Острый инфаркт миокарда у беременной на фоне врожденной тромбофилии

Полный текст

Введение

Одна из главных причин материнской смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) чаще развивается в III триместре беременности, у женщин старше 30 лет с классическими факторами риска: курение, гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет [1–3]. Смертность от ОИМ у беременных остается высокой и составляет примерно 20 % [3]. Известно, что беременность сопровождается смещением баланса гемостаза в сторону гиперкоагуляции, которая считается естественной реакцией организма на ожидаемую физиологическую кровопотерю во время родов и в послеродовом периоде. Это проявляется активацией свертывания за счет повышения уровня факторов свертывания, снижения активности протеина S и одновременно уменьшается активность фибринолиза из-за значительного повышения ингибитора активатора плазминогена 1-го и 2-го типов (PAI-1 и PAI-2) [5, 6].

Риск ОИМ у беременных существенно возрастает на фоне тромбофилии [4, 6]. Тромбофилия — это наследственная или приобретенная предрасположенность к тромбозам [5–7]. Следует отметить, что тромбофилия — это только предрасположенность, но не заболевание как таковое. Обычно клиническую значимость тромбофилия приобретает при наличии факторов риска (онкологические заболевания, прием пероральных контрацептивов, беременность, послеродовый период и др.) [5]. Носительство полиморфизма генов тромбофилии способно усилить гиперкоагуляцию во время беременности и стать причиной осложнений [4, 6–9]. Наиболее изученные и часто встречаемые врожденные аномалии: резистентность к активированному протеину С, вызываемая дефектом фактора V (Лейденская мутация), мутация типа 20210А в гене, кодирующем протромбин, мутация с 667Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы, повышение уровня гомоцистеина, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, повышение уровня факторов VIII, IX, XI [6–10].

Наличие у молодой беременной пациентки острого инфаркта миокарда с интактными коронарными артериями позволило высказать предположение о наличии у нее врожденной (генетической) тромбофилии в качестве основы развития тромбоза коронарных артерий, что впоследствии и было подтверждено.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ш., 27 лет (беременность 34–35 нед.), поступила в кардиологическое отделение регионального сосудистого центра с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, дискомфорт за грудиной, выраженную слабость. Появление небольшой одышки при физической нагрузке заметила месяц назад, в связи с ухудшением состояния (усилением одышки, появлением потливости, слабости) и развитием болевого синдрома за грудиной с предварительным диагнозом острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST бригадой скорой помощи была доставлена в региональный сосудистый центр для интервенционного лечения. Кардиоваскулярные факторы риска отсутствуют. Наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен. Акушерский анамнез: настоящая беременность вторая, в I и II триместрах протекала без осложнений, первая беременность в 23 года — самопроизвольный выкидыш при сроке 12–13 нед. Комбинированные оральные контрацептивы не принимала.

При объективном исследовании — общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, гипергидроз, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, при аускультации над легкими дыхание везикулярное, с жестким оттенком, выслушивается обильная крепитация. Частота сердечных сокращений 120 в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Лабораторные исследования: в общем анализе крови — лейкоцитоз (WBC — 13,4 · 10⁹/л), гемоглобин — 113 г/л, остальные показатели — в пределах нормы. В биохимическом анализе крови: электролиты в пределах нормы, аспартатаминотрасфераза — 75 Ед/л, аланинаминотрансфераза — 161 Ед/л, лактатдегидрогеназа — 235 Ед/л, C-реактивный белок — 4,8 мг/л, креатинин — 113 мкмоль/л, мочевина — 8,9 ммоль/л. Общий белок, билирубин, глюкоза крови — не изменены. Липидограмма: общий холестерин — 4,21 ммоль/л, липопротеины высокой плотности — 0,78 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — 2,54 ммоль/л, триглицериды — 1,10 ммоль/л. Тропонин — HS — 738 пг/мл, мозговой натрийуретичесий пропептид (NT-proBNP) — 2170 пг/мл. Сывороточное железо — 8 ммоль/л. Коагулограмма: D-димер — 10,1 мкмоль/л, протромбиновое время — 18,1 с, фибриноген — 6,79 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время — 41,9 с, протромбиновый индекс — 89 %.

Гены тромбофилии. Выявлены полиморфизм в гене F2 генотип G/А, гетерозиготы в гене F7 (проконвертин) генотип G/А, гомозигота в гене PAI-1 (серпин) генотип 4G/4G, гетерозигота в гене ITAG2-а2, интегрин генотип С/T.

