Целесообразность рутинного исследования функции околощитовидных желез при операциях на щитовидной железе

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель – обосновать необходимость рутинного обследования функции околощитовидных желез у пациентов перед операцией на щитовидной железе.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 249 больных, которым были выполнены операции на щитовидной железе. Пациенты были разделены на две группы. Основной критерий деления – проведение рутинной оценки функции околощитовидных желез до операции на щитовидной железе, вне зависимости от наличия клинических проявлений гиперпаратиреоза. В каждой группе мы оценивали возникновение необходимости выполнения вмешательств и на околощитовидных железах.

Результаты. У трех пациентов первой группы в период 3–5 месяцев после операции на щитовидной железе было выявлено «беспричинное» нарастание уровня кальция крови. При дообследовании у них были выявлены лабораторные и клинические признаки первичного гиперпаратиреоза. Этим больным (2,1%) потребовалось оперативное вмешательство на околощитовидной железе. Во второй группе таких пациентов не было.

По результатам предоперационного обследования во второй группе у 32 (28%) пациентов было выявлено повышение уровня паратгормона. Аденомы околощитовидных желез были подтверждены у 9 (28%) из 32 пациентов с выявленным гиперпаратиреозом. При этом, по данным УЗИ, аденомы визуализировались у 5 (56%). При ретроспективном анализе у всех 9 пациентов были признаки поражения органов-мишеней без выраженных клинических проявлений. Всем этим больным было выполнено одномоментное вмешательство на щитовидной и околощитовидной железах. В данной группе больных частота симультанных операций составила 8% (р < 0,001).

Заключение. Перед выполнением операции на щитовидной железе пациентам целесообразно проводить рутинное исследование кальция крови и паратгормона для определения показаний к операции и на околощитовидной железе. При таком подходе у 8% пациентов с патологией щитовидной железы можно выявить лабораторные и клинические признаки первичного гиперпаратиреоза, что требует выполнения симультанных операций.

Полный текст

Список сокращений

ПГПТ – первичный гиперпаратиреоз; ОЩЖ – околощитовидная железа; ВГН – возвратный гортанный нерв.

ВВЕДЕНИЕ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) и заболевания щитовидной железы довольно широко распространены среди населения [1, 2]. Они наблюдаются как отдельно, так и в качестве сочетанных поражений [2, 3]. Согласно имеющимся данным, частота сочетанной патологии варьирует от 5% до 45% [4–6]. Для определения правильной тактики лечения при сочетанной патологии требуется дополнительное обследование.

Опасность упущения патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы заключается в развитии после операции клиники ПГПТ [7]. Это может проявиться гиперкальциемическим кризом, нефрокальцинозом, нефролитиазом, остеопорозом, фиброзно-кистозным остеитом [8–10]. ПГПТ можно устранить только хирургическим путем, поэтому важно понимать, что любое повторное хирургическое вмешательство в области щитовидной железы и ОЩЖ представляет определенную угрозу, увеличивая вероятность и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно при проведении ипсилатеральных повторных вмешательств [2, 11, 12]. Хотя единичные статьи про симультантные операции встречаются, в актуальных рекомендациях указания на необходимость рутинного исследования функции ОЩЖ перед операцией на щитовидной железе отсутствуют.

ЦЕЛЬ

Обосновать необходимость рутинного обследования функции ОЩЖ у всех пациентов, которым планируется операция на щитовидной железе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Анализ проводили ретроспективно. В исследование включены 249 больных, которым в период с 2018 по 2021 год были выполнены операции на щитовидной железе в клинике факультетской хирургии СамГМУ. Пациенты были разделены на две группы. Основной критерий деления – проведение до операции на щитовидной железе рутинной оценки функции ОЩЖ (показателей паратгормона, общего кальция, скорректированного по альбумину, фосфора крови) вне зависимости от наличия клинических проявлений. В первую группу (период с 2018 по 2019 гг.) вошли 134 человека, которым указанной диагностики не проводили или проводили лишь при наличии клинических проявлений гиперпаратиреоза. Вторую группу (период с 2020 по 2021 гг.) составили115 человек, которым перед операцией на щитовидной железе в обязательном порядке рутинно проводили оценку функции ОЩЖ, независимо от наличия клинических проявлений гиперпаратиреоза. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии щитовидной железы (показаниям к операции на щитовидной железе), объему оперативного пособия на щитовидной железе (геми- или тиреоидэктомия). Характеристика больных представлена в таблицах 1-2 и рисунках 1-2.

