ANKLE FRACTURES: REVIEW OF TREATMENT METHODS

Full Text

Введение

Травмы голеностопного сустава являются одними из наиболее распространенных травм опорно-двигательного аппарата, получаемых во время физической активности [1-3], при этом на переломы лодыжек приходится до 60% всех переломов костей голени. Переломы лодыжек имеют высокую распространенность во всем мире, что подтверждают статистические исследования из разных стран, при этом ведущим механизмом травмы является простое падение с высоты роста [4-6].

При падении на лодыжки действует сила, направленная перпендикулярно нормальной оси движений в суставе (непрямой механизм травмы). Переломы вследствие удара (прямой механизм) встречаются намного реже [7].

Травматические повреждения дистального отдела межберцового синдесмоза часто возникают во время занятий спортом. Травмы синдесмоза, связанные с ротацией голеностопного сустава, составляют примерно 10% всех травм голеностопного сустава, из которых более 20% лечатся хирургическим путем [8, 9].

Несмотря на распространенность данного вида травмы, переломы лодыжек являются актуальной проблемой современной травматологии, и дискуссии по принципам лечения и классификации ведутся до сих пор.

Целью работы является обзор научных публикаций по теме методов лечения различных переломов лодыжек на современном этапе развития травматологии.

 

Материалы и методы. Выполнен обзор 58 научных публикаций, в которых обсуждается лечение переломов лодыжек. Поиск публикаций осуществлялся в базах научных данных PubMed, Google Scholar, РИНЦ. Использовались следующие ключевые слова: переломы лодыжек, остеосинтез, голеностопный сустав, травмы голеностопного сустава, большеберцово-малоберцовый синдесмоз, ankle fractures, osteosynthesis, ankle joint, ankle injuries, tibio-fibular syndesmosis.

 

Анатомические и биомеханические особенности голеностопного сустава

Для правильной диагностики и лечения травм голеностопного сустава необходимо глубокое знание его анатомии. Голеностопный сустав – сложный блоковидный сустав, основные движения в котором – разгибание (дорсифлексия) и сгибание (плантофлексия) [10]. Сустав состоит из дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей, образующих «вилку» над верхней частью таранной кости. Кости, образующие голеностопный сустав, соединены двумя связочными комплексами: латеральным (передняя таранно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки) и медиальным (медиальная коллатеральная связка – дельтовидная, которая состоит из четырех порций: большеберцово-ладьевидной, передней большеберцово-таранной, большеберцово-пяточной и задней большеберцово-таранной) [11, 12], а также связками дистального межберцового синдесмоза – межкостной тибиофибулярной (образована дистальной частью межкостной мембраны), передней и задней межберцовыми связками [12-14].

Таким образом, вилку голеностопного сустава условно принимают за кольцо, включающее три кости и связки. В зависимости от количества мест повреждения данного кольца будет зависеть стабильность перелома [15].

Голеностопный сустав подвергается воздействию огромных сил на относительно небольшой площади поверхности контакта, до 1,5 массы тела при ходьбе и более 5,5 массы тела при более напряженной деятельности. Поэтому поддержание конгруэнтности голеностопного сустава имеет решающее значение для его долгосрочной жизнеспособности [16].

 

Классификация переломов лодыжек

Предложенная Персивалем Поттом первая система классификации переломов лодыжек, разделяющая травмы на однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные в зависимости от количества поврежденных анатомических структур, отличается простотой использования и высокой внутринаблюдательной надежностью, но не позволяет дифференцировать стабильные и нестабильные повреждения [17].

В настоящее время используются классификации переломов лодыжек по Данису-Веберу и Лауге-Хансену [18, 19].

Наиболее используемой классификацией на данный момент является классификация АО/ОТА, основанная на классификации Даниса-Вебера [20]. Переломы по этой классификации разделяются в зависимости от локализации линии перелома относительно межберцового синдесмоза. Данная классификация удобна в клинической практике и проста, однако не позволяет оценить степень тяжести травмы. Выделяют три типа переломов:

1) A – подсиндесмозные (поперечный переломом малоберцовой кости на уровне голеностопного сустава или ниже без повреждения синдесмоза);

2) B – чрезсиндесмозные (спиральный перелом малоберцовой кости, начинающийся на уровне сустава, и частичное повреждение синдесмоза);

3) C – надсиндесмозные (перелом проксимальнее голеностопного сустава с сопутствующим разрывом синдесмоза на этом уровне).

