RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF NEOPLASMS OF THE EYE AND ITS ACCESSORY APPARATUS

Full Text

Введение

Новообразования глаза и его придаточного аппарата представляют собой значимую медицинскую проблему, характеризующуюся вариабельностью клинического течения и потенциальным снижением зрительных функций. В последние десятилетия наблюдается рост случаев новообразований, что связано с увеличением продолжительности жизни населения. Одной из наиболее распространенных первичных внутриглазных злокачественных опухолей у взрослых является увеальная меланома (УМ), частота которой составляет 0,7 на 100 000 человек среди европеоидной расы. За 40 лет (с 1973 по 2012 г.) в базе данных SEER зарегистрировано 7516 случаев меланомы, что составляет 3,2% всех случаев. Заболеваемость меланомой значительно возросла за последние 50 лет. [1, 2] Средний возраст пациента с новообразованиями глаза и его придаточного аппарата составляет, по данным разных групп авторов 41,5 -71.0 лет. [3-9] В России ежегодно фиксируется более 535 000 первичных случаев всех типов злокачественных новообразований (ЗНО), из которых доля ЗНО среди детского населения составляет чуть более 0,5% (2887 случаев). Количество случаев ЗНО глаза среди детей превышает 100 случаев в год. [10] Актуальность исследования групп риска по развитию новообразований глаза обусловлена растущей заболеваемостью и необходимостью ранней диагностики, что представляет собой важный шаг в борьбе со злокачественными новообразованиями. [11]

Цель работы: выявить и количественно оценить факторы риска новообразований глаза и его придаточного аппарата и разработать прогностическую модель определения групп риска их возникновения.

Материалы и методы: на основании базы данных амбулаторных и стационарных пациентов ГАУЗ «ООКБ им. В.И. Войнова» были отобраны сведения о 1072 больных с новообразованиями глаза и его придаточного аппарата (код МКБ-10 С69 и С44.1). Метод исследования – сплошной.

Был проведен анализ факторов риска с применением таблиц сопряженности, и рассчитан критерий χ2 для проверки наличия статистически значимой связи между фактором риска и развитием новообразования. Для соответствующих факторов риска были вычислены относительный риск (ОР), добавочный риск (ДР), популяционный риск (ПР) с расчетом границ доверительных интервалов (ДИ). На основании величин относительного риска все указанные факторы были включены в качестве предикторов для построения модели риска развитий злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата. Модель была построена с помощью метода построения деревьев классификации, с использованием персонального компьютера, программного обеспечения Statistica 10.0 и MS Excel. Качество моделей было проверено на основании построения матрицы ошибок классификации, расчета чувствительности и специфичности [11, 12].

Результаты

В результате проведенного анализа было установлено, что в структуре заболеваемости злокачественные опухоли глаза и его придаточного аппарата составляют 599 случаев (56%), а средний возраст пациентов со злокачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата (ЗНГПА) составляет 62 ± 17 года. Среднегодовая возрастная структура представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 – Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата по возрасту

Picture 1 – Distribution of patients with malignant neoplasms of the eye and its accessory apparatus by age

 Как видно на рисунке 1, в период 2017-2022 год в структуре ЗНГПА преобладала возрастная группа старше 60 лет, а на втором месте была группа 45-60 лет.

Среди пациентов с доброкачественными опухолями органа зрения преобладала возрастная группа 0-17 лет, а группа старше 60 лет была на втором месте по частоте встречаемости (рисунок 2).

Рисунок 2 – Распределение пациентов со доброкачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата по возрасту

Picture 2 – Distribution of patients with benign neoplasms of the eye and its accessory apparatus by age

Структура пациентов по полу была следующей - 66% пациентов составляли женщины, оставшиеся 34% мужчины. В разрезе диагнозов по гистологии структура по полу также не изменилась - превалировали женщины (таблица 1).