 

Таблица 1 / Table 1

Распределение пациентов по полу

Distribution of patients by gender

Группа

Первая группа (n=134)

Вторая группа (n=115)

P

Мужчины

22 (16%)

13 (11%)

0,278

Женщины

113 (84%)

102 (89%)

0,274

 

Таблица 2 / Table 2

Характер патологии щитовидной железы ( показания к оперативному лечению)

The nature of thyroid pathology (indications for surgical treatment)

Нозология

Первая группа (n=134)

Вторая группа (n=115)

р

Одноузловой зоб

15 (11%)

11 (10%)

0,676

Многоузловой зоб

72 (54%)

54 (47%)

0,287

ДТЗ

44 (33%)

45 (39%)

0,302

Фолликулярная опухоль

3 (2%)

5 (4%)

0,342

 

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту.

Figure 1. Distribution of patients by age.

 

Рисунок 2. Распределение больных по объему операции на щитовидной железе.

Figure 2. Distribution of patients by the volume of thyroid surgery.

 

В обеих группах пациентов в течение года после операции на щитовидной железе оценивалась необходимость вмешательств на ОЩЖ.

Статистическая обработка. Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6 (StatSoft, Inc., США). Результаты исследования обработаны в соответствиями с правилами вариационной статистики. Характер распределения данных оценивали с помощью тестов Колмогорова – Смирнова. Номинативные данные представлены в виде долей (%). Сравнение номинативных данных и анализ четырехпольной таблицы проводили с помощью точного критерия Фишера. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В соответствии со стандартами ведения пациентов после операций на щитовидной железе после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение и контроль кальция крови каждые 3–6 месяцев. У трех (2,1%) пациентов первой группы в период 3–5 месяцев после операции на щитовидной железе было выявлено «беспричинное» нарастание уровня кальция крови. При последующем дообследовании были выявлены лабораторные и клинические признаки ПГПТ. Этим пациентам потребовалось оперативное вмешательство на околощитовидной железе. Во второй группе таких пациентов не было.

По результатам предоперационного обследования во второй группе у 32 (28%) пациентов было выявлено повышение уровня паратгормона (рисунок 3). Из них у 8 (25%) пациентов были достоверно выявлены признаки ПГПТ (повышенный паратгормон + гиперкальциемия).

 

Рисунок 3. Оценка наличия повышенного уровня паратгормона.

Figure 3. Assessment of the presence of an elevated level of parathyroid hormone.

 

У остальных 24 (75%) больных с повышенным уровнем паратгормона и нормокальциемией дополнительно проводили пробу с альфакальцидолом (рисунок 4). В результате у 23 исследуемых проба была отрицательная и у одного пациента проба оказалась положительной (рисунок 5).

 

Рисунок 4. Проба с альфакальцидолом у пациентов с повышенным значением паратгормона.

Figure 4. Sample with alfacalcidol in patients with elevated parathyroid hormone.

 

Рисунок 5. Результаты пробы с альфакальцидолом.

Figure 5. The results of the test with alfacalcidol.

 

Положительная проба с альфакальцидолом являлась подтверждением наличия у больного ПГПТ. Всем пациентам с лабораторными признаками ПГПТ проводили сцинтиграфию околощитовидных желез с МИБИ (рисунок 6).

 

Рисунок 6. Сцинтиграфия околощитовидных желез с МИБИ.

Figure 6. Scintigraphy of the parathyroid glands with MIBI.

 

Аденомы (гиперплазия, очаговые изменения) ОЩЖ были подтверждены у 9 (28%) из 32 пациентов с выявленным гиперпаратиреозом (рисунок 7). При этом, по данным УЗИ, аденомы визуализировались у 5 из этих больных (56%). При ретроспективном анализе у всех 9 пациентов были признаки поражения органов-мишеней без выраженных клинических проявлений (у 7 пациентов – явления остеопороза или остеопении по данным денситометрии, у двух – мочекаменная болезнь, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП 1-2). Всем этим пациентам было выполнено одномоментное вмешательство на щитовидной и околощитовидной железах.

 

Рисунок 7. Наличие аденом околощитовидных желез у пациентов с повышенным значением паратгормона.

Figure 7. Presence of parathyroid adenomas in patients with elevated parathyroid hormone.

 

Общие результаты обследования и общие результаты хирургического лечения пациентов обеих групп представлены на диаграммах (рисунок 8, 9).

 

Рисунок 8. Общие результаты обследования.

Figure 8. General results of the survey.

 

Рисунок 9. Общие результаты хирургического лечения.

Figure 9. General results of surgical treatment.