По механизму травмы переломы лодыжек разделяются на пронационные и супинационные. Подворачивание стопы кнаружи (пронация) приводит к натяжению медиальной коллатеральной связки, что может быть причиной отрыва внутренней лодыжки у основания или верхушки. К тому же может произойти разрыв самой дельтовидной связки. Далее повреждение распространяется на малоберцовую кость и дистальный межберцовый синдесмоз. При резкой супинации стопы растягивается пяточно-малоберцовая связка, вследствие чего она разрывается или происходит отрыв латеральной лодыжки, после чего повреждение под нагрузкой переходит на медиальную лодыжку.

В основе классификации Лауге-Хансена, предложенной в 1950 году, лежит положение стопы и деформирующая сила в момент травмы [21, 22]. Система учитывает четыре основных типа травм голеностопного сустава:

1) супинационно-аддукционный (SA): поперечный перелом дистального отдела малоберцовой кости, затем косой перелом медиальной лодыжки;

2) супинационно-эверзионный (SE): первой разрывается передняя большеберцовая связка, за которой следует спиральный перелом малоберцовой кости, перелом задней лодыжки, затем перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки;

3) пронационно-абдукционный (PA): поперечный перелом медиальной лодыжки, за которым следует разрыв передней и задней большеберцовых связок и межкостной связки, а затем косой перелом малоберцовой кости;

4) пронационно-эверзионный (PE): перелом медиальной лодыжки (или разрыв дельтовидной связки) с последующим разрывом передней нижней большеберцовой связки, межкостной связки, межкостной мембраны, высокий перелом малоберцовой кости, затем перелом задней лодыжки.

Предлагались системы, объединяющие классификации Даниса-Вебера и Лауге-Хансена. Эта интеграция основана на объединении пронационно-абдукционных и пронационно-экстензионных переломов по схеме Лауге-Хансена в один тип пронационно-абдукционно-экстензионных переломов [23].

Существует классификация, основанная на анатомических структурах, вовлеченных в перелом [24]:

1) изолированный перелом медиальной лодыжки;

2) изолированный перелом латеральной лодыжки;

3) двухлодыжечный перелом: либо медиальной и латеральной лодыжек, либо задней и латеральной, что встречается реже;

4) трехлодыжечный перелом: сломаны три лодыжки (медиальная, латеральная и задняя).

Выделяют особые формы переломов лодыжек:

1) перелом Мезоннева (сочетает проксимальный перелом малоберцовой кости с повреждением межберцового синдесмоза и дельтовидной связки с переломом медиальной лодыжки или без него);

2) перелом пилона (оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости, включая суставную поверхность, анализ таких переломов также опирается на «теорию колонн», универсальную для различных областей, включая дистальный отдел большеберцовой кости [25-28]);

3) перелом-вывих Босворта (редкий тип перелома-вывиха лодыжки, при котором малоберцовая кость смещена назад).

 

Консервативное лечение 

Как правило, любой стабильный перелом с минимально смещенными фрагментами можно лечить консервативно [29]. Методика, которой следует придерживаться, в основном определяется уровнем дисциплинированности пациента. Переломы категории А не требуют фиксации в гипсе, их можно лечить как повреждения связок с помощью стабилизирующего лодыжку бандажа, который обеспечивает раннюю активность с полной нагрузкой, адаптированной к боли. 

Возможные осложнения консервативного лечения включают в себя смещение костных отломков и формирование подвывиха в голеностопном суставе.

Поэтому рекомендуется делать контрольные рентгеновские снимки через 4, 7, 11 и 30 дней после травмы. На основании полученных данных можно продолжить консервативное лечение перелома, если хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском [30].

Таким образом, показаниями к консервативному лечению являются: стабильные переломы лодыжки, например, изолированный перелом одной лодыжки без смещения таранной кости на рентгенограммах; отказ пациента от операции или его тяжелое состояние; плохое состояние окружающих тканей [31].

 

Принципы хирургического лечения

Показаниями к хирургическому лечению (остеосинтезу) являются переломы с выраженным смещением, а также все нестабильные переломы в соответствии с классификацией АО.

Обычно открытая репозиция и внутренняя фиксация рекомендуются молодым пациентам, если смещение составляет более 1 мм или наклон таранной кости составляет 2 градуса. У пожилых пациентов смещение в 2 мм считается приемлемым [32].