Электрокардиограмма (ЭКГ) при поступлении в стационар: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 140 в минуту. Очаговые изменения передне-перегородочно-верхушечно-боковой стенки левого желудочка. Подъем сегмента ST в V1–V6 (см. рисунок). На контрольной ЭКГ — блокада правой ножки пучка Гиса, закономерная динамика острого инфаркта миокарда.

 

Рисунок. Электрокардиограмма больной Ш. Подъем сегмента ST в V1–V6 / Figure. Electrocardiography of the patient Сh. ST segment elevation at leads V1-V6

 

Мультиспиральная компьютерная томография легких с внутренним болюсным контрастированием: легкие расправлены, в дорсальных сегментах нижних долей обоих легких (S 6-9-10) инфильтрация. В S4 правого легкого — небольшой фокус инфильтрации. В правой плевральной полости толщина слоя жидкости до 10 мм, в левой плевральной полости толщина слоя до 4 мм. Заключение: картина двусторонней пневмонии, двустороннего гидроторакса. Признаков тромбоэмболии легочной артерии нет.

Эхокардиография с цветным картированием: левый желудочек — конечный диастолический размер — 4,8 см; конечный систолический размер — 3,3 см; задняя стенка левого желудочка в диастолу — 1,1 см; межжелудочковая перегородка в диастолу — 1,1 см, фракция выброса 30 % (метод Тейхольца). Систолическое давление в легочной артерии — 38 мм рт. ст. (норма до 30 мм рт. ст.). Значительное снижение глобальной сократительной способности миокарда. Миокард левого желудочка гипокинетичен в целом, преимущественно по переднеперегородочному сегменту. Умеренное увеличение всех полостей сердца. Недостаточность трикуспидального клапана. Незначительная аортальная регургитация. Дисфункция клапана легочной артерии. Диффузные изменения в миокарде левого желудочка. Умеренная степень легочной гипертензии.

Коронарная ангиография: тип кровоснабжения правый; расположение коронарных артерий обычное, контуры ровные, ширина просвета равномерная; патологических изменений в бассейне левой и правой коронарной артерий не выявлено.

Через два часа после поступления в стационар у пациентки появились схваткообразные боли в животе, излитие околоплодных вод. Консультирована акушером-гинекологом, проведен консилиум, с учетом начавшейся родовой деятельности принято решение об экстренном родоразрешении. Показания к досрочному родоразрешению при ОИМ: сохраняющаяся стенокардия; злокачественные аритмии, устойчивые к проводимой терапии; левожелудочковая сердечная недостаточность [11], которая имелась у нашей пациентки. В подобных случаях (при наличии у пациентки тяжелой экстрагенитальной патологии и развития осложнений в виде отека легких, двусторонней пневмонии, дыхательной недостаточности) предпочтительным считается искусственное родоразрешение, но от кесарева сечения больная категорически отказалась. Родоразрешение было проведено через естественные родовые пути под кардиомониторным наблюдением.

Диагноз у нашей пациентки соответствовал критериям ОИМ у беременных (клинические проявления, подъем сегмента ST на ЭКГ и наличие биохимических маркеров некроза миокарда) [11]. Возникший у беременной ОИМ в III триместре часто требует исключения перипартальной кардиомиопатии, однако в нашем наблюдении имелись четкие диагностические критерии ОИМ с закономерной его динамикой (ЭКГ и маркеры некроза миокарда).

Сформулирован клинический диагноз пациентки. Основной: Острый Q-позитивный (с подъемом ST) инфаркт миокарда переднеперегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка, ангинозно-астматический вариант, тип 2.

Носительство полиморфизмов генов, ассоциированных с риском тромбофилии: F2 (генотип G/А — увеличение уровня протромбина в крови), ITGA2 (генотип С/Т — увеличение скорости адгезии тромбоцитов), PAI-1 (генотип 4G/4G — снижение фибринолитической активности крови).

Осложнения: Транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса. Острая левожелудочковая недостаточность (стадия III по Killip): отек легких. Двусторонний гидроторакс, гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония. Легочная гипертензия. Дыхательная недостаточноть.

Сопутствующие: Беременность 34 нед. 4 дня, головное предлежание плода. Роды вторые, поздние, преждевременные, спонтанные. Отягощенный акушерский анамнез.