 

Во второй группе больных частота симультанных (одновременных, сочетанных) операций составила 8%. Разница оказалась статистически значимой (р<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

По распространенности заболеваний эндокринных органов патология щитовидной железы и ОЩЖ занимает второе и третье место после сахарного диабета [5, 13]. Хорошо известно об анатомической близости щитовидной и ОЩЖ, а также о возможности их сочетанной, в том числе хирургической, патологии у одного пациента. Частота одномоментного поражения варьирует от 5 до 45% [3, 4], хотя, согласно данным отдельных исследователей, она достигает 88% [13]. Однако чаще всего речь идет о пациентах, имеющих клинические проявления первичного или вторичного гиперпаратиреоза и выявленную сопутствующую патологию щитовидной железы [13]. Реже симультанные операции выполняют у пациентов, имеющих «доминирующую» патологию щитовидной железы и клинические проявления ПГПТ [5].

В то же время в отдельных работах уже отражена практика по эффективному скринингу и диагностике ПГПТ [14, 15]. Самым эффективным методом широкого выявления ПГПТ считают скрининг уровня общего или ионизированного кальция (Са++) крови [15]. Так, С.М. Черенько и соавт. (2015) изучали целесообразность предоперационного скрининга патологии ОЩЖ у пациентов с различной патологией щитовидной железы, проводя всем пациентам перед операцией на щитовидной железе скрининг уровня Са++ в крови [4]. При таком подходе гиперкальциемия и верхненормальные значения ионизированного кальция были выявлены у 4,4% больных, а при дальнейшем обследовании ПГПТ был подтвержден у 4,1%. Визуализация же ОЩЖ с помощью УЗИ оказалась успешной лишь у 76,2% пациентов.

Любые повторные операции в области щитовидной железы сопряжены с известными техническими трудностями – это и склероз тканей ложа щитовидной железы, наличие рубцов и диспозиции анатомических ориентиров [16, 17]. Это, в свою очередь, сопряжено со значительным повышением частоты и тяжести таких послеоперационных осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратных гортанных нервов (ВГН). Так, по данным проведенного в 2019 году F. Medas и соавт. (2019) метаанализа, частота гипопаратиреоза после повторных операций составила 56,6%, а повреждение ВГН – 4,6% (в то время как при первичных операциях эти показатели составили 25,9% и 1,4% соответственно) [17]. Похожие данные представлены и отечественными исследователями. Так, М.Р. Хусаинов и соавт. (2021) показали, что частота осложнений после повторных оперативных вмешательств в области щитовидной железы наблюдается в 22,1% случаев, из них порядка 5% составляет стойкий парез голосовых складок, что значительно превышает риск этих осложнений при первичной операции [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Всем больным, которым определена необходимость выполнения операции на щитовидной железе, целесообразно проводить рутинное исследование кальция крови (скорректированного по альбумину) и паратгормона для определения показаний к операции на ОЩЖ. При таком подходе у 8% пациентов с патологией щитовидной железы можно выявить лабораторные и клинические признаки ПГПТ. При выявлении сочетанной патологии щитовидной и околощитовидной желез необходимо выполнять симультанные операции.

×

Об авторах

Е. В. Фролова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: frolova-samsmu2009@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5489-9352

д-р мед. наук, доцент, заведующая хирургическим отделением №2 клиники факультетской хирургии

Россия, Самара

Н. В. Морковских

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: nat.morkovskikh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9367-3540

канд. мед. наук, врач-эндокринолог

Россия, Самара

Д. Р. Сахипов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: Sakhipov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4121-9231

