Email this article Investigation of the function of the parathyroid glands during thyroid surgery
- Authors: Frolova E.V.1, Morkovskikh N.V.1, Sakhipov D.R.1, Egorov A.E.1
-
Affiliations:
- Samara State Medical University
- Issue: Vol 24, No 2 (2024)
- Pages: 42-47
- Section: ENDOCRINOLOGY
- Published: 09.12.2024
- URL: https://aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/624965
- DOI: https://doi.org/10.35693/AVP624965
- ID: 624965
Cite item
Full Text
Abstract
Aim – to justify the need for a routine examination of the function of the parathyroid glands in all patients before thyroid surgery.
Material and methods. The analysis of 249 patients who underwent thyroid surgery was carried out. All patients were divided into 2 groups. The main criterion for division is a routine assessment of the function of the parathyroid glands before thyroid surgery. In each group, we assessed the need for interventions on the parathyroid glands.
Results. In 3 patients of group I, in the period 3–5 months after thyroid surgery, an “unreasonable” increase in blood calcium levels was revealed. Upon further examination, laboratory and clinical signs of primary hyperparathyroidism were revealed in them. These patients (2.1%) required surgery on the parathyroid gland. There were no such patients in the second group.
According to the results of preoperative examination in group II, an increase in parathyroid hormone levels was detected in 32 (28%) patients. Parathyroid adenomas were confirmed in 9 (28%) of 32 patients with hyperparathyroidism. At the same time, according to ultrasound, adenomas were visualized only in 5 (56%). In retrospective analysis, all 9 patients showed signs of damage to target organs without pronounced clinical manifestations. All these 9 patients underwent simultaneous intervention on the thyroid and parathyroid glands. In this group of patients, the frequency of simultaneous operations was 8% (p < 0.001).
Conclusion. Before performing surgery on the thyroid gland, it is advisable for all patients to conduct a routine examination of blood calcium and parathyroid hormone to determine the indications for surgery on the parathyroid gland. With this approach, laboratory and clinical signs of primary hyperparathyroidism can be detected in 8% of patients with thyroid pathology, which requires simultaneous operations.
Full Text
Список сокращений
ПГПТ – первичный гиперпаратиреоз; ОЩЖ – околощитовидная железа; ВГН – возвратный гортанный нерв.
ВВЕДЕНИЕ
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) и заболевания щитовидной железы довольно широко распространены среди населения [1, 2]. Они наблюдаются как отдельно, так и в качестве сочетанных поражений [2, 3]. Согласно имеющимся данным, частота сочетанной патологии варьирует от 5% до 45% [4–6]. Для определения правильной тактики лечения при сочетанной патологии требуется дополнительное обследование.
Опасность упущения патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы заключается в развитии после операции клиники ПГПТ [7]. Это может проявиться гиперкальциемическим кризом, нефрокальцинозом, нефролитиазом, остеопорозом, фиброзно-кистозным остеитом [8–10]. ПГПТ можно устранить только хирургическим путем, поэтому важно понимать, что любое повторное хирургическое вмешательство в области щитовидной железы и ОЩЖ представляет определенную угрозу, увеличивая вероятность и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно при проведении ипсилатеральных повторных вмешательств [2, 11, 12]. Хотя единичные статьи про симультантные операции встречаются, в актуальных рекомендациях указания на необходимость рутинного исследования функции ОЩЖ перед операцией на щитовидной железе отсутствуют.
ЦЕЛЬ
Обосновать необходимость рутинного обследования функции ОЩЖ у всех пациентов, которым планируется операция на щитовидной железе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализ проводили ретроспективно. В исследование включены 249 больных, которым в период с 2018 по 2021 год были выполнены операции на щитовидной железе в клинике факультетской хирургии СамГМУ. Пациенты были разделены на две группы. Основной критерий деления – проведение до операции на щитовидной железе рутинной оценки функции ОЩЖ (показателей паратгормона, общего кальция, скорректированного по альбумину, фосфора крови) вне зависимости от наличия клинических проявлений. В первую группу (период с 2018 по 2019 гг.) вошли 134 человека, которым указанной диагностики не проводили или проводили лишь при наличии клинических проявлений гиперпаратиреоза. Вторую группу (период с 2020 по 2021 гг.) составили115 человек, которым перед операцией на щитовидной железе в обязательном порядке рутинно проводили оценку функции ОЩЖ, независимо от наличия клинических проявлений гиперпаратиреоза. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии щитовидной железы (показаниям к операции на щитовидной железе), объему оперативного пособия на щитовидной железе (геми- или тиреоидэктомия). Характеристика больных представлена в таблицах 1-2 и рисунках 1-2.