Рекомендуется проводить оперативное лечение в ранние сроки после травмы, по причине быстро развивающегося отека. Операция в течение первых 6 часов после травмы, как правило, хорошо переносится пациентами. По истечении этого периода отек становится очень выраженным, в связи с чем операцию следует отложить до его спадения. Выполнение операции при наличии отека мягких тканей увеличивает вероятность закрытия раны с чрезмерным натяжением, что может привести к некрозу краев раны и развитию инфекции [30].

По своей природе любой перелом лодыжки является травмой сустава. Поэтому задачами хирургического лечения всегда остаются анатомическое восстановление суставных поверхностей и связок для обеспечения возможности раннего послеоперационного восстановления сустава.

Удаление металлоконструкций целесообразно с клинической точки зрения, только если они вызывают боль, или при наличии длительно незаживающих трофических ран после полного сращения кости. Артроскопия голеностопного сустава до операции или в качестве начальногоэтапа остеосинтеза позволяет хирургу выявить скрытые повреждения костно-хрящевой ткани и оценить анатомические особенности перелома [33].

 

Методы оперативного лечения при переломах лодыжек

Изолированный перелом латеральной лодыжки типа А рекомендуется лечить исключительно методом открытой репозициис внутренней фиксацией (ORIF) в случаях, когда имеются смещенные отломки и/или повреждения суставной поверхности. Переломы медиальной лодыжки со смещением чаще всего располагаются под углом к суставу в переходной зоне на поверхности большеберцовой кости. Фиксация внутренней лодыжки осуществляется обычно двумя винтами. В качестве альтернативы можно использоватьостеосинтез по Веберу.

Перелом типа B, в зависимости от подтипа, может включать как изолированный перелом малоберцовой кости,так и перелом латеральной лодыжки в сочетании с переломом медиальной лодыжки (двухлодыжечный перелом),а в более тяжелых случаях и переломзаднелатерального края большеберцовой кости (треугольник Фолькмана).При репозиции перелома малоберцовой кости обязательновыполняется устранение как смещения по длине, так и ротационного смещения. Фиксация отрепонированных отломков осуществляется с помощью костодержателей или других инструментов, предназначенных для репозиции переломов. Стягивающий винт устанавливается вдоль линии перелома перпендикулярно его плоскости, чтобы создать компрессию между отломками. Дальнейшая стабилизация достигается с помощью одна-треть трубчатой пластины (нейтрализующей), которая адаптируется к форме кости и фиксируется винтами выше и ниже зоны перелома.

При переломах типа С хирургическая техника обычно аналогична той, которая используется при переломах типа В.Вместо одна-третьтрубчатой пластины может быть использована пластина, устойчивая к нагрузкам, в зависимости от степени повреждения. Это особенно эффективно при наличии длинной зоны перелома с большим количеством отломков. Особым случаем является так называемый перелом Мезоннева, который представляет собой высокий перелом типа С. Данное повреждение – это перелом медиальной лодыжки, малоберцовой кости в верхней трети с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом стопы кнаружи [30].

Метод фиксации в каждом случае подбирается индивидуально и зависит от типа перелома и предпочтений хирурга. Выбор способа остеосинтеза проводится из следующих методов и конструкций: пластины, винты, стержни, остеосинтез по Веберу, проволочный серкляж, конструкции из никелида титана с памятью формы, винт со спицей, рассасывающиеся винты,чрескостный шов проволокой, обвивной шов нитью, болт-стяжка, «хомутообразные» удерживающие конструкции на винтах, аллопластика связок [34-37].

«Золотым стандартом» хирургического лечения переломов лодыжек является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Сообщалось, что при этом частота осложнений, связанных с ранами, достигает 18%, особенно у пациентов с нарушением кровоснабжения или у пациентов с сахарным диабетом. Минимально инвазивный чрескожный остеосинтез пластинами (MIPPO) был описан как потенциальное решение для таких групп пациентов. Методика MIPPO оказалась эффективным методом лечения переломов латеральной лодыжки с низким уровнем осложнений и высоким функциональным результатом через 1 год [38].