канд. мед. наук, врач-хирург

Россия, Самара

А. Э. Егоров

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: almaz.egorov.2018@mail.ru

студент 5 курса института клинической медицины

Россия, Самара

Список литературы

  1. Castellano E, Benso P, Attanasio R, et al. Surgical Approach to Primary Hyperparathyroidism in Patients with Concomitant Thyroid Diseases: A Retrospective Single Center Study. Int J Endocrinol. 2020;2020:2182539. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/2182539
  2. Scerrino G, Attard M, Lo Piccolo C, et al. The coexistence of primary hyperparathyroidism and thyroid nodules: should the preoperative work-up of the parathyroid and the thyroid diseases be specifically adjusted? G Chir. 2016;37(3):123-129. DOI: https://doi.org/10.11138/gchir/2016.37.3.123
  3. Celik M, Guldiken S, Ayturk S, et al. Benign and Malignant Thyroid Gland Diseases in the Patients with Primary Hyperparathyroidism. Int J Appl Basic Med Res. 2017;7(2):117-120. DOI: https://doi.org/10.4103/2229-516X.205806
  4. Cherenko SM, Sheptukha SA. Simultaneous operations on the thyroid and parathyroid glands and their effect on the development of postoperative hypocalcemia. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2015;1(49):14-18. DOI: https://doi.org/10.24026/1818-1384.1
  5. Ilyicheva EA, Zharkaya AV, Bulgatov DA, et al. Experience in surgical treatment of benign diseases of the thyroid gland and parathyroid glands. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):118-123. [Ильичева Е.А., Жаркая А.В., Булгатов Д.А., и др. Опыт хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):118-123]. DOI: https://doi.org/10.12737/article_5a0a90007b9072.55673561
  6. Lukinović J, Bilić M. Overview of Thyroid Surgery Complications. Acta Clin Croat. 2020;59(1):81-86. DOI: https://doi.org/10.20471/acc.2020.59.s1.10
  7. Bilezikian JP. Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):3993-4004. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01225
  8. Oberger Marques JV, Moreira CA. Primary hyperparathyroidism. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020;34(3):101514. DOI: https://doi.org/10.1016/j.berh.2020.101514
  9. Majcen M, Hocevar M. Surgical options in treating patients with primary hyperparathyroidism. Radiol Oncol. 2020;54(1):22-32. DOI: https://doi.org/10.2478/raon-2020-0010
  10. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115-125. DOI: https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104
  11. Lala M. Management of Primary Hyperparathyroidism. Indian J Surg Oncol. 2022;13(1):143-151. DOI: https://doi.org/10.1007/s13193-021-01319-3
  12. Eufrazino C, Veras A, Bandeira F. Epidemiology of Primary Hyperparathyroidism and its Non-classical Manifestations in the City of Recife, Brazil. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2013;6:69-74. DOI: https://doi.org/10.4137/CMED.S13147
  13. Makarov I, Galkin R, Prokophyeva N, et al. Experience of diagnostics and surgical treatment primary hyperparathyroidism. Endocrine Surgery. 2017;11(2):81-89. [Макаров И.В., Галкин Р.А., Прокофьева Н.А., и др. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2017;11(2):81-89]. DOI: https://doi.org/10.14341/serg2017281-89
  14. Runova GE, Golounina OO, Glinkina IV, et al. Primary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency. Therapeutic Archive. 2021;93(10):1221-1226. [Рунова Г.Е., Голоунина О.О., Глинкина И.В., и др. Первичный гиперпаратиреоз и дефицит витамина D. Терапевтический архив. 2021;93(10):1221-1226]. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.10.201081
  15. Mokrysheva NG, Eremkina AK, Mirnaya SS, et al. Clinical recommendations for primary hyperparathyroidism, short version. Problems of Endocrinology. 2021;67(4):94-124. [Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., и др. Клинические рекомендации по первичному гиперпаратиреозу, краткая версия. Проблемы эндокринологии. 2021;67(4):94-124]. DOI: https://doi.org/10.14341/probl12801
  16. Khusainov MR, Shimolin EYu, Garibov SA. Repeated operations in the thyroid gland bed. Modern problems of science and education. 2021;71(2);812-824. [Хусаинов М.Р., Шимолин Е.Ю., Гарибов С.А. Повторные операции в ложе щитовидной железы. Современные проблемы науки и образования. 2021;71(2);812-824]. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30654
  17. Medas F, Tuveri M, Canu GL, et al. Complications after reoperative thyroid surgery: retrospective evaluation of 152 consecutive cases. Updates Surg. 2019;71(4):705-710. DOI: https://doi.org/10.1007/s13304-019-00647-y

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту.

Скачать (81KB)
Метаданные
3. Рисунок 2. Распределение больных по объему операции на щитовидной железе.

Скачать (43KB)
Метаданные
4. Рисунок 3. Оценка наличия повышенного уровня паратгормона.

Скачать (33KB)
Метаданные
5. Рисунок 4. Проба с альфакальцидолом у пациентов с повышенным значением паратгормона.

Скачать (30KB)
Метаданные
6. Рисунок 5. Результаты пробы с альфакальцидолом.

Скачать (36KB)
Метаданные
7. Рисунок 6. Сцинтиграфия околощитовидных желез с МИБИ.

Скачать (111KB)
Метаданные
8. Рисунок 7. Наличие аденом околощитовидных желез у пациентов с повышенным значением паратгормона.

Скачать (30KB)
Метаданные
9. Рисунок 8. Общие результаты обследования.

Скачать (38KB)
Метаданные
10. Рисунок 9. Общие результаты хирургического лечения.

Скачать (29KB)
Метаданные

© Фролова Е.В., Морковских Н.В., Сахипов Д.Р., Егоров А.Э., 2024

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.