Acute myocardial infarction in a pregnant woman with congenital thrombophilia

Full Text

Введение

Одна из главных причин материнской смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) чаще развивается в III триместре беременности, у женщин старше 30 лет с классическими факторами риска: курение, гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет [1–3]. Смертность от ОИМ у беременных остается высокой и составляет примерно 20 % [3]. Известно, что беременность сопровождается смещением баланса гемостаза в сторону гиперкоагуляции, которая считается естественной реакцией организма на ожидаемую физиологическую кровопотерю во время родов и в послеродовом периоде. Это проявляется активацией свертывания за счет повышения уровня факторов свертывания, снижения активности протеина S и одновременно уменьшается активность фибринолиза из-за значительного повышения ингибитора активатора плазминогена 1-го и 2-го типов (PAI-1 и PAI-2) [5, 6].

Риск ОИМ у беременных существенно возрастает на фоне тромбофилии [4, 6]. Тромбофилия — это наследственная или приобретенная предрасположенность к тромбозам [5–7]. Следует отметить, что тромбофилия — это только предрасположенность, но не заболевание как таковое. Обычно клиническую значимость тромбофилия приобретает при наличии факторов риска (онкологические заболевания, прием пероральных контрацептивов, беременность, послеродовый период и др.) [5]. Носительство полиморфизма генов тромбофилии способно усилить гиперкоагуляцию во время беременности и стать причиной осложнений [4, 6–9]. Наиболее изученные и часто встречаемые врожденные аномалии: резистентность к активированному протеину С, вызываемая дефектом фактора V (Лейденская мутация), мутация типа 20210А в гене, кодирующем протромбин, мутация с 667Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы, повышение уровня гомоцистеина, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, повышение уровня факторов VIII, IX, XI [6–10].

Наличие у молодой беременной пациентки острого инфаркта миокарда с интактными коронарными артериями позволило высказать предположение о наличии у нее врожденной (генетической) тромбофилии в качестве основы развития тромбоза коронарных артерий, что впоследствии и было подтверждено.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ш., 27 лет (беременность 34–35 нед.), поступила в кардиологическое отделение регионального сосудистого центра с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, дискомфорт за грудиной, выраженную слабость. Появление небольшой одышки при физической нагрузке заметила месяц назад, в связи с ухудшением состояния (усилением одышки, появлением потливости, слабости) и развитием болевого синдрома за грудиной с предварительным диагнозом острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST бригадой скорой помощи была доставлена в региональный сосудистый центр для интервенционного лечения. Кардиоваскулярные факторы риска отсутствуют. Наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен. Акушерский анамнез: настоящая беременность вторая, в I и II триместрах протекала без осложнений, первая беременность в 23 года — самопроизвольный выкидыш при сроке 12–13 нед. Комбинированные оральные контрацептивы не принимала.

При объективном исследовании — общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, гипергидроз, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, при аускультации над легкими дыхание везикулярное, с жестким оттенком, выслушивается обильная крепитация. Частота сердечных сокращений 120 в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Лабораторные исследования: в общем анализе крови — лейкоцитоз (WBC — 13,4 · 10⁹/л), гемоглобин — 113 г/л, остальные показатели — в пределах нормы. В биохимическом анализе крови: электролиты в пределах нормы, аспартатаминотрасфераза — 75 Ед/л, аланинаминотрансфераза — 161 Ед/л, лактатдегидрогеназа — 235 Ед/л, C-реактивный белок — 4,8 мг/л, креатинин — 113 мкмоль/л, мочевина — 8,9 ммоль/л. Общий белок, билирубин, глюкоза крови — не изменены. Липидограмма: общий холестерин — 4,21 ммоль/л, липопротеины высокой плотности — 0,78 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — 2,54 ммоль/л, триглицериды — 1,10 ммоль/л. Тропонин — HS — 738 пг/мл, мозговой натрийуретичесий пропептид (NT-proBNP) — 2170 пг/мл. Сывороточное железо — 8 ммоль/л. Коагулограмма: D-димер — 10,1 мкмоль/л, протромбиновое время — 18,1 с, фибриноген — 6,79 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время — 41,9 с, протромбиновый индекс — 89 %.

Гены тромбофилии. Выявлены полиморфизм в гене F2 генотип G/А, гетерозиготы в гене F7 (проконвертин) генотип G/А, гомозигота в гене PAI-1 (серпин) генотип 4G/4G, гетерозигота в гене ITAG2-а2, интегрин генотип С/T.