Таблица 1 – Распределение по полу среди пациентов с новообразованиями глаза и его придаточного аппарата

Table 1 – Gender distribution among patients with neoplasms of the eye and its accessory apparatus

Новообразование	Женский пол	Мужской пол	Р-значимость
Доброкачественное	66%	34%	<0,001
Злокачественное	68%	32%	<0.001
Общий итог	66%	34%	<0.001

 

Нами рассматривались модифицируемые и немодифицируемые факторы риска возникновения новообразований у пациентов, которые проходили лечение в стационаре.

Женский пол является значимым предиктором риска ЗНГПА. Относительный риск (ОР) = 1,95 (95% ДИ: 1,8 - 2,2). Повышенный риск развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата имеют пациенты с аллергией на антибиотики (ОР = 3,321, p <0,001) и анальгетики (ОР = 2,6), пенсионеры (ОР =4,95 (p <0.001). Злокачественным новообразование глаза и его придаточного аппарата оказывается чаще у пациентов с локализацией патологического процесса в области века и хориоидеи (ОР =20,8 (p <0.001), ОР =597.2 (p=0.05), по патогистологии проявляющиеся в виде лимфомы и меланомы. Выявлены также ключевые факторы риска, влияющие на развитие злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата: европеоидная раса, отягощенный семейный анамнез, наличие крупных и неправильной формы родинок, веснушки, использование солярия и работа на открытом воздухе. Анализ показал, что наибольшее влияние на риск развития опухолей оказывают принадлежность к европеоидной расе, наличие крупных родинок и злоупотребление загаром (таблица 2).

Таблица 2 - Факторы риска развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата

Table 2 - Risk factors for the development of malignant neoplasms of the eye and its accessory apparatus

Фактор		ЗНГПА есть	ЗНГПА нет	χ2, p	ОР	Доверительный интервал		ДР	ПР
						нижняя	верхняя
Пол женский
да		206	279	χ2=21,6 p<0,001	1,9	1,8	2,2	0,11	6
нет		164	234		Референтная категория
Местность
Городская		321	227	χ2=3,4 p<0,001	1,1	1,0	1,2	0,11	4
Сельская		192	143		Референтная категория
Сопутствующие заболевания
БСК		332	152	χ2=6,1 p<0,001	0,6	0,4	0,7	0,12	5
БОД		4	9		0,1	0,1	0,2	0,1	3
СД		22	6		Референтная категория
Занятость
Работающие		118	101	χ2=475 p<0,001	0,4	0,1	0,4	0,11	2
Инвалиды		58	32		0,6	0,5	0,8	0,09	1
Пенсионеры		291	98		4,9	4,3	5,8	0,3	2
Безработные		18	30		0,2	0,1	0,3	0,01	1
Дети		28	28		Референтная категория
Локализация новообразования
веко		303	95	χ2=161,5 p<0,001	20,816	19,2	201,7	0,6	5
орбита		19	124		Референтная категория
хориоидея		183	2		597,2	136	2358	0,5	4
конъюнктива		1	120		0,1	0,7	1,8	0,1	1
Патогистология
лимфома		18	4	χ2=762,5 p<0,002	93,0			0,2	3
меланома		143	1		2955,3	0,7	1,8	0,4	4
невус		3	62		Референтная категория
базалиома		292	1		6034,7			0,7	5
Сопутствующие заболевания со стороны органа зрения
Катаракта		177	50	χ2=67,7 p<0,001	2,4	0,9	1,2	0,11	1
Вторичная отслойка		22	1		14,7	13,2	16,7	0,1	1
Миопия		3	2		Референтная категория
Раса европеоидная
да		531	394	6,4 p<0,001	1,2	1,03	1,5	0,111	13
нет		68	79		Референтная категория
Семейный анамнез
да		242	131	18,8 p<0,001	1,3	1,2	1,4	0,138	6
нет		357	342		Референтная категория
Наличие крупных родинок
да		318	128	73,7 p<0,001	1,6	1,4	1,8	0,3	11
нет		281	345		Референтная категория
Родинки неправильной формы
да		174	34	80,8 p<0,001	1,7	1,6	1,9	0,4	7
нет		425	439		Референтная категория
Веснушки
да		209	68	58,1 p<0,001	1,5	1,4	1,7	0,3	7
нет		390	405		Референтная категория
Использование солярия
да		227	97	37,9 p<0,001	1,4	1,3	1,6	0,2	6
нет		372	376		Референтная категория
Работа на открытом воздухе
да		377	243	14,5 p<0,001	1,2	1,1	1,4	0,12	7
нет		222	230		Референтная категория
Злоупотребление загаром
да		419	148	158,5 p<0,001	2,1	1,8	2,4	0,4	8
нет		180	325		Референтная категория

