CLINICAL CASE OF A COMORBID PATIENT WITH SEVERE HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME

Full Text

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) представляет собой острое вирусное заболевание, имеющее природно-очаговый характер. Патогенез ГЛПС включает системное поражение микроциркуляторного русла, проявляющееся геморрагическим синдромом и гемодинамическими нарушениями. Поражение почек характеризуется развитием острого интерстициального нефрита, который может прогрессировать до острой почечной недостаточности [1, 2].  Динамика заболеваемости ГЛПС в Российской Федерации (РФ) имеет циклические подъемы каждые 4-5 лет и характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью. В 2023 г. в РФ было зарегистрировано 5093 случая (3,47 на 100 тыс. населения), из них – 25 с летальным исходом [3, 4].

Наиболее активные природные очаги ГЛПС зафиксированы в Приволжском федеральном округе, где заболеваемость составила 84,6 % от всей заболеваемости по стране [5]. В Пензенской области наиболее распространена ГЛПС, вызываемая хантавирусом [6]. Трудность диагностики ГЛПС обусловлена неспецифичностью клинической картины в дебюте заболевания (первые 72 часа). В связи с этим, любая острая лихорадка у лиц, постоянно проживающих или временно находившихся в эндемичных по ГЛПС районах в течение инкубационного периода (до 46 дней), должна рассматриваться как потенциальный случай ГЛПС [7, 8].

Клинико-патологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом обуславливают необходимость выявления и исследования взаимосвязи протекания ГЛПС с наличием у пациентов коморбидной патологии. Коморбидность подразумевает сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, состояний или ментальных нарушений, связанных общим механизмом развития или совпадающих по времени [9]. Такое сочетание, как правило, негативно сказывается на динамике каждого из состояний, ускоряет развитие патологического процесса, провоцирует возникновение осложнений и, как следствие, ухудшает качество жизни человека. Лечение пациентов с сочетанной патологией требует мультидисциплинарного подхода в диагностике, определении тактики терапии и реабилитации. Актуальность проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом, как и других геморрагических лихорадок в ХХI веке, значительно возросла ввиду того, что вирусные возбудители этих инфекций стали рассматриваться в качестве биологического оружия. В связи с этим ГЛПС в Российской Федерации представляет серьезную медико-социальную проблему, для решения которой необходима совместная работа лечебно-профилактических учреждений, органов исполнительной власти и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор [10, 11].

Цель исследования. Определение тактики ведения пациента с тяжелым течением ГЛПС и изучение связей клинического течения ГЛПС на фоне коморбидного состояния.

Материал и методы исследования.  В статье представлен клинический случай наблюдения пациента с тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом.  Материалом исследования послужили анамнез больного, результаты обследования и тактика лечения. В работе дополнительно использованы клинические рекомендации, научные руководства и статьи, опубликованные в открытой печати и электронных версиях.

Клинический случай. Пациент Д., 1945 года рождения, житель города Пенза, впервые поступил в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения (ГБУЗ) «Клиническая больница № 6 имени Г.А. Захарьина» 06.02.2023 г. с жалобами на выраженную общую слабость, боли в пояснице, слабость в ногах, повышение температуры тела до 38,9℃, головную боль, повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст, сердцебиение,  боль в груди, иррадиирущую в левое плечо.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 02.02.2023 года, когда на фоне полного благополучия отметил повышение температуры до 37,4℃-38,9℃, появились головная боль и общая слабость. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Заболел в семье один. Больной был консультирован терапевтом амбулаторно 03.02.2023 г., выставлен диагноз: J06 Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. Назначено лечение: умифеновир, интерферон-альфа-2b интраназально, бромгексин, промывание носа солевыми растворами, грамицидин С + цетилпиридиния хлорид, парацетамол при повышении температуры выше 38℃. Взят мазок из зева и носа методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) на РНК SARS-Cov-2, ПЦР на РНК influenza virus A/B – отрицательно.