Таблица 1 / Table 1
Распределение пациентов по полу
Distribution of patients by gender
Группа | Первая группа (n=134) | Вторая группа (n=115) | P |
Мужчины | 22 (16%) | 13 (11%) | 0,278 |
Женщины | 113 (84%) | 102 (89%) | 0,274 |
Таблица 2 / Table 2
Характер патологии щитовидной железы ( показания к оперативному лечению)
The nature of thyroid pathology (indications for surgical treatment)
Нозология | Первая группа (n=134) | Вторая группа (n=115) | р |
Одноузловой зоб | 15 (11%) | 11 (10%) | 0,676 |
Многоузловой зоб | 72 (54%) | 54 (47%) | 0,287 |
ДТЗ | 44 (33%) | 45 (39%) | 0,302 |
Фолликулярная опухоль | 3 (2%) | 5 (4%) | 0,342 |
Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту.
Figure 1. Distribution of patients by age.
Рисунок 2. Распределение больных по объему операции на щитовидной железе.
Figure 2. Distribution of patients by the volume of thyroid surgery.
В обеих группах пациентов в течение года после операции на щитовидной железе оценивалась необходимость вмешательств на ОЩЖ.
Статистическая обработка. Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6 (StatSoft, Inc., США). Результаты исследования обработаны в соответствиями с правилами вариационной статистики. Характер распределения данных оценивали с помощью тестов Колмогорова – Смирнова. Номинативные данные представлены в виде долей (%). Сравнение номинативных данных и анализ четырехпольной таблицы проводили с помощью точного критерия Фишера. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В соответствии со стандартами ведения пациентов после операций на щитовидной железе после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение и контроль кальция крови каждые 3–6 месяцев. У трех (2,1%) пациентов первой группы в период 3–5 месяцев после операции на щитовидной железе было выявлено «беспричинное» нарастание уровня кальция крови. При последующем дообследовании были выявлены лабораторные и клинические признаки ПГПТ. Этим пациентам потребовалось оперативное вмешательство на околощитовидной железе. Во второй группе таких пациентов не было.
По результатам предоперационного обследования во второй группе у 32 (28%) пациентов было выявлено повышение уровня паратгормона (рисунок 3). Из них у 8 (25%) пациентов были достоверно выявлены признаки ПГПТ (повышенный паратгормон + гиперкальциемия).
Рисунок 3. Оценка наличия повышенного уровня паратгормона.
Figure 3. Assessment of the presence of an elevated level of parathyroid hormone.
У остальных 24 (75%) больных с повышенным уровнем паратгормона и нормокальциемией дополнительно проводили пробу с альфакальцидолом (рисунок 4). В результате у 23 исследуемых проба была отрицательная и у одного пациента проба оказалась положительной (рисунок 5).
Рисунок 4. Проба с альфакальцидолом у пациентов с повышенным значением паратгормона.
Figure 4. Sample with alfacalcidol in patients with elevated parathyroid hormone.
Рисунок 5. Результаты пробы с альфакальцидолом.
Figure 5. The results of the test with alfacalcidol.
Положительная проба с альфакальцидолом являлась подтверждением наличия у больного ПГПТ. Всем пациентам с лабораторными признаками ПГПТ проводили сцинтиграфию околощитовидных желез с МИБИ (рисунок 6).
Рисунок 6. Сцинтиграфия околощитовидных желез с МИБИ.
Figure 6. Scintigraphy of the parathyroid glands with MIBI.
Аденомы (гиперплазия, очаговые изменения) ОЩЖ были подтверждены у 9 (28%) из 32 пациентов с выявленным гиперпаратиреозом (рисунок 7). При этом, по данным УЗИ, аденомы визуализировались у 5 из этих больных (56%). При ретроспективном анализе у всех 9 пациентов были признаки поражения органов-мишеней без выраженных клинических проявлений (у 7 пациентов – явления остеопороза или остеопении по данным денситометрии, у двух – мочекаменная болезнь, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП 1-2). Всем этим пациентам было выполнено одномоментное вмешательство на щитовидной и околощитовидной железах.