 

При анализе относительного риска по развитию новообразований глаза и его придаточного аппарата различных локализаций было выявлено, что такие факторы, как европеоидная раса, отягощенный семейный анамнез по новообразованиям, наличие крупных родинок, наличие родинок неправильной формы, веснушек, частое использование солярия и злоупотребление загаром также повышают риск развития новообразований сосудистой оболочки глаза. При этом, наиболее значимое влияние на возникновение опухоли оказывает наличие веснушек – данный фактор повышает риск развития новообразований сосудистой оболочки глаза более чем в 17 раз, а также наличие родинок неправильной формы и частое использование солярия, по нашим данным, увеличивает риск заболевания более чем в 11 раз (таблица 3).

Таблица 3 – Факторы риска развития новообразований сосудистой оболочки глаз

Table 3 – Risk factors for the development of neoplasms of the vascular membrane of the eye

Фактор	Опухоль есть	Опухоли нет	χ2	p-значение	ОР	ДИ		ДР	ПР
						нижняя	верхняя
Курение
Раса
европеоидная	229	696	4,2	p=0,04	1,5	1,001	2,12	0,1	7
монголоидная	25	122
Семейный анамнез
отягощен	150	338	24,6	<0,001	1,7	1,4	2,2	0,13	6
не отягощен	104	480
Наличие крупных родинок
да	201	53	73,7	<0,001	2,4	2,1	2,7	0,5	19
нет	281	573
Родинки неправильной формы
да	188	20	634,9	<0,001	11,8	9,3	14,98	0,8	16
нет	66	798
Веснушки
да	218	59	625,1	<0,001	17,4	12,56	24,1	0,7	19
нет	36	759
Использование солярия
да	210	114	434,3	<0,001	11,02	8,2	14,8	0,6	18
нет	44	704
Работа на открытом воздухе
да	104	516	38,9	<0,001	0,5	0,41	0,6	0,2	10
нет	150	302
Частота загорания
часто	223	344	162,8	<0,001	6,4	4,5	9,1	0,3	7
редко	31	474

 

На увеличение распространенности придаточного аппарата наибольшее влияние оказывает длительная работа на открытом воздухе – данный фактор обуславливает 26% распространенности (таблица 4).

Таблица 4 – Факторы риска развития новообразований придаточного аппарата глаза

Table 4 – Risk factors for the development of neoplasms of the accessory apparatus of the eye

Фактор	Опухоль есть	Опухоли нет	χ2	p-значение	ОР	ДИ		ДР	ПР
						нижняя	верхняя
Семейный анамнез
отягощен	301	187	11,1	<0,001	1,2	1,1	1,3	0,1	5
не отягощен	301	283
Наличие крупных родинок
да	214	232	20,7	<0,001	0,8	0,7	0,9	0,14	6
нет	388	238
Родинки неправильной формы
да	14	194	256,1	<0,001	0,9	0,1	0,2	0,6	12
нет	588	276
Веснушки
да	48	229	228,7	<0,001	0,5	0,2	0,3	0,5	14
нет	554	241
Использование солярия
да	110	214	2	<0,001	0,5	0,4	0,6	0,3	10
нет	492	256
Работа на открытом воздухе
да	466	154	215,7	<0,001	2,5	2,2	2,9	0,5	26
нет	136	316

 

На основе вычислений относительного риска все статистически значимые факторы использованы в качестве предикторов для создания модели риска развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата с применением метода деревьев классификации. В модель включены факторы, статистически достоверно влияющие на развитие опухолей. Результаты представлены на рисунках 3-5.