Из анамнеза жизни известно: не курит, алкоголь не употребляет, пенсионер, инвалид 3 группы, имеет двоих детей, проживает в частном доме, условиями жизни удовлетворен. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: за пределы Российской Федерации, Пензенской области в течение последних двух месяцев не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная инфекция – 2 раза в год, сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахинормосистолия (CHA2DS2VASc – 5 баллов, HAS-BLED – 4 балла), гипертоническая болезнь 3 степень, 3 стадия, риск 4, хроническая сердечная недостаточность 2А с сохраненной фракцией выброса (ФВ), диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек  5 стадия (СКФ по СКД-EPI-14 мл/мин), хроническая анемия средней степени тяжести смешанного генеза (Hb 88 г/л), цереброваскулярная болезнь на фоне церебросклероза и артериальной гипертензии, энцефалопатия смешанного генеза, В-клеточная лимфома маргинальной зоны III Б стадия, ремиссия от сентября 2012 года, рак простаты pT2N0MoR1, стадия 2, комбинированное лечение в 2015 году, базалиома кожи T1N0M0 1 стадии правой заушной области цитологически подтвержденная в июне 2018 года. Оперативные вмешательства в анамнезе: спленэктомия в июне 2012 года по поводу В-клеточной лимфомы маргинальной зоны, простатэктомия от ноября 2015 года по поводу злокачественного новообразования. Состоит на учете у терапевта, кардиолога, онколога и нефролога.

В динамике состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали  слабость, головная боль, одышка, тошнота, отсутствие аппетита, выраженная жажда, сухость во рту, кровоточивость десен, жидкий стул (2-3 раза в сутки), снижение диуреза. Пациент самостоятельно обратился в ГБУЗ «Областной онкологический клинический диспансер» 06.02.2023 г. При обследовании в биохимическом анализе крови было выявлено увеличение азотистых шлаков - креатинин 1567,5 мкмоль/л, мочевина 52,4 ммоль/л. Больной направлен на госпитализацию и госпитализирован 07.02.2023 г. в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 имени Г.А. Захарьина» в урологическое отделение. Объективный статус: при осмотре выявлены гипертермия 38,2℃, отеки в области голеней, пастозность лица, инъекция сосудов склер. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритм неправильный, пульс на лучевых артериях 80 ударов в минуту. АД 140/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивая положительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез снижен, за сутки мочился 2 раза небольшими порциями, моча красноватого цвета со слов пациента. Состояние при поступлении тяжелое, обусловленное интоксикацией, выраженным отечным синдромом, развитием олигоанурии.

При поступлении установлен диагноз: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, обострение. Острое повреждение почек (ОПП) 3 ст. по RIFFLE. При поступлении выполнена установка центрального венозного катетера. На уровне приемного отделения 07.02.2023 г. проведены лабораторные и инструментальные методы исследования.  Общий анализ крови: лейкоциты 19.03x10⁹/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 55 мм/час, тромбоциты 150х10⁹/л, гемоглобин (Нв) 88 г/л, эритроциты 3.21х10¹²/л, средний объем эритроцита (MCV) 96.0 фемтолитров, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MHC) 30.5 пг, гематокрит (Ht) 40.4%, п/я нейтрофилы 4%, с/я нейтрофилы 69 %, эозинофилы 3%, базофилы 1%, моноциты 8%, лимфоциты 15% . Общий анализ мочи: удельный вес мочи 1037 г/мл, белок 0,78 г/л, лейкоциты 50-60 в пз (поле зрения), моча мутная бурого цвета, эритроциты неизмененные 10-15 в пз, эритроциты измененные 20-25 в пз, эпителий поверхностный 3-4 в пз, эпителий переходный 3-4 в пз. Биохимический анализ крови: общий билирубин 63.8 ммоль/л (норма 3,4-20,5 ммоль/л), мочевина 68.4 ммоль/л (норма 2,9-7,5 ммоль/л), креатинин 1556.7 мкмоль/л (норма 62-115 ммоль/л), С-реактивный белок (СРБ) 117,07 мг/мл, холестерин 6,2 ммоль/л, мочевая кислота 758.6 мкмоль/л,  калий 5,8 ммоль/л, АЛТ 13.6 ед/л, АСТ 16.8 ед/л, альбумин 36 г/л, кальций 2.14 ммоль/л, общий белок 65,4 г/л, натрий 138.8 ммоль/л, глюкоза 6.96 ммоль/л. Коагулограмма – ПТИ 45%, МНО 3.1, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 32,9 сек, фибриноген 3,9 г/л. УЗИ почек заключение: структурные изменения обеих почек, кистозное образование левой почки (ЛП) размером 95х78 мм, размер ЛП составляет 137х68 мм, толщина паренхиматозного слоя (ТПС) 16 мм, размер правой почки (ПП) 124х65 мм, ТПС 18 мм, чашечно-лоханочная система не расширена. Иммуноферментный анализ (ИФА) на ВИЧ1,2 – отрицательный. ИФА на anti-HCV – не обнаружен, ИФА на HBsAg – не обнаружен. ИФА от 10.02.23 г. на антитела IgM к хантавирусам ГЛПС положительный коэффициент позитивности 12,1.

