является длина линии перелома: она должна быть в два и более раз больше диаметра кости. В иных случаях необходима установка боковой или задней пластины [40, 41].

При переломах медиальной лодыжки в большинстве случаев применяется винтовая фиксация, при этом существуют различные мнения о типах винтов, их количестве и зоне введения [42, 43]. При переломах, которые не поддаются винтовой фиксации из-за размера отломка, морфологии и/или плохого состояния костной ткани, рекомендуется использование проволочной стягивающей петли и спиц Киршнера (остеосинтез по Веберу), которые обеспечивают надежную фиксацию [44]. Однако и этот метод несовершенен, что побуждает к разработке новых способов фиксации, таких как винты без головок, рассасывающиеся конструкции и безузловые системы, которые дают обнадеживающие результаты [45, 46]. Безузловые системы подразумевают применение специальных анкеров, что обеспечивает прочное натяжение и снижает объем имплантируемого материала.

Особый интерес вызывают биодеградируемые (рассасывающиеся) импланты, изготовленные из биополимеров, которые постепенно передают нагрузку на кость и исключают необходимость удаления металлических конструкций В одном из исследований, проведенных в Бразилии, целью которого являлось сравнение функциональных результатов переломов лодыжек, фиксированных металлическими и рассасывающимися пластинами, было показано, что при использовании биодеградируемых пластин достигаются клинические и функциональные результаты, аналогичные результатам металлических имплантатов [47].

Переломы заднего края большеберцовой кости можно лечить с помощью стягивающего винта или опорной пластины.

Конструкции из никелида титана с памятью формы применяются для создания постоянной компрессии между костными фрагментами. Это обеспечивает стабильную фиксацию и улучшает сращение перелома. Ключевые преимущества метода – высокая биосовместимость материала и возможность в ряде случаев избежать дополнительной иммобилизации, что способствует ранней реабилитации пациента.

Внеочаговый остеосинтез может быть показан как временный, так и как самостоятельный метод стабилизации нестабильных переломов лодыжек, особенно в случаях сильного отека мягких тканей или при открытых переломах [48].

В настоящее время достигнуто согласие относительно необходимости фиксации дистального межберцового синдесмоза при переломах лодыжек [49–51]. Нестабильный синдесмоз вызывает сильную эксцентричную нагрузку на большеберцово-таранный сустав и может быть причиной неблагоприятного клинического исхода и развития вторичного остеоартроза [50, 52–55]. Нужно учитывать, что предоперационная оценка состояния синдесмоза затруднена при использовании традиционных методов рентгенографии [56], поэтому рекомендуется интраоперационное тестирование на нестабильность [49]. При ее выявлении показана стабилизация. Для этого используются позиционный синдесмозный винт или пуговчатый фиксатор. Однако положение, диаметр и количество синдесмозных винтов, а также способ кортикальной фиксации остаются предметом споров. В последнее время все чаще сообщается об использовании пуговчатого фиксатора для стабилизации синдесмоза. Биомеханические исследования эффективности данного метода, выполненные на кадаверных моделях, показали столь же эффективные результаты, как и фиксация винтом [57].

Метаанализы демонстрируют, что стабилизация с помощью пуговчатого фиксатора реже приводит к неправильному сопоставлению, хотя до сих пор ведутся споры о том, какому из двух методов стабилизации следует отдать предпочтение. Все большее значение при выборе метода и пред-операционном планировании, в дополнение к 2D-оценке переломов, приобретает 3D-визуализация [58].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная травматология, находясь на стыке инноваций и клинического опыта, предлагает разнообразные методы лечения переломов лодыжек, направленные не только на восстановление анатомической целостности, но и на возвращение функции голеностопного сустава. Консервативные методы – от иммобилизации до функциональной реабилитации – остаются основными при несложных случаях. Однако чаще на первый план выходят хирургические подходы – от классического остеосинтеза до малоинвазивных технологий, минимизирующих травматичность и ускоряющих возвращение к движению. Выбор оптимального метода остеосинтеза для конкретного пациента с учетом индивидуальных особенностей и подбор программы реабилитации являются важнейшими задачами для врача травматолога-ортопеда.

About the authors

Stanislav V. Sivakon

Penza State University

Author for correspondence.
Email: sivakon@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4405-8242

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Extreme Medicine

Russian Federation, Penza

Dmitrii A. Kosmynin

Penza State University

Email: kosmynin86@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6998-7902

MD, senior lecturer of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Extreme Medicine

Russian Federation, Penza

Vadim A. Mishin

Penza State University

Email: mishin_pnzgumed@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9472-6473

student of the Medical Institute

Russian Federation, Penza

Spartak V. Matsukatov

Penza State University

Email: matsukatov_irl@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-5803-7023

student of the Medical Institute

Russian Federation, Penza

References

Supplementary files