На рисунке 3 видно, что в первом узле представлены все пациенты. Первым фактором, оказывающим влияние, является злоупотребление загаром. Если это условие выполняется, то далее оцениваются наличие родинок неправильной формы и отягощенный семейный анамнез по новообразованиям. При наличии этих факторов пациента относят к группе высокого риска. В противном случае, продолжается оценка расы и использования солярия. Если пациент использует солярий, независимо от расы, он также попадает в группу высокого риска. Если же солярий не используется, то при принадлежности к европеоидной расе дополнительно оценивается наличие веснушек; при их наличии пациент также относится к группе высокого риска.

Рисунок 3 – Дерево классификации для факторов риска развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата

Figure 3 – Classification tree for risk factors for the development of malignant neoplasms of the eye and its accessory apparatus

*да – опухоль есть, нет – опухоли нет

Если на первый вопрос о злоупотреблении загаром пациенты отвечают отрицательно, следующим фактором для оценки становится наличие крупных родинок. Если они присутствуют, то далее рассматривается использование солярия. При наличии этого фактора пациента относят к группе высокого риска. В случае отсутствия крупных родинок, оцениваются наличие веснушек и отягощенный семейный анамнез по новообразованиям. Если эти факторы присутствуют, пациент также попадает в группу высокого риска. Если же ни один из этих факторов не выявлен, то рассматривается работа на свежем воздухе; при наличии этого фактора пациенты также относятся к группе высокого риска (рисунок 4).

Рисунок 4 – Дерево классификации для факторов риска развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата

Figure 4 – Classification tree for risk factors for the development of malignant neoplasms of the eye and its accessory apparatus

*да – опухоль есть, нет – опухоли нет

Если крупные родинки отсутствуют, последовательно оцениваются следующие факторы: длительная работа на открытом воздухе, наличие веснушек, использование солярия, наличие родинок неправильной формы и отягощенный семейный анамнез по новообразованиям. При наличии всех этих факторов пациента относят к группе высокого риска. Если же отсутствуют все факторы, кроме семейного анамнеза, пациент считается низким риском. При отсутствии фактора семейного анамнеза и наличии остальных факторов пациент относится к группе высокого риска (рисунок 5).

Рисунок 5 – Дерево классификации для факторов риска развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата

Figure 5 – Classification tree for risk factors for the development of malignant neoplasms of the eye and its accessory apparatus

*да – опухоль есть, нет – опухоли нет

Также нами был проведен анализ предикторов развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата. На рисунке 6 показано, что, как и в случае анализа добавочного популяционного риска, наиболее значимым предиктором является наличие крупных родинок, что сопоставляется с данными литературы (рисунок 6).

Рисунок 6 - Значимость предикторов развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата

Figure 6 - The significance of predictors of the development of malignant neoplasms of the eye and its accessory apparatus

Были построены отдельно деревья классификаций для различных локализаций опухолей. На рисунке 7 видно, что первым влияющим фактором является наличие родинок неправильной формы. Если их нет, то оценивается наличие веснушек, при отсутствии которых пациента можно отнести группе низкого риска. Если же веснушки есть – оценивают наличие злоупотребления солярием и наличие крупных родинок. При отсутствии данных факторов риска пациента относят к группе низкого риска.

При положительном ответе на вопрос о наличии родинок неправильной формы необходимо также оценить наличие веснушек. Если веснушки есть – пациента относим к группе высокого риска по развитию новообразований сосудистой оболочки, а при их отсутствии переходим к оценке следующих факторов, таких как частота загорания и наличие крупных родинок. Если данные факторы отсутствуют – пациента относят к группе низкого риска, а при их наличии – соответственно в группу высокого риска.    