Проводилось лечение: омепразол, глюконат кальция, амлодипин, эуфиллин, платифиллин, фуросемид. Назначено выполнение № 3 процедур гемодиализа. Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный на аппарате Nikkiso-DBB-05, диализатор Leoseed 18H. Моча отводится катетером, диурез стимулированный 800 мл в сутки. На фоне лечения наблюдается отрицательная динамика, нарастание азотистых шлаков, появились: кашель в утренние часы с отхождением мокроты в небольшом количестве, постоянная одышка, головные боли, неприятные ощущения и боли в области грудной клетки.

 Для дальнейшего лечения пациент 10.02.2023 г. переведен в инфекционное отделение ГБУЗ Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи с клиническим диагнозом: ГЛПС, серологически подтвержденная (ИФА от 10.02.23 г.), тяжёлое течение. Осложнения: интоксикация. Острая почечная недостаточность в стадии олигурия. Переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с гиперазотемией, респираторным ацидозом и тяжестью состояния, где находился с 10.02.2023 г. по 16.03. 2023 г. При поступлении жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, одышку, боли в грудной клетке, отечность лица, кровоточивость дёсен, тошноту, рвоту (2-3 раза в сутки), отсутствие аппетита, снижение количества мочи. Состояние больного тяжелое. При осмотре: кожа с бледным оттенком, пастозность лица, периорбитальные отёки, отёки в области нижних конечностей, нестабильное АД в пределах от 80/40 до 105/70 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. Ритм неправильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) от 88 до 110 в минуту. Дыхание шумное. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптом поколачивания  положительный. Диурез снижен, с утра 200 мл.

      Результаты обследования от 13.02.2023 г. по 16.03.2023 г.:  Коагулограмма: АЧТВ (21.3 - 41.5 сек.), фибриноген (4.91 - 9.38 - 3.61 г/л), тромбиновое время (16.3 - 14.1), протромбин по Квиксу (120– 54,2– 77,4%), МНО (1.02 - 1.05).  Газовый и электролитный состав крови: pH (7,281 -7,411), PO2 (43,3-96,43 мм рт. ст), РСО2 (49,2 - 39,6- 43,6 мм рт.ст.), О2Hb (79,9- 96,9 %), COHb (1- 1,6 %), HHb (18,3- 0,9 %), tHb (79,4 - 86,4), metHb (0.8- 0,6 %), Hct (28,3- 30,2 %), BB (42,5- 47,5 ммоль/л), стО2 (8,96- 11,94 %), сHCO3st (22,2- 36,1 ммоль/л), Lac (1,4- 2,2), BE (2,57- 2,2 ммоль/л), натрий (127,9 -137,7 ммоль/л), калий (6,39 - 4,2 ммоль/л), кальций (1,179 - 0,931 ммоль/л),  хлориды (97,3 - 106,1 ммоль/л). ИФА на антитела IgM от 13.02.23 г. к хантавирусам ГЛПС положительный коэффициент позитивности 19,7. 

Общий анализ мочи: удельный вес мочи (1026 - 1006 г/мл) , белок (6, 27- 2,64 г/л), лейкоциты (80 - 6 в пз ), эпителий поверхностный (8-2 в пз), эпителий переходный (3-0 в пз),   эритроциты неизмененные (10- 2 в пз) , эритроциты измененные (20- 0 в пз). Основные данные клинико-биохимических показателей описаны в таблицах 1,2.