Электрокардиограмма (ЭКГ) при поступлении в стационар: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 140 в минуту. Очаговые изменения передне-перегородочно-верхушечно-боковой стенки левого желудочка. Подъем сегмента ST в V1–V6 (см. рисунок). На контрольной ЭКГ — блокада правой ножки пучка Гиса, закономерная динамика острого инфаркта миокарда.

 

Рисунок. Электрокардиограмма больной Ш. Подъем сегмента ST в V1–V6 / Figure. Electrocardiography of the patient Сh. ST segment elevation at leads V1-V6

 

Мультиспиральная компьютерная томография легких с внутренним болюсным контрастированием: легкие расправлены, в дорсальных сегментах нижних долей обоих легких (S 6-9-10) инфильтрация. В S4 правого легкого — небольшой фокус инфильтрации. В правой плевральной полости толщина слоя жидкости до 10 мм, в левой плевральной полости толщина слоя до 4 мм. Заключение: картина двусторонней пневмонии, двустороннего гидроторакса. Признаков тромбоэмболии легочной артерии нет.

Эхокардиография с цветным картированием: левый желудочек — конечный диастолический размер — 4,8 см; конечный систолический размер — 3,3 см; задняя стенка левого желудочка в диастолу — 1,1 см; межжелудочковая перегородка в диастолу — 1,1 см, фракция выброса 30 % (метод Тейхольца). Систолическое давление в легочной артерии — 38 мм рт. ст. (норма до 30 мм рт. ст.). Значительное снижение глобальной сократительной способности миокарда. Миокард левого желудочка гипокинетичен в целом, преимущественно по переднеперегородочному сегменту. Умеренное увеличение всех полостей сердца. Недостаточность трикуспидального клапана. Незначительная аортальная регургитация. Дисфункция клапана легочной артерии. Диффузные изменения в миокарде левого желудочка. Умеренная степень легочной гипертензии.

Коронарная ангиография: тип кровоснабжения правый; расположение коронарных артерий обычное, контуры ровные, ширина просвета равномерная; патологических изменений в бассейне левой и правой коронарной артерий не выявлено.

Через два часа после поступления в стационар у пациентки появились схваткообразные боли в животе, излитие околоплодных вод. Консультирована акушером-гинекологом, проведен консилиум, с учетом начавшейся родовой деятельности принято решение об экстренном родоразрешении. Показания к досрочному родоразрешению при ОИМ: сохраняющаяся стенокардия; злокачественные аритмии, устойчивые к проводимой терапии; левожелудочковая сердечная недостаточность [11], которая имелась у нашей пациентки. В подобных случаях (при наличии у пациентки тяжелой экстрагенитальной патологии и развития осложнений в виде отека легких, двусторонней пневмонии, дыхательной недостаточности) предпочтительным считается искусственное родоразрешение, но от кесарева сечения больная категорически отказалась. Родоразрешение было проведено через естественные родовые пути под кардиомониторным наблюдением.

Диагноз у нашей пациентки соответствовал критериям ОИМ у беременных (клинические проявления, подъем сегмента ST на ЭКГ и наличие биохимических маркеров некроза миокарда) [11]. Возникший у беременной ОИМ в III триместре часто требует исключения перипартальной кардиомиопатии, однако в нашем наблюдении имелись четкие диагностические критерии ОИМ с закономерной его динамикой (ЭКГ и маркеры некроза миокарда).

Сформулирован клинический диагноз пациентки. Основной: Острый Q-позитивный (с подъемом ST) инфаркт миокарда переднеперегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка, ангинозно-астматический вариант, тип 2.

Носительство полиморфизмов генов, ассоциированных с риском тромбофилии: F2 (генотип G/А — увеличение уровня протромбина в крови), ITGA2 (генотип С/Т — увеличение скорости адгезии тромбоцитов), PAI-1 (генотип 4G/4G — снижение фибринолитической активности крови).

Осложнения: Транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса. Острая левожелудочковая недостаточность (стадия III по Killip): отек легких. Двусторонний гидроторакс, гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония. Легочная гипертензия. Дыхательная недостаточноть.

Сопутствующие: Беременность 34 нед. 4 дня, головное предлежание плода. Роды вторые, поздние, преждевременные, спонтанные. Отягощенный акушерский анамнез.