Рисунок 7. Наличие аденом околощитовидных желез у пациентов с повышенным значением паратгормона.
Figure 7. Presence of parathyroid adenomas in patients with elevated parathyroid hormone.
Общие результаты обследования и общие результаты хирургического лечения пациентов обеих групп представлены на диаграммах (рисунок 8, 9).
Рисунок 8. Общие результаты обследования.
Figure 8. General results of the survey.
Рисунок 9. Общие результаты хирургического лечения.
Figure 9. General results of surgical treatment.
Во второй группе больных частота симультанных (одновременных, сочетанных) операций составила 8%. Разница оказалась статистически значимой (р<0,001).
ОБСУЖДЕНИЕ
По распространенности заболеваний эндокринных органов патология щитовидной железы и ОЩЖ занимает второе и третье место после сахарного диабета [5, 13]. Хорошо известно об анатомической близости щитовидной и ОЩЖ, а также о возможности их сочетанной, в том числе хирургической, патологии у одного пациента. Частота одномоментного поражения варьирует от 5 до 45% [3, 4], хотя, согласно данным отдельных исследователей, она достигает 88% [13]. Однако чаще всего речь идет о пациентах, имеющих клинические проявления первичного или вторичного гиперпаратиреоза и выявленную сопутствующую патологию щитовидной железы [13]. Реже симультанные операции выполняют у пациентов, имеющих «доминирующую» патологию щитовидной железы и клинические проявления ПГПТ [5].
В то же время в отдельных работах уже отражена практика по эффективному скринингу и диагностике ПГПТ [14, 15]. Самым эффективным методом широкого выявления ПГПТ считают скрининг уровня общего или ионизированного кальция (Са++) крови [15]. Так, С.М. Черенько и соавт. (2015) изучали целесообразность предоперационного скрининга патологии ОЩЖ у пациентов с различной патологией щитовидной железы, проводя всем пациентам перед операцией на щитовидной железе скрининг уровня Са++ в крови [4]. При таком подходе гиперкальциемия и верхненормальные значения ионизированного кальция были выявлены у 4,4% больных, а при дальнейшем обследовании ПГПТ был подтвержден у 4,1%. Визуализация же ОЩЖ с помощью УЗИ оказалась успешной лишь у 76,2% пациентов.
Любые повторные операции в области щитовидной железы сопряжены с известными техническими трудностями – это и склероз тканей ложа щитовидной железы, наличие рубцов и диспозиции анатомических ориентиров [16, 17]. Это, в свою очередь, сопряжено со значительным повышением частоты и тяжести таких послеоперационных осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратных гортанных нервов (ВГН). Так, по данным проведенного в 2019 году F. Medas и соавт. (2019) метаанализа, частота гипопаратиреоза после повторных операций составила 56,6%, а повреждение ВГН – 4,6% (в то время как при первичных операциях эти показатели составили 25,9% и 1,4% соответственно) [17]. Похожие данные представлены и отечественными исследователями. Так, М.Р. Хусаинов и соавт. (2021) показали, что частота осложнений после повторных оперативных вмешательств в области щитовидной железы наблюдается в 22,1% случаев, из них порядка 5% составляет стойкий парез голосовых складок, что значительно превышает риск этих осложнений при первичной операции [16].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Всем больным, которым определена необходимость выполнения операции на щитовидной железе, целесообразно проводить рутинное исследование кальция крови (скорректированного по альбумину) и паратгормона для определения показаний к операции на ОЩЖ. При таком подходе у 8% пациентов с патологией щитовидной железы можно выявить лабораторные и клинические признаки ПГПТ. При выявлении сочетанной патологии щитовидной и околощитовидной желез необходимо выполнять симультанные операции.
About the authors
Elena V. Frolova
Samara State Medical University
Email: frolova-samsmu2009@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5489-9352
MD, Associate professor, Head of the surgical Department No. 2 of the Faculty surgery clinic
Russian Federation, SamaraNatalya V. Morkovskikh
Samara State Medical University
Email: nat.morkovskikh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9367-3540
PhD, endocrinologist
Russian Federation, SamaraDamir R. Sakhipov
Samara State Medical University
Email: Sakhipov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4121-9231
PhD, surgeon
Russian Federation, SamaraAlmaz E. Egorov
Samara State Medical University
Author for correspondence.