Лечение, включающее энокспарин натрия, ацетилсалициловую кислоту, карведилол, спиронолактон, левосимендан, Ликферр, увлажненный кислород, привело к значительному улучшению состояния (клиническое, нормализация уровня ферментов, увеличение уровней сывороточного железа и гемоглобина, увеличение фракции выброса до 50 %). Послеродовый период протекал без осложнений. Ребенок здоров (масса плода при рождении 2600 г). Проявления сердечной недостаточности (одышка, слабость) постепенно уменьшились, увеличилась переносимость физических нагрузок. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с рекомендацией приема антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты.

Обсуждение

ОИМ — редкое осложнение беременности с высокой смертностью [3, 10]. Развитие тромбоза у беременных связано не только с гиперкоагуляцией, но и другими факторами, в частности, наследственной тромбофилией. В основе развития тромбоза в конкретном случае лежит врожденная (наследственная, семейная) тромбофилия, включающая полиморфизм генов, ответственных за различные звенья гемостаза — плазменное, тромбоцитарное в сочетании с беременностью, которая предполагает состояние гиперкоагуляции. Нарушения, выявленные при молекулярно-генетическом анализе, свидетельствуют о следующих нарушениях: полиморфизм в гене F2 генотип G/А приводит к повышению уровня протромбина, а гетерозигота в гене ITAG2-а2 интегрина способствует увеличению скорости адгезии тромбоцитов. Большое внимание необходимо уделять роли ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) в снижении фибринолитического потенциала и усилении процессов тромбообразования. Повышение активности PAI-1 часто встречается у пациентов с ишемической болезнью сердца и ассоциируется с риском развития ОИМ. У пациентки обнаружена гомозигота в гене PAI-1 (серпин) генотип 4G/4G, причем носительство аллеля 4G ассоциируется с высокой активностью PAI-1 в плазме крови. Важной генетической детерминантой уровня PAI-1 является полиморфизм 4G/5G в 5ʹ-нетранслируемой области гена. Аллели 4G и 5G характеризуются различным базальным уровнем экспрессии PAI-1, у гомозигот 4G/4G он на 25–30 % больше, чем у носителей аллеля 5G [12].

В настоящее время увеличилась частота тромботических инфарктов у беременных; поэтому так важно своевременно проводить исследование на врожденную тромбофилию [10]. Клиническая значимость наблюдения заключается в том, что представленный случай как раз характеризует роль генетических факторов тромбофилического состояния в развитии тромбоза коронарных сосудов у беременной. Тромбофилии сложны в диагностике, поскольку кроме тромбозов не имеют никаких клинических проявлений. Заподозрить подобную патологию можно, лишь предварительно исключив другие, более часто встречающиеся заболевания, протекающие с образованием тромбов. Клиническими ориентирами при выявлении генетических форм тромбофилий являются тромбозы в молодом возрасте (до 40 лет), рецидивирующий и беспричинный их характер, необычная локализация (мезентериальные, церебральные сосуды), наличие положительного семейного тромботического анамнеза, тромбозы после травмы.

Таким образом, еще на этапе планирования беременности, особенно у женщин с отягощенным тромботическим анамнезом, при наличии различных факторов риска (модифицируемых и немодифицируемых), необходимо проводить более расширенное обследование с целью раннего выявления тромбофилических состояний и предотвращения в будущем сердечно-сосудистых катастроф. Родоразрешение при ОИМ может осуществляться как через естественные родовые пути, так и оперативным путем. Родоразрешение через естественные родовые пути позволяет избежать потенциальных рисков, связанных с анестезией, относительно безопасно при условии стабильного состояния гемодинамики пациентки. Оперативное родоразрешение осуществляется с мониторированием ЭКГ и артериального давления, пульсоксиметрией [11]. Тактику лечения совместно определяют кардиологи и акушеры-гинекологи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют, что данная работа, ее тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Анна Викторовна Рыбас

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: rybasdoc@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии

Россия, Ставрополь

Елена Николаевна Данилова

ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница»

Email: danilen72@mail.ru

заведующая кардиологическим отделением

Россия, Ставрополь

Ирина Борисовна Павлова

ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница»

Email: stavrpavlfam@yandex.ru

врач-кардиолог кардиологического отделения

Россия, Ставрополь

Список литературы

Дополнительные файлы