             Рисунок 7 – Дерево классификации для факторов риска развития новообразований сосудистой оболочки глаза

             Figure 7 – Classification tree for risk factors for the development of neoplasms of the vascular membrane of the eye

*да – опухоль есть, нет – опухоли нет

Данная модель соответствует результатам расчета относительного и добавочного популяционного риска – согласно рисунку 8 наиболее значимыми предикторами развития новообразований сосудистой оболочки оказались наличие веснушек и злоупотребление солярием.

Рисунок 8– Значимость предикторов развития новообразований сосудистой оболочки

Figure 8 – The significance of predictors of the development of vascular neoplasms

Согласно дереву классификации факторов риска новообразований придаточного аппарата (рисунок 9), к группе высокого риска развития новообразований, при отсутствии родинок неправильной формы, является наличие таких факторов как работа на открытом воздухе и отсутствие факта наличия крупных родинок и веснушек. Наличие же родинок неправильной формы позволяет сразу отнести пациента к группе низкого риска по развитию новообразований придаточного аппарата. Если же отсутствует такой фактор риска как работа на открытом воздухе, то оценивается наличие веснушек. При их наличии пациента относят к группе низкого риска по развитию опухолей придаточного аппарата, а при отсутствии оценивается следующий фактор – использование солярия. Если данный фактор присутствует, то пациента относят к группе высокого риска, если же нет – оценивается следующий фактор – наличие крупных родинок. При его наличии пациента относят к группе высокого риска.

Рисунок 9 – Дерево классификации для факторов риска развития новообразований сосудистой оболочки глаза

Figure 9 – Classification tree for risk factors for the development of neoplasms of the vascular membrane of the eye

*да – опухоль есть, нет – опухоли нет

Рисунок 10 также подтверждает расчет и оценку относительного и добавочного популяционного риска – наиболее значимым предиктором, повышающим риск развития новообразований придаточного аппарата, является работа на открытом воздухе. Наличие веснушек также является значимым предиктором, однако данный фактор имеет отрицательную корреляционную связь с наличием новообразований придаточного аппарата глаза.

Рисунок 10 – Значимость предикторов развития новообразований сосудистой оболочки

Figure 10 – The significance of predictors of the development of vascular neoplasms

Качество моделей было проверено на основании построения матрицы ошибок классификации, расчета чувствительности и специфичности (таблица 5,6).

Таблица 5 – Матрица ошибок классификации факторов риска новообразований органа зрения

Table 5 – Matrix of errors in the classification of risk factors for neoplasms of the organ of vision

Предсказанные значения	Матрица ошибок классификации Наблюдаемые значения
	Да	Нет
Злокачественные новообразования органа зрения
Да	463	166
Нет	136	307
Новообразования сосудистой оболочки глаза
Да	233	13
Нет	21	805
Новообразования придаточного аппарата
Да	502	58
Нет	100	412

 

Таблица 6 – Чувствительность и специфичность построенных моделей

Table 6 – Sensitivity and specificity of the constructed models

	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Злокачественные новообразования органа зрения	77,3	65
Новообразования сосудистой оболочки глаза	92	98
Новообразования придаточного аппарата	83	88

 

Обсуждение

На основе проведенного нами анализа был создан медико-социальный портрет пациента со злокачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата: женщины, возраст старше 45 лет, европеоидной расы, с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы, отягощенным семейным анамнезом по новообразованиям, наличием крупных родинок, родинок неправильной формы, веснушек, злоупотребляющие загаром или использованием солярия, часто работающие на открытом воздухе, с локализацией новообразования чаще на веке или хориоидеи, гистологически - меланома, базалиома, лимфома.

Выявленные ключевые факторы риска, влияющие на развитие злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата, отмечаются и другими авторами как наиболее частые предикторы развития опухолей органа зрения [13-18]. Кроме этого, по данным ряда авторов, на развитие меланомы сосудистой оболочки глаза может также влиять цвет радужки и широта, в которой проживает пациент. Наличие светлого цвета радужки также увеличивает риск развития меланомы – он был выше у пациентов с голубой и зеленой радужкой по сравнению с коричневой [19-21]. В нашем исследовании, однако, оценить данные факторы не удалось ввиду отсутствия данных в медицинской документации.