Email: almaz.egorov.2018@mail.ru
5th year student of the Institute of Clinical Medicine
Russian Federation, SamaraReferences
- Castellano E, Benso P, Attanasio R, et al. Surgical Approach to Primary Hyperparathyroidism in Patients with Concomitant Thyroid Diseases: A Retrospective Single Center Study. Int J Endocrinol. 2020;2020:2182539. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/2182539
- Scerrino G, Attard M, Lo Piccolo C, et al. The coexistence of primary hyperparathyroidism and thyroid nodules: should the preoperative work-up of the parathyroid and the thyroid diseases be specifically adjusted? G Chir. 2016;37(3):123-129. DOI: https://doi.org/10.11138/gchir/2016.37.3.123
- Celik M, Guldiken S, Ayturk S, et al. Benign and Malignant Thyroid Gland Diseases in the Patients with Primary Hyperparathyroidism. Int J Appl Basic Med Res. 2017;7(2):117-120. DOI: https://doi.org/10.4103/2229-516X.205806
- Cherenko SM, Sheptukha SA. Simultaneous operations on the thyroid and parathyroid glands and their effect on the development of postoperative hypocalcemia. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2015;1(49):14-18. DOI: https://doi.org/10.24026/1818-1384.1
- Ilyicheva EA, Zharkaya AV, Bulgatov DA, et al. Experience in surgical treatment of benign diseases of the thyroid gland and parathyroid glands. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):118-123. [Ильичева Е.А., Жаркая А.В., Булгатов Д.А., и др. Опыт хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):118-123]. DOI: https://doi.org/10.12737/article_5a0a90007b9072.55673561
- Lukinović J, Bilić M. Overview of Thyroid Surgery Complications. Acta Clin Croat. 2020;59(1):81-86. DOI: https://doi.org/10.20471/acc.2020.59.s1.10
- Bilezikian JP. Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):3993-4004. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01225
- Oberger Marques JV, Moreira CA. Primary hyperparathyroidism. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020;34(3):101514. DOI: https://doi.org/10.1016/j.berh.2020.101514
- Majcen M, Hocevar M. Surgical options in treating patients with primary hyperparathyroidism. Radiol Oncol. 2020;54(1):22-32. DOI: https://doi.org/10.2478/raon-2020-0010
- Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115-125. DOI: https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104
- Lala M. Management of Primary Hyperparathyroidism. Indian J Surg Oncol. 2022;13(1):143-151. DOI: https://doi.org/10.1007/s13193-021-01319-3
- Eufrazino C, Veras A, Bandeira F. Epidemiology of Primary Hyperparathyroidism and its Non-classical Manifestations in the City of Recife, Brazil. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2013;6:69-74. DOI: https://doi.org/10.4137/CMED.S13147
- Makarov I, Galkin R, Prokophyeva N, et al. Experience of diagnostics and surgical treatment primary hyperparathyroidism. Endocrine Surgery. 2017;11(2):81-89. [Макаров И.В., Галкин Р.А., Прокофьева Н.А., и др. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2017;11(2):81-89]. DOI: https://doi.org/10.14341/serg2017281-89
- Runova GE, Golounina OO, Glinkina IV, et al. Primary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency. Therapeutic Archive. 2021;93(10):1221-1226. [Рунова Г.Е., Голоунина О.О., Глинкина И.В., и др. Первичный гиперпаратиреоз и дефицит витамина D. Терапевтический архив. 2021;93(10):1221-1226]. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.10.201081
- Mokrysheva NG, Eremkina AK, Mirnaya SS, et al. Clinical recommendations for primary hyperparathyroidism, short version. Problems of Endocrinology. 2021;67(4):94-124. [Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., и др. Клинические рекомендации по первичному гиперпаратиреозу, краткая версия. Проблемы эндокринологии. 2021;67(4):94-124]. DOI: https://doi.org/10.14341/probl12801
- Khusainov MR, Shimolin EYu, Garibov SA. Repeated operations in the thyroid gland bed. Modern problems of science and education. 2021;71(2);812-824. [Хусаинов М.Р., Шимолин Е.Ю., Гарибов С.А. Повторные операции в ложе щитовидной железы. Современные проблемы науки и образования. 2021;71(2);812-824]. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30654
- Medas F, Tuveri M, Canu GL, et al. Complications after reoperative thyroid surgery: retrospective evaluation of 152 consecutive cases. Updates Surg. 2019;71(4):705-710. DOI: https://doi.org/10.1007/s13304-019-00647-y
Supplementary files