При переломах латеральной лодыжки фиксация малоберцовой кости достигается путем использования интрамедуллярной фиксации, фрагментарной винтовой фиксации и пластин [39]. Техника стягивающего винта подразумевает размещение одного или нескольких винтов поперек места перелома или остеотомии для достижения межфрагментарной компрессии. Остеосинтез одним или двумя стягивающими винтами применим только у пациентов молодого возраста с длинными косыми нераздробленными переломами без остеопороза. В таком случае достаточная фиксация будет достигнута всего двумя стягивающими винтами. Еще одним критерием для применения данного метода (с использованием двух винтов) является длина линии перелома: она должна быть в два и более раз больше диаметра кости. В иных случаях необходима установка боковой или задней пластины [40, 41].

При переломах медиальной лодыжки в большинстве случаев применяется винтовая фиксация, при этом существуют различные мнения о типах винтов, их количестве и зоне введения [42, 43]. При переломах, которые не поддаются винтовой фиксации из-за размера отломка, морфологии и/или плохого состояния костной ткани, рекомендуется использование проволочной стягивающей петли и спиц Киршнера (остеосинтез по Веберу), которые обеспечивают надежную фиксацию [44]. Однако и этот метод несовершенен, что побуждает к разработке новых способов фиксации, таких как винты без головок, рассасывающиеся конструкции и безузловые системы, которые дают обнадеживающие результаты [45, 46].

Особый интерес вызывают биодеградируемые импланты. В одном из исследований, проведенных в Бразилии, целью которого являлось сравнение функциональных результатов переломов лодыжки, фиксированных металлическими и рассасывающимися пластинами, было показано, что при использовании биодеградируемых пластин достигаются клинические и функциональные результаты, аналогичные результатам металлических имплантатов [47].

Переломы заднего края большеберцовой кости можно лечить с помощью стягивающего винта или опорной пластины.

Внеочаговый остеосинтез может быть показан как временный, так и как самостоятельный метод стабилизации нестабильных переломов лодыжек, особенно в случаях сильного отека мягких тканей или при открытых переломах [48].

В настоящее время достигнуто согласие относительно необходимости фиксации нестабильного дистального межберцового синдесмоза при переломах лодыжек [49-51]. Нестабильный синдесмоз вызывает сильную эксцентричную нагрузку на большеберцово-таранный сустав и может быть причиной неблагоприятного клинического исхода и развития вторичного остеоартроза [50, 52-55]. Нужно учитывать, что предоперационная оценка состояния синдесмоза затруднена при использовании традиционных методов рентгенографии [56], поэтому рекомендуется интраоперационное тестирование на нестабильность [49]. При выявлении нестабильности синдесмоза показана его стабилизация.

Для стабилизации дистального межберцового синдесмоза используются позиционный синдесмозный винт или пуговчатый фиксатор. Однако положение, диаметр, количество и извлечение синдесмозных винтов, а также способ кортикальной фиксации остаются предметом споров. В последнее время все чаще сообщается об использовании пуговчатого фиксатора для стабилизации синдесмоза. Биомеханические исследования эффективности данного метода фиксации, выполненные на кадаверных моделях, показали столь же эффективные результаты, как и фиксация винтом [57].

Метаанализы показали, что стабилизация с помощью пуговчатого фиксатора реже приводит к неправильному сопоставлению, хотя до сих пор ведутся споры о том, какому из двух методов стабилизации следует отдать предпочтение. Поэтому, в дополнение к 2D-оценке переломов, 3D-визуализация приобретает все большее значение для предоперационного планирования и оценки результатов хирургического вмешательства [58].

 

Заключение. Современная травматология, находясь на стыке инноваций и клинического опыта, предлагает разнообразные методы лечения переломов лодыжек, задачами которых является не только восстановление анатомической целостности, но и возвращение функции голеностопного сустава. Консервативные методы, от иммобилизации до функциональной реабилитации, остаются основными при несложных случаях. Однако чаще на первый план выходят хирургические подходы: от классического остеосинтеза до малоинвазивных технологий, минимизирующих травматичность и ускоряющих возвращение к движению.  Выбор оптимального метода остеосинтеза для конкретного пациента с учетом индивидуальных особенностей и подбор программы реабилитации является важнейшей задачей для врача травматолога-ортопеда.

About the authors

Stanislav Vladimirovich Sivakon

Email: sivakon@mail.ru

Kosmynin Alekseevich Kosmynin

Email: kosmynin86@mail.ru

Vadim Mishin

Author for correspondence.
Email: mishin_pnzgumed@mail.ru

Spartak Vitalievich Matsukatov

Email: matsukatov_irl@mail.ru

References

Supplementary files