Таблица 1.  Общий анализ крови

Table 1. General blood test

Таблица 2. Биохимические показатели анализа крови в динамике

Table 2. Biochemical indicators of blood analysis in dynamics        

Кровь на стерильность – отрицательно. Посев мочи на флору – отрицательно. Эхокардиография (ЭХО-КГ) от 10.02.2023 г. заключение: дегенеративные изменения аортального клапана (АК), кальциноз АК 1 ст., аортальная регургитация 1 ст., митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 2 ст., гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия и правого предсердия.  УЗИ плевральных полостей от 24.02.23 г.  заключение: лоцируется свободная жидкость толщиной 63 мм в правом плевральном синусе и 55 мм в левом плевральном синусе, имеются уз-признаки двустороннего плеврального выпота, который подтвержден рентгенологически. Рентгенография легких от 25.02.2023 г. заключение: малый выпот в плевральной полости и двусторонняя полисегментарная пневмония. Компьютерная томография органов грудной клетки от 27.02.2023 г. заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония, увеличение количества свободной жидкости в плевральной полости с признаками осумкования справа (диастаз 52 мм), слева (диастаз до 45 мм) и компрессией прилежайших отделов легочной ткани, междолевой плевральный выпот по ходу горизонтальной междолевой плевры справа, косвенные признаки легочной гипертензии, расширение границ сердца влево, атеросклероз, убедительных данных за тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) не выявлено. УЗИ органов брюшной полости (ОБП) от 28.02.23 г. заключение: выраженный гиперпневматоз кишечника. УЗИ почек заключение: структурные изменения в почках, киста левой почки, ультразвуковые признаки увеличения размеров обеих почек. УЗИ вен нижних конечностей заключение: ультразвуковые признаки тромбоза глубоких вен на момент осмотра не выявлены.  ЭКГ от 25.02.2023 г.: фибрилляция предсердий, частота желудочных сокращений 110 в мин, rS в V1-V3, ST на изолинии (-) Т в Ѵ2-V6. По данным ЭКГ от 27.02.23 - отрицательная динамика в связи с увеличением глубины зубца Т.

Больной консультирован специалистами. Консультация кардиолога. Заключение: данные по острому коронарному синдрому (ОКС) сомнительные, учитывая отсутствие клинической картины и жалоб со стороны пациента. Аритмия. Рекомендации: прием препаратов (валсартан, метопролол) под контролем АД, ЧСС, ацетилсалициловая кислота, титрация под контролем показателей гемодинамики, аторвастатин длительно. Консультация торакального онколога. Заключение: убедительных данных за онкопатологию ОГК не обнаружено. Проведена торакальная пункция от 27.02.2023 г эвакуация экссудата в объёме 450 мл. Более вероятно, имеют место очаги поствоспалительного фиброза. После стабилизации общего состояния пациента рекомендована КТ ОГК с контрастным усилением. Консультация нефролога.  Заключение: при остром повреждении почек, обусловленным острым тубулоинтерстициальным нефритом на фоне хантавирусной инфекции, проводимую терапию, в том числе заместительную почечную терапию методом низкопоточной гемодиафильтрации, необходимо продолжать. Следует избегать применения нефротоксичных препаратов. Консультация трансфузиолога. Заключение: с учетом результатов иммуногематологического исследования при отрицательной динамике гематологических показателей и прогрессировании симптомов, диагностирована хроническая анемия тяжелой степени тяжести (Hb  70 г/л), рекомендовано переливание эритроцитсодержащих компонентов крови.