Из всех построенных моделей риска наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает модель дерева классификации для факторов риска развития новообразований сосудистой оболочки глаза и модель дерева классификации для факторов риска развития новообразований придаточного аппарата. Они также имеют наименьшее количество ошибок классификации. Это позволяет нам рекомендовать данные модели для практического использования с целью определения риска развития опухолей сосудистой оболочки и придаточного аппарата.

Модель риска развития злокачественных новообразований имеет меньшую специфичность, но достаточно высокую чувствительность и может использоваться в качестве скрининга на наличие злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата при прохождении первого этапа диспансеризации.

Нами создан опросник для пациентов старше 45 лет вопросами о наличии факторов риска, увеличивающих распространенность злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата (Приложение 1). Результаты врач вносит в разработанную нами программу, которая позволяет быстро определить группу риска для данного пациента. Пациентов, отнесенных к группе высокого риска по результатам анкетирования, необходимо направлять на осмотр врача-офтальмолога в условиях медицинского мидриаза, при выявлении новообразования – направлять их в медицинскую организацию третьего уровня для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. После подтверждения диагноза новообразования необходимо брать таких пациентов на диспансерное наблюдение.

Выводы

1. Факторами риска развития злокачественных новообразований глаза и его придаточного аппарата являются: злоупотребление загаром, наличие: крупных родинок, отягощенного семейного анамнеза; длительная работа на открытом воздухе, наличие веснушек и частое использование солярия.
2. Наиболее значимое влияние на развитие новообразований сосудистой оболочки глаза оказывают такие факторы, как наличие веснушек (повышает риск развития опухоли более чем в 17 раз), а также наличие родинок неправильной формы и частое использование солярия (увеличивает риск заболевания более чем в 11 раз).
3. Наибольший вклад в развитие новообразовании конъюнктивы вносит курение – оно увеличивает риск заболевания в 2,5 раза.
4. Длительная работа на открытом воздухе оказывает наибольшее влияние на увеличение распространенности опухолей придаточного аппарата (обуславливает 26% распространенности).
5. Построенная модель риска по своей сути может служить алгоритмом отбора населения для планирования мероприятий в работе отделений профилактики, центров здоровья, врачей первичного звена при проведении скрининга для формирования целевых групп населения, нуждающихся в профилактических мероприятиях, коррекции образа жизни и своевременной диагностике новообразований глаза и его придаточного аппарата.

Дополнительная информация

Список сокращений: ЗНГПА - злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата; ДНГПА - доброкачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата; ЗНО - злокачественные новообразования; УМ – увеальная меланома; ВОЗ – всемирная организация здравоохранения; ДИ - доверительный интервал; ОР - относительный риск; ДР - добавочный риск; ПР - популяционный̆ добавочный̆ (атрибутивный) риск.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Этическая экспертиза. Заключение Локального Этического Комитета ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России (протокол заседания №358 от 14 мая 2025 года): диссертация очного аспиранта кафедры офтальмологии И.И. Закировой «Медико-социальные аспекты заболеваемости офтальмоонкологией в Оренбургской области» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 3.1.5 – Офтальмология с этических позиций может быть одобрена.

 

About the authors

Irina Zakirova

Orenburg State Medical University (OrSMU)

Author for correspondence.
Email: Zak_ii96@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3989-852X
SPIN-code: 2221-7373

старший преподаватель кафедры Офтальмологии

Alexander Aprelev

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России

Email: aprelev@mail.ru

Д.м.н., доцент, заведующий  кафедрой Офтальмологии

Dmitry Begun

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России

Email: doctorbegun@yandex.ru

Д.м.н., доцент, заведующий  кафедрой Сестринского дела

Alena Antonova

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России

Email: alenaantonowa856@yandex.ru

студент

References

Supplementary files