Лечение, включающее энокспарин натрия, ацетилсалициловую кислоту, карведилол, спиронолактон, левосимендан, Ликферр, увлажненный кислород, привело к значительному улучшению состояния (клиническое, нормализация уровня ферментов, увеличение уровней сывороточного железа и гемоглобина, увеличение фракции выброса до 50 %). Послеродовый период протекал без осложнений. Ребенок здоров (масса плода при рождении 2600 г). Проявления сердечной недостаточности (одышка, слабость) постепенно уменьшились, увеличилась переносимость физических нагрузок. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с рекомендацией приема антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты.

Обсуждение

ОИМ — редкое осложнение беременности с высокой смертностью [3, 10]. Развитие тромбоза у беременных связано не только с гиперкоагуляцией, но и другими факторами, в частности, наследственной тромбофилией. В основе развития тромбоза в конкретном случае лежит врожденная (наследственная, семейная) тромбофилия, включающая полиморфизм генов, ответственных за различные звенья гемостаза — плазменное, тромбоцитарное в сочетании с беременностью, которая предполагает состояние гиперкоагуляции. Нарушения, выявленные при молекулярно-генетическом анализе, свидетельствуют о следующих нарушениях: полиморфизм в гене F2 генотип G/А приводит к повышению уровня протромбина, а гетерозигота в гене ITAG2-а2 интегрина способствует увеличению скорости адгезии тромбоцитов. Большое внимание необходимо уделять роли ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) в снижении фибринолитического потенциала и усилении процессов тромбообразования. Повышение активности PAI-1 часто встречается у пациентов с ишемической болезнью сердца и ассоциируется с риском развития ОИМ. У пациентки обнаружена гомозигота в гене PAI-1 (серпин) генотип 4G/4G, причем носительство аллеля 4G ассоциируется с высокой активностью PAI-1 в плазме крови. Важной генетической детерминантой уровня PAI-1 является полиморфизм 4G/5G в 5ʹ-нетранслируемой области гена. Аллели 4G и 5G характеризуются различным базальным уровнем экспрессии PAI-1, у гомозигот 4G/4G он на 25–30 % больше, чем у носителей аллеля 5G [12].

В настоящее время увеличилась частота тромботических инфарктов у беременных; поэтому так важно своевременно проводить исследование на врожденную тромбофилию [10]. Клиническая значимость наблюдения заключается в том, что представленный случай как раз характеризует роль генетических факторов тромбофилического состояния в развитии тромбоза коронарных сосудов у беременной. Тромбофилии сложны в диагностике, поскольку кроме тромбозов не имеют никаких клинических проявлений. Заподозрить подобную патологию можно, лишь предварительно исключив другие, более часто встречающиеся заболевания, протекающие с образованием тромбов. Клиническими ориентирами при выявлении генетических форм тромбофилий являются тромбозы в молодом возрасте (до 40 лет), рецидивирующий и беспричинный их характер, необычная локализация (мезентериальные, церебральные сосуды), наличие положительного семейного тромботического анамнеза, тромбозы после травмы.

Таким образом, еще на этапе планирования беременности, особенно у женщин с отягощенным тромботическим анамнезом, при наличии различных факторов риска (модифицируемых и немодифицируемых), необходимо проводить более расширенное обследование с целью раннего выявления тромбофилических состояний и предотвращения в будущем сердечно-сосудистых катастроф. Родоразрешение при ОИМ может осуществляться как через естественные родовые пути, так и оперативным путем. Родоразрешение через естественные родовые пути позволяет избежать потенциальных рисков, связанных с анестезией, относительно безопасно при условии стабильного состояния гемодинамики пациентки. Оперативное родоразрешение осуществляется с мониторированием ЭКГ и артериального давления, пульсоксиметрией [11]. Тактику лечения совместно определяют кардиологи и акушеры-гинекологи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют, что данная работа, ее тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

About the authors

Anna V. Rybas

Stavropol State Medical University

Author for correspondence.
Email: rybasdoc@mail.ru

Candidate of Medical Science, Associate Professor of the Hospital Therapy Department

Russian Federation, Stavropol

Elena N. Danilova

Stavropol Regional Clinical Hospital

Email: danilen72@mail.ru

Head of the Cardiology Department

Russian Federation, Stavropol

Irina B. Pavlova

Stavropol Regional Clinical Hospital

Email: stavrpavlfam@yandex.ru

Cardiologist of the Cardiology Department

Russian Federation, Stavropol

References

Supplementary files