За время пребывания в инфекционном отделении больному проводилось лечение: инфузионно-дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза, инфузия дофамина в почечных дозах, дезинтоксикационная терапия раствором декстрозы, нефропротекция петлевым диуретиком фуросемид, гепарин натрия под контролем коагулограммы,  рибавирин, омепразол, пиридоксина гидрохлорид, глюкокортикостероиды (преднизолон), спазмолитики (дротаверин) при болях, антипиретики - ибупрофен, этамзилат натрия, антибактериальная терапия - цефтриаксон, меропенем. Выполнен торакоцентез, эвакуация экссудата. Больному проводилась непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) на аппарате multiFiltrate Ci-Ca, всего было проведено 7 процедур. На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика. Диурез на фоне нефростимуляции 1200 мл в сутки, моча приобрела желтую окраску. Температура тела нормализовалась, кашель редкий сухой, уровень азотистых шлаков уменьшился на фоне почечно-заместительной терапии. В динамике состояние больного стабилизировалось, состояние средней тяжести, появился аппетит, купировался отечный синдром, сохранялись склонность к артериальной гипертензии и выраженный астенический синдром. Для дальнейшего лечения 17.03.2023 г. пациент переведен в отделение нефрологии ГБУЗ ПОКБ имени Н.Н. Бурденко.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное обследование пациента Д., данные эпидемиологического анамнеза, анамнез заболевания, данные объективного осмотра, клинические симптомы привели к основному клиническому диагнозу: ГЛПС тяжелое течение, сероположительная (ИФА от 13.02.23 г.). Осложнения: Интоксикация. ОПП 3 ст. по RIFFLE,  стадия олигурия. Синдром системной воспалительной реакции. Сопутствующий диагноз: Двусторонняя полисегментарная пневмония, средней тяжести. Полидефицитная анемия тяжелой степени тяжести. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 4. ХСН 2 А. ЦВП на фоне перебросклероза и артериальной гипертензии. Энцефалопатия смешанного генеза. В-клеточная лимфома маргинальной зоны III Б стадия. Ремиссия от сентября 2012 г. Рак простаты pT2N0M0R1, стадия 2, комбинированное лечение в 2015 г. Биохимическое прогрессирование лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ).

Острое повреждение почек представляет собой ключевой клинический синдром ГЛПС. Прогноз ОПП, развивающегося на фоне ГЛПС, определяется множеством факторов, включая серологический тип вируса-возбудителя. При ГЛПС хантавирусы оказывают деструктивное воздействие на эндотелиальные клетки мелких кровеносных сосудов, в особенности венул, что вызывает повсеместное увеличение проницаемости сосудистой стенки.

Тяжелое течение ГЛПС ведет к развитию полиорганной недостаточности. При наличии у пациента серологически подтвержденной ГЛПС нередки случаи возникновения тубулоинтерстициального нефрита в острой форме, развивающегося к концу лихорадочного периода при тяжелой форме болезни. В основе острого тубулоинтерстициального нефрита лежит острое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. Таком образом, в тяжелых случаях ГЛПС, острое повреждение почек и острый тубулоинтерстициальный нефрита тесно взаимосвязаны и оказывают на организм больного синергетическое воздействие [12].

При ГЛПС риск геморрагических осложнений и острой сердечной недостаточности, сопряженных с проведением острого гемодиализа, весьма велик. На фоне тяжелого течения ГЛПС проводились дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, терапия отёчного синдрома с развитием гидроторакса, коррекция анемии тяжёлой степени. В процессе ведения пациента исключена тромбоэмболия легочной артерии. Длительная терапия ЛГРГ-агонистами, проводимая при лечении рака предстательной железы, также может быть ассоциирована с риском развития сердечно-сосудистых и метаболических осложнений. Тяжелое течение ГЛПС диктует необходимость  гемодиализа, целью которого является вывод токсичных веществ и излишней жидкости из организма, предотвращение острой почечной и печёночной недостаточности, восстановление баланса электролитов [13].

Заключение. Клинический случай демонстрирует успешное лечение коморбидного пациента с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. У таких пациентов чаще развивается геморрагический синдром, болезнь длится дольше, особенно после онкотерапии и при патологиях сердца и почек. Лечение направлено на остановку прогрессирования болезни, восстановление здоровья и снижение рисков осложнений. Тактика зависит от стадии болезни, тяжести состояния, симптомов, возраста и индивидуальных особенностей пациента.

About the authors

Tatyana Romashova

Author for correspondence.
Email: 6764552@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1948-3607
SPIN-code: 4261-1024

студен 6 курса факультета Лечебное дело

References

Supplementary files